甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则

甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则,云南省第三人民医院 甲乳外科 张辉,甲状腺癌流行病学, 临床上约510的人群可扪及甲状腺结节，但其中只有很少为甲状腺癌。甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多的是乳头状癌。是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（90），也是内分泌系统恶性肿瘤的主要死因（63）。尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20的患者出现复发和转移。,甲状腺癌临床概述, 其中75 85为分化性甲状腺癌（ 乳头状癌与滤泡状癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。 主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。,Theodor Kocher 悉奥多.柯克 (18411917)瑞士伯尔尼大学外科Kocher教授，开展甲状腺外科发展的先驱。获得1909年诺贝尔医学生理学奖。,甲状腺外科发展的先驱,颈淋巴结清扫术创始人,George Washington Crile ( 18641943)颈淋巴结清扫术由美国 George Crile 在1906年首创。50年代，经Martin医师等的实践，手术标准化；60年代，颈清扫术开始进行改良；8090年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。,中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术,功 能 性 颈 清 扫 术,改 良 性 颈 清 扫 术,根 治 性 颈 清 扫 术,颈淋巴结清扫术,一、颈清扫术分类,中央区淋巴结清扫术,中央区淋巴结清扫又称为区淋巴结清扫。手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者。手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。,中央区淋巴结清扫术,手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经旁、气管前、气管食管旁淋巴结等 。术式优缺点：优点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清扫，减少喉返神经损伤概率。缺点：很难避免损伤下甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能受损。,功能性颈清扫术,手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜外，可分为两种：A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫A，B区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于，区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋巴结已超出A，区，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。,功能性颈清扫术,颈淋巴结分区,改良性颈清扫术：由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸多组织之一或更多。 根治性颈清扫术：由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。,甲状腺癌根治术（切口设计）,甲状腺癌根治术（游离皮瓣）,甲状腺癌根治术（清扫区）,Head & Neck,甲状腺癌根治术（清扫、区）,Head & Neck,甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫区）,甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）,二、双侧颈淋巴结清扫术,甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是恢复慢，手术并发症多。二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行对侧颈清扫术，其优点是恢复快、术后并发症少；缺点是住院时间长，费用高。,三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术,青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部淋巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长期生存。故更应该注意以下要点：注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。,四、并发症的预防及处理,1、乳糜漏 以左侧多见，术中应仔细结扎颈内静脉角外侧的组织，直至静脉角上方约 2 厘米 。术后一旦发现乳糜漏，可采用强负压吸引，同时禁用高脂饮食。如每日引流量大于500 ml ，应及时手术探查结扎胸导管；如局部清扫彻底无法缝扎，可转移邻近组织瓣填塞。,五、并发症的预防及处理,2、低钙血症 双侧区清扫术后，常会出现低钙血症，大多患者能逐渐恢复，少数为终身性。 因此在双侧区清扫时，一定要注意对双侧上甲状旁腺的保护。低钙症状常发生在手术后 1-2天之内，应常规监测血钙。术后常规补充钙剂。出现低钙血症时首先应静脉补钙，慢慢转为口服补钙。,五、并发症的预防及处理,3、喉返神经损伤 在行中央区淋巴结清扫时，需常规全程显露颈部喉返神经，应注意避免过分游离神经影响血供； 避免过分牵拉，造成神经损伤；神经入喉处应仔细止血，缝扎时避免夹带入神经 ；同时要注意喉返神经解剖变异，避免误