吸入麻醉与呼吸动力学规范氧流量的意义

规范氧流量意义,吸入麻醉与呼吸动力学,目 录,我们认识的吸入麻醉,吸入麻醉药代（呼吸）动力学思考,病例分析,重新认识低流量麻醉,小结,目 录,我们认识的吸入麻醉,吸入麻醉药代（呼吸）动力学思考,病例分析,重新认识低流量麻醉,小结,我们认识的吸入麻醉,七氟烷适用于全麻的诱导和维持,优秀的血气分配系数,Miller. Anesthesia. 4th ed. Churchill Livingston, 1994; Data on file, Abbott Laboratories Inc.,地氟烷,氧化亚氮,七氟烷,异氟烷,恩氟烷,氟烷,0.45,0.47,0.65,1.43,1.8,2.3,1,2,3,血气分配系数,6,吸收快 诱导快 苏醒快,0.2,0.4,0.6,0.8,1,0,10,20,30,给药时间（分钟）,FA/FI,Yasuda et al. Anesth Analg 1991;72:316.,氧化亚氮地氟烷七氟烷 异氟烷 氟烷,7,七氟烷最小肺泡有效浓度（MAC）,年龄,纯O2的MAC (%),65%N2O/35%O2的MAC(%),0- 1月*,3.3,-,1- 6月,3.0,-,6月- 3岁,2.8,2.0,3-12岁,2.5,-,25岁,2.6,1.4,40岁,2.1,1.1,60岁,1.7,0.9,80岁,1.4,0.7,*婴儿均为足月妊娠生产。未测定早产儿的MAC。,1 3岁患者使用的是60% N2O/40% O2,8,806040200,平均交感神经活动（簇形频率/100次心跳）,1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,/,稳定状态,Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.,地氟烷 异氟烷七氟烷,麻醉剂突然从0.8MAC快速达到1.2或1.5 MAC后的分钟数,9,交感神经活动,地氟烷 异氟烷七氟烷,120100806040,平均心率 (跳/分钟),麻醉剂突然从0.8MAC快速达到1.2或1.5 MAC后的分钟数,1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,/,稳定状态,血流动力学稳定性：心率,Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.,10,9080706050,平均动脉压 (mm Hg),/,1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,稳定状态,Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.,地氟烷 异氟烷七氟烷,麻醉剂突然从0.8MAC快速达到1.2或1.5 MAC后的分钟数,11,血流动力学稳定性：血压,目 录,我们认识的吸入麻醉,吸入麻醉药代（呼吸）动力学思考,病例分析,重新认识低流量麻醉,小结,吸入麻醉呼吸（药代）动力学思考,一、吸入麻醉药物体内摄取摄取公式：体内摄取量(ml/min) = (FiFA)MV = (1- FA/Fi)* Fi* MV摄取分率 = 1- FA/Fi,FA/FI 比值时间关系曲线,14,吸入麻醉呼吸（药代）动力学思考,FA/FI时间关系图,是吸入麻醉药物在吸入过程中其肺泡浓度的上升速度！ 故比值反映吸入麻醉药物的诱导苏醒快慢？,吸入麻醉药物体内摄取：吸入麻醉药物的气体跨膜转运完全符合Frcks原理的顺浓度差的被动弥散过程。,吸入麻醉呼吸（药代）动力学思考,Page 16,血气分配系数,代表溶解度亲和力结合与解离的迅速程度到达组织中容易与血浆解离,其他因素,病人自身因素,年龄心脏功能（CO）肺功能肺泡生物膜肌肉发达程度脂肪量？,血气分配系数麻醉速度？,充足的Fi足够高的FA充足的VT时间常数！,吸入麻醉呼吸（药代）动力学思考,二、挥发罐上的麻醉药浓度（VD）是吸入浓度（Fi）？ 由于麻醉机内部回路、螺纹管及气管导管、气管支气管、细支气管等对麻醉药的稀释作用，吸气时肺泡内麻醉药的浓度（Fi）永远也达不到麻醉医生希望吸入的浓度（挥发罐上的数值）。理论上，通过加大氧气流量或增加时间，可使二者近似。影响 Fi 的因素： 1) 挥发罐的开启刻度；2) 新鲜气流量；3) FA的大小；4) 每分钟通气量。 FGF* VD+重吸入流量（MV-FGF）*FAFi = MV,17,吸入麻醉呼吸（药代）动力学思考,二、挥发罐上的麻醉药浓度（VD）是吸入浓度（Fi）？,18,七氟烷低流量洗入麻醉环路后A、B两组FI/FD 、FA/FD及FA/FI(n=20,xs),注：与A组比较，*p0.01,研究结果表面，将FGF从1.0L/min调整到2.0L/min，七氟烷低流量洗入半紧闭环路中时，环路中七氟醚的FI和FA差异有统计学意义，但对FA/FI影响较小，因此，七氟醚低流量洗入早期可能存在着麻醉过浅的风险。,FI：吸入麻醉药浓度 FA：肺泡内麻醉药浓度 FD：蒸发罐麻醉药设定浓度,Chin J Exp Surg,March 2010,Vol.27,No.3,三、吸入麻醉药物体内摄取与功能残气量（FRC）1 FRC与VT相比是个相当大的空间，预设的 Fi 会被FRC内的气体所稀释，必须依靠足够的通气量，置换出FRC的残，至少需要三分钟的时间。2 肺泡膜是个屏障。3 鉴于FRC及肺泡膜的存在，当吸入麻醉药对FRC填充完成时，单位时间内摄取达到最高量，通过膜外面与膜里面的浓度之差。换句话说，当完成对FRC的填充后，增加吸入浓度，在单位时间内的体内摄取也会增加,19,吸入麻醉呼吸（药代）动力学思考,吸入麻醉药物体内摄取量(ml/min) 体内摄取量(ml/min) = (FiFA)MV =(1-FA/Fi)*Fi*MV,20,吸入麻醉呼吸（药代）动力学思考,四、时间常数： 在一个容积中存在气体A浓度，用气体B去置换其浓度所需要的时间。 时间常数 = 容积(V) / 流量(F) 第一个时间常数时间内只能置换63%容积内浓度； 第二个时间常数置换到86%，也就是说第一个时间常数之后，所剩余的37%中再有63%的置换； 第三个时间常数之后可达到95%的置换。,21,吸入麻醉呼吸（药代）动力学思考,时间常数： 通常FRC的容积是3L，麻醉机回路容积有6L，共有9L。 以9L/min 的流量预充，时间常数= 9L/9L/min = 1min，充满麻醉回路及FRC空间需要： 3倍时间常数 x 1 min = 3min 以3L/min的流量预充，时间常数：9L/3L/min = 3min，充满麻醉回路及FRC空间需要： 3倍时间常数 x 3 min = 9min,22,吸入麻醉呼吸（药代）动力学思考,四、快速吸入诱导的一些技巧：1 时间常数：给新鲜气流前，将重复呼吸囊排空，以减少呼吸环路的容积，降低时间常数；2 在高流量情况下（4L/min），用新鲜气体将残余气流通过排气阀驱除，与残余气体混合的比例大大降低，Fi 的上升速度可以明显加快；3 将吸入麻醉药挥发罐刻度开大（4-6%，儿童8%）；4 将 FGF/MV 比值加大；5 在麻醉初期，需要短时间内提升脑中麻醉浓度。但吸入浓度过高时，摄取量虽然升高，但由于肺摄取之后首先到冠状动脉，抑制心脏而减低CO，与静脉麻醉药的首过效应相同，反而降低麻醉气体的摄取，欲速则不达。,23,吸入麻醉呼吸（药代）动力学思考,目 录,我们认识的吸入麻醉,吸入麻醉药代（呼吸）动力学思考,病例分析快速诱导与复苏,重新认识低流量麻醉,小结,例11 男，50kgVT0.5L，R12bpm, MV6 L/min，开始吸入七氟烷，FGF1 L/min，VD2.1。 七氟烷 Fi = （1 x 2.1 + （6-1）x 0） / 6 = 0.35 低流量和低浓度对加深麻醉没有什么作用！,25,快速诱导思考,例12 同一病人VT0.5L，R12bpm, MV6 L/min，开始吸入七氟烷，FGF1 L/min，VD 6。 七氟烷 Fi = （1 x 6 + （6-1）x 0） / 6 = 1 低流量和高浓度对加深麻醉作用有限！,26,快速诱导思考,例13 同一病人VT0.5L，R12bpm, MV6 L/min，开始吸入七氟烷，FGF6 L/min，VD 6。 七氟烷 Fi = （6 x 6 + （6-6）x 0） / 6 = 6 高流量和高浓度对加深麻醉作用显著！,27,快速诱导思考,例2 男 10kgVT0.1L，R20bpm, MV2 L/min，开始吸入七氟烷，FGF1 L/min，VD 8。 七氟烷 Fi = （1 x 8 + （2-1）x 0） / 2 = 4 比较例1、例2，调节FGF调控Fi 的实质是要调节 FGF/MV！,28,快速诱导思考,例3-1 男 50kgVT0.5L，R12 bpm, MV6 L/min，开始关闭七氟烷，FGF0.5 L/min，FA= 2.7%，VD 0。 七氟烷 Fi = （0.5 x 0 + （6-0.5）x 2.7 ） / 6 = 2.475 仅仅关闭挥发罐对快速减浅麻醉作用不大！,29,快速复苏思考,例3-2 同一病人，VT0.5L，R12 bpm, MV6 L/min，开始关闭七氟烷，加大FGF6 L/min，FA= 2.7%，VD 0。 七氟烷 Fi = （6 x 0 + （6-6）x 2.7 ） / 6 = 0 关闭挥发罐，加大FGF对快速减浅麻醉作用显著！,30,快速复苏思考,目 录,我们认识的吸入麻醉,吸入麻醉药代（呼吸）动力学思考,病例分析,重新认识低流量麻醉,小结,专家共识推荐2L/min新鲜气体流量,33,重新认识低流量麻醉,Page 38,麻醉的关键问题,足够的深度！快速高效！简单方便！安全！,优 点,面临的问题,设备监测设备老化繁忙疏漏！？,低流量麻醉哲学问题？,节约资源降低污染精准麻醉！？,低流量麻醉设备要求,流量管泄漏,1、泄漏问题：全部机械部分、橡胶、塑料（螺纹管） 呼吸机安全阀机能不全：导引管脱开、阀门破裂和蛇形阀损坏； 控制系统出现电机械问题。 麻醉回路中有超过20个潜在的漏气部位：包括吸收器，管道连接处，单向阀门，橡皮垫和呼吸囊。2、误差：灰尘、静电；麻醉工作站的误差？10%是可以接受的。3、禁忌使用低流量情况： 烟雾或有毒气体中毒（CO中毒）；败血症；恶性高热；二氧化碳吸收剂耗竭；监测不全：例如氧浓度失灵；麻醉机泄漏；新鲜气体流量失准；酒精中毒；糖尿病酮症；麻醉诱导期；例如纤支镜检查,麻醉维持：2-4L/min 氧流量 科学&哲学？,4、采样气体：气体监测采用旁流法，而采样气体未回到呼吸回路内。一般的监护仪采样气体为200ml/min。5、流量补偿：如麻醉机没有流量补偿，还要加上麻醉机的泄漏量、呼吸回路的弹性造成的气体损失