医学预答辩

研究生：刘飞导 师：孙诚谊 教 授 杨大刚副教授专 业：肝胆外科学 （临床型）,氧化应激对肝脏的损害及抗氧化、免疫营养对梗黄患者的影响,本课题由2013年贵阳医学院附属医院科技基金资助,目 录,前言,材料与方法,讨论,前言,前言,梗阻性黄疸对肝脏的损害是多方面的：1.胃肠道细菌移位和内毒素血症2.氧化应激氧损伤：脂质过氧化是梗阻性黄疸器官损伤的最重要的机制之一，破坏生物膜完整性使其通透性增加。3.机体免疫功能受损4.能量代谢障碍5.肝细胞凋亡6.钙稳态失调,长时间的严重梗阻性黄疸，会导致肝功能严重受损，肝脏的代谢功能严重紊乱，有时尽管已手术解除梗阻或手术建立胆汁引流途径，肝脏代谢功能，尤其胆汁的代谢功能严重受损，以及不合理的肠外营养（PN），部分病人出现肝脏功能的持续性受损并加重及严重的营养不良，最终导致病人术后切口感染，吻合口瘘，甚至不可逆的肝功能衰竭。,前言,对肝脏的损害结局,胆道梗阻时胆汁不能顺利进入肠道，肠肝循环受阻，其生理机能改变,容易发生免疫功能降低，肠道通透性增加，内毒素移位，清除减少，肠道屏障功能减弱；肠粘膜的萎缩，患者消化、吸收功能障碍，导致不同程度的营养不良，甚至由内毒素（Lipopolysaccharide， LPS）血症引起的内源性感染导致的全身炎性反应综合征和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）；与患者疾病恢复和死亡有着密切的关系。,前言,对肠道损害的结局,以上主要因素造成患者并发症及死亡率增加，因此对于患者梗阻性黄疸合理的营养支持治疗，是使其获得良好临床结局的重要途径，在临床工作中具有重要意义。,前言,本课题分为2个部分1.通过动物实验了解梗阻性黄疸肝脏的氧化应激发生情况，为梗阻性黄疸患者使用抗氧化剂提供理论依据。2.探讨梗阻性黄疸合并有营养风险患者，在常规营养基础上添加抗氧化剂（维生素C）免疫营养素（谷氨酰胺），对患者肝功能及营养状况的影响。,目的,材料与方法：1 基础研究部分,观测指标：每组各分为结扎术后5天、12天、19天3个时相点，每组、每时相点6只动物。测定氧化应激指标：肝脏组织丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、诱导型一氧化氮合酶(iNOS)的含量变化。注：各指标变化及意义在讨论中叙述,材料与方法:1,材料方法：2 临床研究部分,1.中度梗阻性黄疸患者（胆红素171mol/L）,2.有营养风险的患者（NRS2002评分3分）,3.入院后2-3天解除梗阻或建立胆汁引流途径,4.住院期间使用护肝药物相同,5.两组患者年龄、性别、良恶性比无差异,入组条件：,材料方法：2临床试验部分,观测指标：分别检测第1天及第7天，血生化指标：ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、SA 、PA指标，比较各指标之间的差异。,材料与方法：2,应用SPSS19.0统计软件，P0.05为有统计学意义，对三组大鼠数据分析选用方差分析。两组患者 之间数据比较选用t检验进行统计分析。,统计学方法：,结果：1基础研究部分,注：与正常组比较，*p0.05；与假手术组比较，#p0.05。,表1.各组大鼠各指标不同时间指标变化,结果,图1.各组大鼠不同时间点超氧化物歧化酶（SOD）的变化 1.大鼠胆总管结扎术后5d，手术组肝脏组织超氧化物歧化酶（SOD）明显低于正常组及假手术组（p0.05） 2.术后12d、19d均较手术5d降低，均显著低于正常组及假手术组（p0.05) 注：SOD主要功能是清除体内有氧代谢所产生的超氧自由基。减轻氧化应激反应对机体的损害。,结果,图2.各组大鼠不同时间点丙二醛（MDA）的变化 1.术后5d手术组丙二醛（MDA）明显高于正常组及假手术组（p0.05） 2.术后12d、19d均较手术5d升高，均明显高于正常组及假手术组（p0.05)。注：丙二醛（MDA）氧化应激的终产物，且具有细胞毒性。,结果,图3.各组大鼠不同时间点诱导型一氧化氮合酶(iNOS)的变化 术后5d、12d、19d手术组诱导型一氧化氮合酶(iNOS)均明显高于正常组及假手术组（p0.05）。 注： iNOS 在炎症中被激活产生过量的NO可引起DNA 损伤, 线粒体呼吸抑制等。,临床研究中：两组患者在治疗第1天时，各指标统计无差异，治疗7天后两组患者除血清白蛋白、无差异外（P0.05），干预组谷丙转氨酶、谷草转氨酶、直接胆红素，间接胆红素、总胆红素及血清前白蛋白变化优于对照组，有统计学意义，（P0.05） ，见下表,结果：2临床研究部分,结果：2,注：“”代表P0.05有统计学意义；“”代表P0.05有统计学意义。,1.氧化应激的定义2.氧化应激对肝脏的损伤3.监测大鼠氧化应激指标的意义4.抗氧化剂（维生素C）在梗阻性黄疸治疗中的作用5.免疫营养素（谷氨酰胺）在梗阻性黄疸患者中的作用,讨论,氧化应激的定义 氧化应激是指机体活性氧类（reacttive oxygen species,ROS)产生过多和/或机体抗氧化能力下降导致ROS清除不足而在体内蓄积并引起细胞氧化损伤的病理过程。,讨论,梗黄时氧化应激对肝脏损伤机制,讨论,梗阻性黄疸时， 肝脏中总胆红素、胆汁酸、内毒素和TNF-水平增高,体内产生大量氧自由基可损害细胞膜及亚微结构的,导致细胞膜破坏, DNA及蛋白质变性失活,肝脏是机体氧化供能的重要场所，肝细胞线粒体含量丰富，极易导致氧化应激的损伤,相关研究认为氧化应激贯穿各种肝脏病变的始终，是引起肝脏病变的主要机制之一。 参考文献：刘亚锋 氧化应激与肝脏保护J.胃肠病学和肝胆病学杂志，2011，7.（7）：594-597,讨论,讨论,SOD,MDA,iNOS,动物实验中测试指标的意义,诱导型一氧化氮合酶(iNOS ),在炎症中被激活诱导, 产生过量的NO，引起DNA 损伤, 线粒体呼吸抑制等。,丙二醛 （ MDA）是氧化反应的最终产物会引起蛋白质、核酸等生命大分子的交联聚合，且具有细胞毒性。,超氧化物歧化酶(SOD) 清除体内有氧代谢所产生的氧自由基，减轻氧化应激。,我们在大鼠胆道梗阻的模型中发现肝脏中总SOD活力显著降低，反应生物体内抗过氧化能力急剧下降。MDA水平明显升高但SOD水平降低, 表明此时生物体内自由基生成与清除的动态平衡被打破。说明机体抗氧化防御保护功能减弱。,讨论,诱导型一氧化氮合酶(iNOS )在炎症中被激活诱导, 产生过量的NO ，主要分布在与巨噬细胞、白细胞等中。肝脏枯否细胞是体内最大的巨噬细胞库，梗阻性黄疸大鼠肝脏枯否细胞、由内毒素刺激下产生大量的NO， NO与很多疾病的发生发展关系密切，会引起DNA的损伤。,讨论,抗氧化剂（维生素C）在梗阻性黄疸治疗中的作用 黄疸患者机体处于氧化应激状态的情况，抗氧化剂可释放氢原子与自由基反应生成非自由基产物而中断反应链，减少自由基的产生，减少对肝脏的损害。,讨论,免疫营养素（谷氨酰胺）在梗阻性黄疸患者中的作用,讨论,讨论,谷氨酰胺,Gln可以增加肝细胞线粒体中抗氧化剂的GSH的合成发挥抗氧化作用,谷胱甘肽是含巯基化合物通过巯基与体内的自由基结合，转化成容易代谢的物质，从而加速氧自由基的排泄，减少对肝脏的损伤。,为肠粘膜上皮细胞提供能源作用，促进受损肠道的修复增加营养物质的吸收并参与蛋白的合成，改善患者营养状态。,维持正常的肠道免疫功能清除内毒素，降低肠道通透性减少内毒素移位从而减少NO的生成,我在对结扎大鼠胆总管的肝脏氧化应激的观察中证实，在梗阻性黄疸患者中机体明确存在着氧化应激反应，我们通过临床试验中证实了使用抗氧化剂对黄疸患者肝功能的保护有一定的作用。对抗氧化剂在黄疸患者中的使用有了初步的认识。,结论,不足之处：1.我们没有区分单独使用其中一种药物对患者的影响，我们在临床研究中得到的结论目前还不清楚两者的协同作用，还是其中一种药物的作用。 2. 我们在研究中发现两组患者血清前白蛋白有统计学意义，干预组优于对照组，但前白蛋白由肝脏合成可反应营养状况改变和肝功能的变化，但因两组患者均存在肝功能损害，故暂不能明确血清前白蛋白升高说明肝功能的好转或营养状况的改善。,结论,致谢,感谢答辩委员会的全体评委老师！ 感谢我的导师孙诚谊教授、杨大刚副教授三年来对我生活和学习上的支持！ 感谢胡韵教授、潘耀振