居民健康档案及老年人慢病健康管理

,廖彩霞 2017年9月13日,慢性病基本公共卫生服务项目培训,主要内容,居民健康档案管理规范、老年人健康管理服务规范高血压糖尿病健康管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案的内容,居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等 3.重点人群健康管理记录 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等,居民健康档案的使用,居民健康档案的建立,服务对象分类,确定建档对象,健康档案建立,档案使用维护,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理考核指标,国家规范,国家考核,数量指标,质量指标,效果指标,2015年服务包工作指标（广州市）,居民健康档案管理项目 （1）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100%。健康档案建档率 80% 。（2）电子健康档案建档率=建立电子健康档案份数/辖区内常住居民数100%。电子健康档案建档率 80%。（3）健康档案使用率抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数）100。健康档案使用率50%。 （4）健康档案合格率=抽查档案填写合格数/抽查档案总份数100。健康档案合格率 95%。 （5）规范化电子健康档案建档率=建立规范化电子健康档案份数/辖区内常住居民数100%。规范化电子健康档案建档率 75%。,服务流程,居民健康档案管理流程图,真实性核查,国家规范,规范性核查,判断不合格的几种情况,国家规范,从信息系统中7-64岁年龄组随机抽查30份档案，分别为：7-20岁组、21-30岁组、31-40岁组、41-50岁组、51-64岁组各4份；65岁以上年龄组高血压、糖尿病各抽5份。记录标准：真实有效1、无人接听0.75、家属不清楚0.75、无电话0.25、空错号-0.5、拒答0、否认-1、未提供-1。,得分=抽查率核实系数/任务指标该指标分值-倒扣分,根据上述30份档案填写情况及电话抽查结果，其中不真实的1例扣1分。,抽查30份档案，其中非重点人群15份，重点人群15份，查看使用记录。不真实使用记录1份扣1分。,老年人健康管理项目管理与考核,辖区内65岁及以上常住居民,老年人健康管理服务规范,老年人健康管理服务规范,老年人健康管理服务规范,1.开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应具备服务内容所需的基本设备和条件2.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务3.每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务4.积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导,老年人健康管理服务规范,老年人健康管理服务规范（国家指标）,完整性核查,判断不完整的几种情况,2013年度国家规范绩效考核,广州市绩效考核指标老年人建档率已登记建档老年人数/辖区内65岁及以上常住居民数100。目标：2014年及以后90%。 老年人健康检查管理率=年内接受健康检查管理老年人数 /年内辖区已建档老年人数100。目标：2014年及以后70%。,结合信息系统和现场档案电话抽查情况，不真实档案，1例扣1分。,高血压患者健康管理项目考核,高血压患者健康管理服务规范,辖区内35岁及以上原发高血压患者,随访评估,高血压患者健康管理服务规范,分类干预,高血压患者健康管理服务规范,健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括：,高血压患者健康管理服务规范,高血压筛查流程图,高血压患者健康管理服务规范,高血压患者随访流程图,评估,危急情况,干预,高血压患者健康管理服务规范,4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,高血压患者健康管理服务规范,高血压患者随访服务记录表,高血压患者健康管理服务规范,广州市考核指标和工作目标,（1）35岁及以上居民首诊测压率=年内35岁首诊测压人数/年内辖区内35岁首诊总人数100。目标：95%。（2）高血压患者建档率=年内已建档的高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。目标：2014年及以后50%。（注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率，根据社区卫生诊断报告中高血压患病率指标）。（3）高血压患者健康检查率=年内接受健康检查的高血压人数/年内辖区已建档的高血压患者人数100。目标：2014年及以后70%。（4）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。目标：90%。（5）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。目标：2014年及以后40%。,2型糖尿病患者健康管理项目考核,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者,糖尿病患者健康管理服务规范,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者,对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测？至少进行4次面对面随访测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况,随访评估,如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味等危险情况之一存在不能处理的其他疾病时须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况,糖尿病患者健康管理服务规范,分类干预,糖尿病患者健康管理服务规范,健康体检,糖尿病患者健康管理服务规范,评估,危急情况,干预,糖尿病患者健康管理服务规范,1.2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况,糖尿病患者健康管理服务规范,4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,糖尿病患者健康管理服务规范,广州市考核指标和工作目标,（1）2型糖尿病患者建档率=年内已登记建档的2型糖尿病人数/年内辖区内2型糖尿病患病总人数100。目标：2014年及以后50%。（注：辖区2型糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人总数成年人2型糖尿病患病率，按照社区卫生诊断报告中2型糖尿病患病率指标）。（2）糖尿病患者健康检查率=年内已接受健康检查的糖尿病患者人数/年内辖区已登记建档的糖尿病患者总人数100。目标：2014年及以后70%。（3）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者管理的人数/年内管理2型糖尿病患者人数100。目标：90%。（4）管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/已管理的2型糖尿病人数100。目标：目标：2014年及以后35%。,使用电话核实真实性的指标,建档率健康档案、电子健康档案、高血压、糖尿病、老年人利用率健康档案体检率高血压、糖尿病、老年人计算方式：电话核实率=(真实有效+无人接0.75+家属不清楚0.75+无电话0.25-空错号0.5-否认-未提供)/抽查数核实系数=本单位核实率/全区最大核实率,参照电话核实结果评价的指标,规范管理率高血压、糖尿病电话能接通，有承认一次以上面访，平时经常来看病或有电话随访