不能手术切除食管癌的综合治疗进展-刘孟忠

不能手术切除食管癌综合治疗进展,中山大学肿瘤医院放疗科 刘孟忠 2011.12.16,主要内容,食管癌现状,全球每年462,000新发病例，占恶性肿瘤死亡第六位70%为鳞状细胞癌，30%为腺癌仅有15-20%在诊断时可行手术手术者5年生存率约15-24%联合化放疗（非手术）者5年生存率约25%转移者5年生存率约14%，中位生存期1年接受手术者最常见治疗失败原因为远处转移接受放化疗者最常见治疗失败原因为局部复发放化疗后如何评估局部病变残存缺乏有效的生物标记物进行预测,Ekman S et al. Expert Rev Anticancer Ther. 2008;8(9):1443-1448.,不能手术切除食管癌的定义,国内食管癌规范化诊治指南（2011版）不可切除T4bN0-3（AJCC 2009）IV期（AJCC 2009）不适合手术严重心、肺、肝、肾功能不全，严重造血系统疾病、免疫系统疾病、恶病质等不能耐受手术,NCCN 2011 不可切除T4侵犯心脏、大血管、气管或邻近器官（包括肝、胰腺、肺、脾等）无法手术切除合并多区域淋巴结转移，或转移淋巴结体积较大EGJ合并锁上淋巴结转移合并非区域或远处器官转移不适合手术,不能手术切除食管癌治疗指引国内,国内食管癌规范化诊治指南 2011同期放化疗同期放化疗后降期且有完全手术切除可能，可以考虑手术姑息治疗IV期：姑息放疗或姑息化疗支持治疗不能耐受放化疗,食管癌治疗指引NCCN,不能手术切除食管癌放化疗的疗效,其他国家小综研究报道,1、根治性放化疗总体疗效：I-III期：3年生存率40%，5年25%不能手术切除III-IV期：3年约10%2、治疗失败主要为局部未控或复发,NCCN 2011临床指引,不能切除、不能耐受手术、不选择手术治疗（可以耐受化疗）首先推荐同期放化疗只有不能耐受患者推荐单纯放疗NCCN明确指出颈段食管癌不推荐手术，建议根治性放化疗（2011）,放疗同期化疗方案,CRT方案的研究进展,目前标准同期化疗方案：DDP+5-FuRTOG 8501目前标准放疗剂量：50.4GyRTOG 9504紫杉醇的应用是否可进一步提高疗效？RTOG 0113,A组（含5-Fu方案）TPF诱导TF同期放化诱导2程：5-Fu+Taxol+DDP同期5周：5-Fu+Taxol放疗：50.4Gy/28F,B组（不含5-Fu方案）TP诱导TP同期放化诱导2程：Taxol+DDP同期6周：Taxol+DDP放疗：50.4Gy/28F,J Clin Oncol, 2008，26(28): 4551.,RTOG 0113 （T1N1M0、T2-4N0-1M0）,RTOG 0113,统计分析：两组数据将分别与RTOG 9504（50.4Gy组）结果相比较主要研究终点：两组的1y-OS是否可以 77.5%,RTOG 0113结果 1,RTOG 0113结果1（疗效）,结果与RTOG 9405比较,2年总生存率5-Fu-Based 56%Non-Fu-Based 37%与RTOG 9405比较无明显提高,RTOG 0113结果 2,RTOG 0113结论,A组（含5-Fu）疗效接近预期值，B组疗效略差，两组毒性均较明显同期化疗方案仍应包含5-Fu与PF方案相比，两组含Taxol的方案均无显著生存优势PF仍是食管癌同期放化疗的标准方案,NCCN同期放化疗方案变化,2010年PF为经典方案，1类证据2B类推荐方案缺少研究数据支持,2011年PF为经典方案，1类证据临床研究发现多个联合化疗方案食管癌同期化疗有效,Doc+Cisplatin,我院经验59例食管鳞癌3年生存36.7%，3年局部控制率59.6%3、4度骨髓抑制发生率59.3%其他中心研究经验近期有效率77-89%CR、pCR率11-42%,FOLFOX4,无法手术切除食管癌（鳞癌82%）放疗50Gy，同期PF 4程 vs FOLFOX4 6程近期总有效率28% vs 37% （P0.05）3年生存率29% vs 45% （P0.05）毒性反应相似,British J Cancer, 2010(103): 1349,放疗同期化疗方案,DDP+5-Fu仍然是目前的标准方案目前研究发现多种化疗方案与放疗同期应用对食管癌有效且毒性可以耐受包括含Taxan、cisplatin、5-Fu、Irinotican方案、FOLFOX等未发现优于PF,放疗新技术在食管癌的应用,2011年NCCN提出应用IMRT放疗技术,国外IMRT食管癌应用经验,2011年ASTRO汇报M.D.Anderson肿瘤中心1998年开始在食管癌使用IMRT1998-2010年699例综合治疗食管癌患者IMRT vs 3DCRT5年总生存率：42% vs 31%，P=0.0015年局部控制率：64.5% vs 66.4%，P=0.8945年无远处转移生存率：51% vs 48.7%， P=0.739治疗中2度以上体重下降：16% vs 23%， P=0.004IMRT疗效不低于3DCRT，有可能降低治疗相关死亡,VMAT vs IMRT vs 3DCRT的剂量学研究,IMRT/VMAT vs 3DCRT是否存在剂量学优势靶区剂量均匀性正常组织DVHVMAT相对于IMRT是否存在优势,胸上段食管癌,7例临床病例CTV1包括食管肿瘤上下1.5cm正常食管组织+转移淋巴结；CTV2包括食管肿瘤上下3cm正常食管组织+转移淋巴结+区域淋巴结PTV为CTV+0.5cm marginPTV1 60Gy，PTV2 50GyPinnacle version8.0计划系统设计3DCRT、Monoca 3.0设计IMRT/VMAT计划,胸上段食管癌靶区剂量分布,胸上段食管癌靶区剂量分布,不同放疗计划靶区剂量学参数比较,胸上段食管癌靶区剂量分布,IMRT及VMAT的优势靶区剂量覆盖及适型指数高于3DCRTIMRT及VMAT存在问题高剂量体积V110%较3DCRT明显增加、平均剂量高于处方剂量可能加重放疗后食管狭窄，必须注意高剂量覆盖的食管体积,胸上段食管癌正常组织剂量体积,IMRT与VMAT明显降低脊髓最高剂量：Dmax控制在40Gy,全食管照射,7例食管多源发肿瘤病例CTV包括全食管+全纵隔（不包括前纵隔）+双侧锁骨上淋巴结区PTV为CTV+0.5cm margin照射剂量50.4Gy/28FPinnacle version8.0计划系统设计3DCRT、Monoca 3.0设计IMRT/VMAT计划,全食管照射,靶区剂量均匀性与适型指数与胸上段相似IMRT及VMAT优于3DCRT正常组织剂量体积肺：IMRT及VMAT与3DCRT相比V30、V20、V15明显降低V5明显增高：90%心脏：IMRT及VMAT V30体积明显低于3DCRT,全食管照射,IMRT（7F）,VMAT（260度）,VMAT（360度）,黄线：PTV50.4蓝线：V5,全食管照射,IMRT vs VMAT,靶区及正常组织剂量体积改善无明显优势治疗时间明显缩短7野IMRT需要治疗时间：6.850.55分钟VMAT需要治疗时间：5.480.73分钟,IMRT及VAMT食管癌的应用,国外长期经验证实疗效不低于3DCRT剂量学分析上段食管癌：优于3DCT靶区剂量均匀性高，脊髓剂量降低全食管照射：使用需谨慎肺V590VMAT较IMRT治疗时间明显缩短,靶向治疗在食管癌的应用,EGFR-TKIs单药二线治疗（期临床试验）,Oncology 2007;73:281,Safran 研究组(II期 赫塞汀 T3N0-1食管癌),Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2007(67),方 法,结 果,中位生存期24个月2年生存率 50%,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2007(67),总 结,根治性放化疗的地位根治性放化疗是不能手术切除食管癌的推荐治疗方式颈段食管癌建议放化疗放疗同期化疗方案DDP+5-Fu是放疗同期化疗