环枢椎不稳及脱位的诊治.ppt

环枢椎不稳及脱位的诊治 一环枢椎的解剖特点 枢椎 C2 齿状突 椎体 横突 下关节面 上关节面 前面 后面 侧块 棘突 齿状突寰椎的旋转中心横突横突孔椎动脉神经根沟侧块 较大关节面棘突 分叉 枢椎 C2 AnteriorView PosteriorView 下颈椎 C3toC7一般前凸20 to40 每个患者单独评估所以节段都有间盘 下颈椎C3 C7 横突 椎体 脊神经沟 侧块 椎板 椎弓根 上关节面 椎孔 分叉的棘突 横突孔 横断位 脊神经沟 钩椎关节 关节 过渡 C5 6 7高运动性损伤风险增加 下颈椎C3 C7 前位 椎骨突起 C7 大而长的棘突解剖标志 棘突 横断位 一 环枢关节的组成1环齿前关节 由环椎的齿状突关节面与枢椎的齿状突前关节面组成 关节面薄而松 成人此关节间隙 3mm 儿童 5mm 2环齿后关节 由环椎横韧带与枢椎齿状突后关节面组成 3环枢外侧关节 2个 两侧环椎下关节面与枢椎上关节面构成 其关节面较平 并有向外下倾斜 伤后易向前脱位 二 环枢椎稳定的解剖因素1齿状突的完整性 2环枢椎关节周围韧带的完整性 A环椎横韧带B环椎十字交叉韧带C翼状韧带D齿突尖韧带以及环枢前膜 环枢后膜等 正常情况下 由于齿状突及环椎横韧带完整 当头屈曲或过伸时 环枢椎之间均将受到齿状突及环椎横韧带的限制 环椎不会出现过度的前移或后移 从而维持环枢椎之间的稳定 其它韧带对维持环枢关节的稳定也起一定的作用 二环枢椎不稳及脱位的定义1 环枢椎不稳定 由于齿状的完整性缺失 如骨折 缺如 发育不良等 或环枢椎之间的连接松弛或断裂 如环椎横韧带断裂 前 后纵韧带 环枢膜 环枢侧块关节囊松弛 当患者屈颈时环椎便前移 伸颈时环椎复位或继续后移 脊髓在环枢椎间反复受到刺激出现脊髓病症状 2 环枢椎脱位 当环椎向前或向后移位后 环枢椎之间的连接组织在移位后的位置上仍保持相当的强度 使环椎在移位后的位置上稳定 病人颈椎的伸屈动作不能改变环枢椎的相对位置 脱位后脊髓往往受到枢椎椎体后上缘的静态压迫 三环枢椎不稳及脱位的原因 一 先天性发育异常 引起环枢椎不稳主要是齿状突的发育异常 有时合并环椎枕骨化或Klippel Feil短颈畸形 1齿状突发育不良 2齿状突缺如 3齿状突分离 齿突骨 易与齿状突骨折不连相混淆 区别在于齿突骨发育较小 断端光滑 而骨折病人发育正常 齿状突缺如或齿状突发育不良时 环枢椎之间便丧失了环椎横韧带与齿状突之间的相互锁扣关系 致使环椎向前脱位 从而引起脊髓压迫症状 当齿状突分离 齿突骨 时 游离的齿状突可随环椎移动 可造成横韧带松弛 同时其它韧带如翼状韧带及齿状尖韧带也会出现松弛 最终导致环枢关节不稳或脱位并出现脊髓压迫症状 二 创伤 创伤引起的环枢椎不稳及脱位较常见 其主要类型有 1 环椎椎弓骨折 Jefferson骨折 当X线正位显示环椎两侧块向外分离移位距离之和大于6 9mm时 说明横韧带己完全断裂 2环椎横韧带断裂 X线侧位片上环椎向前脱位 ADI间隙 5mm 而齿状突完整 则可诊断 3齿状突骨折 分类方法较多 用得最多的是Anderson分类 将齿状突骨折分为三类 1 齿尖骨折 为齿尖韧带及一侧翼状韧带附着的斜行骨折 占4 2 齿状突基底部骨折 为齿状突与枢椎椎体连接处的骨折 最常见 占65 其稳定性差 晚期易发生骨不连 3 为枢椎体部骨折 骨折下端有一大的松质骨基底 骨折线常涉及一侧或两侧关节面 三 炎症 非特异性及特异性炎症1颈部感染 如扁桃腺炎 中耳炎 咽炎 颈淋巴结炎等均可致咽后壁淋巴结炎 从而使邻近的环枢关节产生反应性关节炎 引起关节积液 横韧带松弛致环枢椎脱位 2类风湿性颈椎炎类风湿主要浸袭滑膜组织 颈椎有较多的滑膜关节 滑膜炎可侵袭小关节 滑囊 和韧带 软骨 从而导致关节囊及韧带松弛 不稳或脱位 类风湿性颈椎炎受累最多的关节是 环枕关节 环枢关节 及Luschka关节 类风湿性关节炎的临床特征1 环枢椎半脱位2 下颈椎半脱位3 颅骨下沉 环枕关节及环枢关节面破坏所致 或称齿突向上移位 临床上脊髓压迫呈进行性加重 四环枢椎不稳及脱位的临床表现及诊断由于造成环枢椎不稳的原因 类型及具体情况不同 其临床表现与X线改变也不一样 除相应疾病的临床表现外 绝大多数患者具有以下的症状及体征 一 颈部局部症状1颈部活动受限 呈僵硬状 尤以颈部旋转受限明显 2枕颈部疼痛 压之明显 有的患者可出现电击样感觉 二 神经系统症状 多表现为四肢锥体束征 1运动 四肢软弱无力 上肢主表现为手部精细动作障碍 下肢行走不稳 2感觉 四肢感觉障碍有麻木 疼痛及过敏 胸腹部束带感 3病理征 Hoffmann Babinski等 膝踝反射亢进 肌张力增高等 三 椎基底动脉缺血征相当于椎动脉型颈椎病的一些表现 眩晕 视觉模糊 猝倒等表现 四 影像学表现1X线表现 侧位X线可见环齿间隙 ADI 成人大于3mm 儿童大于5mm 则说明环椎向前脱位或半脱位 头屈曲位时脱位加重 过伸位时恢复 则说明环枢椎不稳定 屈曲及过伸X线其位置不发生改变 则说明脱位巳较固定 由外伤引起的脱位 如X线未发现齿状突骨折 则横韧带有断裂 相反 如齿状突有骨折 则一般不会伴有横韧断裂 2MRI有神经症状的环枢椎脱位患者可见脊髓受压或脊髓的信号改变情况 脊髓的压迫往往来自腹侧 五 环枢椎不稳及脱位的治疗病因及脱位的病情不同 其治疗的方法也不一样 除了治疗原发病外 对不稳及脱位的治疗原则如下 1 不稳的治疗主要是在正常的位置稳定 从而消除对脊髓的动态压迫 2 脱位的治疗主要是减压 消除对脊髓的静态压迫 尽可能地恢复环枢椎的解剖关系并稳定脊柱 一 非手术治疗对症状较轻及非急性期患者可采用 1卧床可消除颈椎的负重状态 2颈椎牵引 小孩自发性脱位经牵引多能达到治愈目的 3固定 石膏固定 支具 头盆环 二 手术治疗 1环枢椎不稳的手术治疗 环枢椎融合术1 Gallie法将钢丝穿过后弓结节两侧并与枢椎棘突绕扎 然后在环椎后弓与枢椎棘突之间植入自体髂骨达到融合 此法牢固性相对较差 术后需辅以牢固的外固定 2 Brooks法将钢丝穿过环椎后弓和枢椎椎板下面 然后将植骨块植入环椎后弓与枢椎棘突之间 收紧并结扎钢丝 Brooks法固定较牢固 但需在环椎后弓和枢椎椎板下面穿钢丝 钢丝在椎管内的行程较长 增加了损伤脊髓的可能性 此外 此法操作较困难 不易推广 3 椎板夹 Halifaxclamp 椎板夹有两枚片状的钩子 一端挂在环椎后弓 另一端挂在枢椎椎板 用螺杆相连 此法在椎管外操作 相对安全 但有时上螺帽较困难 枢法模公司的Apofix内固定器械 使上述操作简单化 4 颗粒状自体松质骨植骨法术前环枢椎复位 然后用头环背心 Halo vest 外固定 术中用磨钻将环椎后弓及枢椎椎板磨粗糙 取自体髂骨 咬成颗粒状 植入环枢椎之间 此法操作十分简单 安全 5 齿状突骨折前路螺钉固定术对于齿状突Anderson二型骨折 此法术后能保持环枢椎之的活动 但需高分辨 双平面成像X线设备 2环枢椎脱位的手术治疗脱位一般是环椎前移 后移位极少见 MRI显示脊髓所受的压迫主要来自腹侧的齿状突或枢椎体或环椎后弓 1 牵引复位后路环枢椎融合术有的患者脱位不是很固定 经牵引后环枢椎能复位 且脊髓的压迫症状也得到缓解 则行后路环枢椎融合术 2 前路松解复位术有的患者时间较长 脱位较固定 虽牵引能复位 但去