控制性降压麻醉科.ppt

控制性降压 内容 1 控制性降压的含义和理论基础2 控制性降压的适应症和禁忌症3 具体实施方法4 麻醉中控制性降压的监测与管理5 控制性降压的并发症及防治 定义 为了减少手术出血 提供清晰地术野 降低输血量 以及因输血感染传染性疾病 在麻醉期间 使用药物及其它技术有目的的使病人的血压在一定时间内降低至适当水平 称为控制性降压 注意 不损害重要器官 理想条件 降压幅度和时间容易掌控效应有剂量依赖性消除快 无毒性作用和快速耐受性 无反射性心动过速或反跳性高血压 对重要脏器的血流影响较轻 目前尚无一种单纯药物能完全达到要求 临床上常采用不同的方法与药物配合使用 取长补短 以达到理想的降压效果 适应症 1 心血管手术 1 降压 主动脉张力 便于操作 安全 2 神经外科手术 1 降压 出血 病灶显露清楚 2 颅内血管瘤 动脉瘤 脑血管畸形3 血供丰富组织器官手术 髋关节置换4 显微外科手术5 嗜铬细胞瘤手术6 眼耳鼻喉科手术 鼻窦内窥镜手术 FESS 7 术中大量输血困难或有输血禁忌症者 禁忌症 相对禁忌1 重要脏器实质性病变 严重呼吸功能不全 心 肾 肝功能不全 2 血管病变 脑血管病 严重高血压 动脉硬化及器官灌注不良 3 低血容量和严重贫血 4 有明显机体 器官 组织氧运输降低者 应权衡利弊酌情使用 禁忌症 绝对禁忌70岁以上老年人或婴幼儿慢性缺氧病人缺血性周围血管病静脉炎或血栓史闭角型青光眼麻醉医生对该技术不熟悉 方法 给予增加吸入异氟醚或七氟醚静脉追加芬太尼和 或丙泊酚严重时需要静注非麻醉性血管扩张药 基本原则 1 静注丙泊酚0 5 1 0mg kg 20 40mg 5 10s 分次静注 或硝酸甘油1 8ug kg min 维持 亚宁定 10 25mg静注 50mg 等2 伴心动过速的 可静注艾司洛尔 0 3 1 0mg kg 3 从小剂量分次给药开始 严密观察血压变化 切忌血压急剧下降 吸入麻醉药 各种常用吸入麻醉药用于加深麻醉时均可引起不同程度血压下降 多用于辅助降压 12 异氟烷扩张血管 降低血压 可控性好 心肌抑制作用轻 CO影响小 利于组织灌注降压快 恢复迅速 无反跳短时降压 长时需与其他降压药复合 13 恩氟烷不单用 与 或 受体阻滞剂合用 七氟烷 血压降低与其吸入浓度有关 临床上吸入2 3 七氟醚 保留自主呼吸 可使收缩压降低约11 吸入2 4 机械通气 PCO2保持正常范围 使平均动脉压下降约15 心肌收缩力降低使心排血量减少对外周血管的扩张作用 15 血管扩张药降压 硝普钠硝普钠是强效的动 静脉扩张药 直接使动 静脉血管平滑肌松弛 产生明显的降压作用 硝普钠对血管运动中枢 交感神经末梢无任何作用 对心肌也无不良的影响用法 从小剂量开始 先10 25ug min 根据血压反应 每隔5 15min逐渐增减剂量 停药后3 5min内作用消失 16 不良反应反跳性血压升高耐药现象氰化物蓄积中毒心动过速 17 使用方法3 体重 kg 硝普钠的总量 稀释到50ml糖水或盐水中 1 5ml h 1 5 g kg min 1 微量泵注入 18 注意事项 水溶液极不稳定 应避光 肝肾功能障碍者不宜使用 以免氰化物中毒 用量大于5 g kg min 者 应监测血气 以免代酸 19 硝酸甘油直接扩张静脉容量血管起效较慢 作用时间长 停药后无反弹反射性心动过速无毒性代谢产物给药方法 静注0 5 5ug kg min 逐渐增加 最大10ug kg min 停药数分钟作用消失 20 注意事项长时间大剂量使用 可发生正铁血红蛋白症扩张脑血管增加颅内压 颅高压者慎用升高眼内压 青光眼不宜心动过速 21 钙通道阻滞药 尼卡地平 不同程度动脉扩张 对静脉影响小起效迅速 不引起血压过度降低停药后血压回升缓慢 反跳不明显用法 单次静注20 30ug kg 持续静注2 10ug kg min 22 a肾上腺素能受体阻滞药酚妥拉明 对动静脉均有扩张作用 对小动脉更强间接引起儿茶酚胺释放心率正性肌力作用用法 单次静注0 1 0 5mg kg或3 4mg 次 维持剂量0 25 20ug kg min 根据血压下降程度进行调整 不良反应 心动过速 严重低血压 23 乌拉地尔 压宁定 目前常用术中控制降压血管扩张药具有中枢和外周双重作用 中枢有自限性降压作用 大剂量不产生过度低血压 不影响颅内压 用于嗜铬细胞瘤血压稳定 比硝普钠更能控制血压水平 心率稳定 无反跳性高血压 压宁定与异氟烷并用可减少挥发性麻醉药所需浓度 首次用量10 25mg 间隔2min可重复注射1次 连续静脉输注8 18ug kg min 或5 40ml h持续泵入 24 受体阻滞剂减慢心率 降低心排出量明显心肌抑制用于短暂降压常用药物艾司洛尔剂量0 3 1 0mg kg 100 500ug kg min 合并心动过速者较为合适有报道 艾司洛尔可延长肌松药作用时间 控制性降压的限度 健康状况良好的病人平均动脉压力不低于60mmHg为安全界限 对高血压 血管硬化 老年病人应酌情区别对待 一般以血压不低于原水平的30 40 或收缩压降至比术前舒张压低0 20mmHg范围之内作为安全界限 保持器官组织灌注良好 控制性降压的效果 1 手术野的渗血量有明显减少 但仍有微量渗血 表现红润潮湿2 如手术野呈苍白干燥时 应及时调整血压水平不能单纯一血压下降数值或手术野不出血为标准根据患者具体情况 结合手术要求参考ECG 脉压 SPaO2 CVP等全面衡量 控制性降压时间 1 主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压 尽量缩短降压时间2 MAP降至50mmHg时 每次降压时间不宜超过30分钟3 手术时间长者 若以降低基础收缩压的30 为标准时 每次降压时间不宜超过1 5小时 控制性降压监测 1 血压 最好是直接动脉测压2 ECG SpO2 尿量3 手术时间长者 应监测CVP 体温及动脉血气分析4 失血量 29 控制性降压管理 麻醉要求多采用气管内插管全麻麻醉平稳 全麻达一定深度 避免生命体征剧烈波动麻醉医生具备熟练的麻醉技术和正确处理病情能力手术者配合 30 手术体位在控制降压时应尽量设法使手术部位高于身体其他部位 并根据术野出血情况随时进行调节通气与氧合充分供氧保持PaCO2在正常范围 31 停止降压手术重要步骤结束后 逐步停止降压血压回升原水平 彻底止血防止反跳性高血压避免体位性低血压 术后搬动严防剧烈体位改变 控制性降压并发症 1 脑栓塞与脑缺氧2 冠脉供血不足 心梗 心衰 心跳骤停3 肾功能不全 无尿 少尿4 血管栓塞 各部位 5 降压后反应性出血 手术部位出血6 持续性低血压 休克7 嗜睡 苏醒延迟 产生并发症原因 适应症掌握