麻醉记录单填写标准.ppt

麻醉记录单填写标准 麻醉记录是对病人在麻醉手术过程中的情况与变化 采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时 真实 确切的记录 作用 1 确保麻醉准确 总结经验教训 提高麻醉技术水平2 为临床麻醉教学 科研提供宝贵的第一手材料3 是举足轻重的法律依据 因此 麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一 完整 清晰 准确 及时 麻醉术前小结要按时完成记录 麻醉中管理在麻醉中完成 麻醉小结应在麻醉结束立即完成 麻醉后应随访48小时 每次随访须立即记录 按实查结果 准确无误 实事求是记录原始数据和过程 记录 符号 必须按麻醉记录单左侧样板 切勿自设 符号 字体正楷 字迹清楚 字的大小不应超出格子 每一项目必须有内容或 未查 不能有空格 一致 正副页记录必须一致 总的要求 手术前 手术中 手术后 麻醉术前访视记录 是指麻醉实施前 由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录 内容包括 姓名 性别 年龄 科别 病案号 患者一般情况 简要病史 与麻醉相关的辅助检查结果 拟行手术方式 拟行麻醉方式 麻醉适应征及麻醉中需要注意的问题 术前麻醉医嘱 麻醉医师签字并填写日期 1 现病史 了解发病以来的症状 体征及演变过程 了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间 剂量 病史复习 首先要详细复习全部住院病史记录 然后有目的地追询与麻醉有关的病史 着重了解 2 既往史及个人史 有无吸服麻醉毒品成瘾史 有无长期使用安眠药史 特别注意与麻醉有关的疾病 是否发现过心肺功能不全或休克等症状 4 过敏史 有无药物 包括麻醉药 过敏史 3 麻醉手术史 做过哪些手术 用过何种麻醉药和麻醉方法 麻醉中及麻醉后的情况 有无并发症或后遗症 麻醉前访视 麻醉前访视 术前用药 苯巴比妥钠0 1g 阿托品0 5mg心功能分级 级 患者患有心脏病但活动量不受限制 平时一般活动不引起疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制 休息时无自觉症状 但平时一般活动下可出现疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 级 心脏病患者体力活动明显限制 小于平时一般活动即引起上述的症状 级 心脏病患者不能从事任何体力活动 休息状态下也出现心衰的症状 体力活动后加重 高血压病硝苯地平缓释片5mg 青霉素 3 有缺失 阑尾切除术腰麻 麻醉前访视 肺功能 肺功能检查包括通气功能 换气功能 呼吸调节功能及肺循环功能等 肺功能检查主要用于以下目的1 早期检出肺 呼吸道病变2 鉴别呼吸困难的原因 判断气道阻塞的部位 3 评估肺部疾病的病情严重程度 4 评估外科手术耐受力及术后发生并发症的可能性 简易测定 1 屏气30秒2 吹火柴15cm3 吹蜡烛90cm4 吹气3秒内 高血压病硝苯地平缓释片5mg 青霉素 3 有缺失 阑尾切除术腰麻 未检 麻醉前访视 美国麻醉师协会 ASA 分级标准是 第一级 体格健康 发育营养良好 各器官功能正常 第二级 除外科疾病外 有轻度并存病 功能代偿健全 第三级 并存病情严重 体力活动受限 但尚能应付日常活动 第四级 并存病严重 丧失日常活动能力 经常面临生命威胁 第五级 无论手术与否 生命难以维持24小时的濒死病人 一 二级病人麻醉和手术耐受力良好 麻醉经过平稳 三级病人麻醉有一定危险 麻醉前准备要充分 对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施 积极预防 四级病人麻醉危险性极大 即使术前准备充分 围手术期死亡率仍很高 五级为濒死病人 麻醉和手术都异常危险 不宜行择期手术 E 字系急诊手术 以示麻醉风险大于平诊手术 高血压病硝苯地平缓释片5mg 青霉素 3 有缺失 阑尾切除术腰麻 未查 窦性心律 肺纹理粗 1 麻醉药 记录麻醉用药 可简单 名称 浓度 而用药时间 每次用量 吸人药浓度时间 静脉用药滴速应填写在记录单上 诱导用药可写在麻醉期用药量栏内 麻醉中管理 芬太尼0 1mg 2 监测 监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下 麻醉中管理 芬太尼0 1mg 9 00 10 00 100 100 V V V O O O 3 术中吸氧及体位改变 记录在记录单上方所标时间部位下 麻醉中管理 芬太尼0 1mg 9 00 10 00 100 100 V V V O O O 吸氧2L min 4 呼吸机 应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量 频率 气道压力等参数 麻醉中管理 芬太尼0 1mg 9 00 10 00 100 100 V V V O O O 吸氧2L min 50018 12 5 输血输液 注明输液名称 量 标明起止时间 输血要标明成份 血型 数量 起止时间 麻醉中管理 芬太尼0 1mg 9 00 10 00 100 100 V V V O O O 吸氧2L min 50018 12 0 9 Nacl500 6 附记 此栏填写治疗用药和手术关键操作 书写格式为横写 麻醉中管理 芬太尼0 1mg 9 00 10 00 100 100 V V V O O O 吸氧2L min 50018 12 0 9 Nacl500 阿托品0 5mg 7 麻醉剂总量 是指整个麻醉过程的总用药量 麻醉中管理 芬太尼0 1mg 9 00 10 00 100 100 V V V O O O 吸氧2L min 50018 12 0 9 Nacl500 阿托品0 5mg 异丙酚500mg 8 麻醉方法 腰麻或腰硬联合 穿刺间隙 如 L1 2 针深 4cm 置管方向 如 全麻 静脉复合麻醉 单凭静脉麻醉等 注明气管导管型号等 麻醉中管理 芬太尼0 1mg 9 00 10 00 100 100 V V V O O O 吸氧2L min 50018 12 0 9 Nacl500 阿托品0 5mg 异丙酚500mg 全麻 气管插管7 0 9 麻醉效果评价 分级评定记录与麻醉小结中 麻醉中管理 芬太尼0 1mg 9 00 10 00 100 100 V V V O O O 吸氧2L min 50018 12 0 9 Nacl500 阿托品0 5mg 异丙酚500mg 全麻 气管插管7 0 明视 经口 23 7 0 I 9 麻醉效果评价 分级评定记录与麻醉小结中 麻醉中管理 芬太尼0 1mg 9 00 10 00 100 100