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TCI基本知识,全麻术后拔气管插管的有效指针 全麻术后及常规带气管插管病人，如何正确掌握气管内插管拔管的 时机是麻醉科医生及icu医务人员所关注的问题掌握好气管内插管的拔管时机，有助于避免术后及其它危重患者相关并发症的发生。现将拔管的主要指征报告如下,一、TCI 概述,什么是TCI？,1拔管的时机（1）意识清楚：声呼唤患者，令其睁开眼睛，患者能立即睁开。（2）反射活跃：吞咽反射；眼球光敏反应。光线刺激，眼球转动。用鼻导管吸咽部痰时，患者恶心、呕吐，或者进行气管吸痰时，患者出现呛咳以及欲将插管吐出的现象。吸引不足以引起呛咳反射时无论其它体征如何，不得拔管。,3）四肢有力：患者快要清醒时，出现躁动，欲从床上跃起，拔出气管导管，或者有拔除尿管及抓挠伤口的动作。（4）呼吸通畅：能听到明显的呼吸音及痰鸣音，用手在导管口能清楚感觉到气流。呼吸囊随呼吸正常起伏，潮气量大于8ml/kg.（5）肺部呼吸音清楚：患者平卧位,听诊双肺呼吸音清、对称。,二、TCI 的优点,静脉给药方法,2.拔管方法：拔管应将呼吸道内血液及痰液吸净，每次吸引时间不超过1020秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边辅助呼吸边拔管，若插管带气球，应将夹住气球管道的血钳松开，然后顺,静脉给药方法的比较,多次重复注射,持续输注,治疗窗,TCI的优点,提示血药浓度（参考值），控制麻醉深度根据手术刺激大小，快速准确调节血药浓度，维持麻醉平稳中断给药后，能自动迅速维持稳定血药浓度根据预计苏醒时间停药，确保及时苏醒,三、TCI 药代学原理,静脉麻醉药物在体内的过程,分布（Distribution）药物进入体内后即向全身分布，在血液与各组织器官之间达到动态平衡，可分为一室模型、二室模型和三室模型。清除（Elimination）多数药物由肝脏代谢后其代谢产物经肾脏排出。消除方式有零级动力学和一级动力学两种方式,三室药代动力学模型,药物的速率常数和半衰期,速率常数用字母 k 表示，指单位时间内药物被清除的百分比半衰期一般指血浆半衰期，即血浆药物浓度降低一半所需要的时间半衰期为一常数，与初始浓度无关半衰期分类分布半衰期 t1/2清除半衰期 t1/2终末半衰期 t1/2,T1/2 ke0,ke0：为血浆和效应室药物浓度达平衡的速率常数 Ke0是影响药物在效应室和中央室之间平衡的主要因素 Ke0越大，血浆与效应室达到平衡越快，药物起效越快 T1/2 Ke0=0.639/Ke0是描述药物自血浆到效应室或自效应室消除50%的时间常数是影响药物最大效应滞后于血浆浓度峰值的主要因素,T1/2 ke0,T1/2ke0越大，效应室达峰时间越长欲获得与T1/2ke0小者的相同效应，用药总量则需增加药量增加，血浆药物浓度也增加副作用增加TCI应选择T1/2ke0小的药物,Keo与效应室浓度的变化单次注射,可以看出，不管Keo的值是多少，模型基本相同，血药浓度几乎在瞬间达到峰值，然后平稳下降；效应部位的药物浓度逐渐增加，直至与下降中的血药浓度相等，之后效应部位也开始下降。,Keo与效应室浓度的变化TCI,可以看出，不管Keo的值是多少，均可维持稳定的血药浓度，按需调节麻醉深度，并保持血浆浓度和效应室浓度的平衡。,药物的作用部位,临床上发现药物作用的滞后现象，即药物的血浆浓度达到峰值时，药物的效应并未达到最大。血液并非药物的作用部位，药物的作用部位被称为“效应室” 。因此, Sheiner等提出效应室的概念。Keo是效应室药物清除的速率常数 t1/2Keo = 0.693/keo，是血浆和效应室药物浓度平衡达一半的时间。 Keo越大，t1/2Keo 越短，药物起效越快。,TCI 诱导原则：达到峰效应的时间,持续输注半衰期理论,长期以来，人们习惯于以药物清除半衰期(t1/2)来预测持续输注后的苏醒时间1991年，Shafer发现停止持续输注后药物浓度的下降速度与持续输注的时间有关1992年，Hughes提出持续输注瞬时半衰期（Context - Sensitive Half Time; t1/2cs）的概念,1/2cs,时-量相关半衰期(context-sensitive half time)，又称持续输注半衰期指持续输注某药物一定时间后停止输注，血浆药物浓度下降 50%所需的时间，反映了药物输注时间与停药后病人苏醒时间的关系，可预测停药后的苏醒时间与消除半衰期不同，t1/2cs不是一定值，它随药物输注剂量和时间的不同而不同,TCI相关概念简介,时-量相关半衰期：舒芬太尼持续输注2小时时量相关半衰期为20分钟，而10小时为60分钟，丙泊酚的时量半衰期与之类似时-量相关半衰期可定量描述多房室模型药物的分布和消除特征，对于指导准确、合理地使用静脉麻醉药物具有重要意义,0,30,60,90,120,0,120,240,360,480,600,Context sensitive half Time t1/2cs,Time required to get 50% decrease of the concentration,Duration of infusion (minutes),Hugues et al., Anesthesiology 1992,四、TCI 的临床应用,TCI 分类,根据靶控目标的不同血浆靶控输注：t1/2keo小，宜选择血浆浓度为靶浓度效应室靶控输注：以效应室浓度为靶浓度，起效快，但是血药浓度的高峰可能会影响血流动力学。t1/2keo大，宜选择效应室浓度为靶浓度。,TCI具体步骤,开始靶控输注麻醉过程中根据具体情况随时调节靶控浓度 手术结束前选择适当的时机停止靶控输注,血 浆 靶 控 输 注TCI-Plasma,以药物的血浆浓度为靶控目标的输注方法开始给予一定的负荷量，当血浆计算浓度达到预定的靶浓度时即维持在这一浓度效应室浓度逐渐升高，将较血浆浓度滞后一定时间，最终与血浆浓度平衡一致因效应室药物清除速率小于血浆药物清除速率，所以无法通过血浆浓度估计病人苏醒时间,血浆靶控输注特点,适合于t1/2keo小的药物，这样平衡时间较短；而对于t1/2keo大的药物则会造成平衡时间长而导致诱导慢适合于年老体弱的患者因其负荷量较小，循环波动较小,血浆浓度靶控,血浆浓度（Cp）：注射药物在一定容量血液里的数量,效应室靶控输注TCI-Effect,以药物的效应室浓度为靶控目标的输注方法给予负荷量后暂时停止输注，当血浆浓度与效应室浓度达到平衡一致时再开始维持输注 可直观了解效应室的药物浓度，估计患者苏醒时间,效应室靶控输注特点,适合于t1/2keo大的药物以及年轻体健的患者与血浆靶控相比，使用同一药物时平衡时间短、诱导快负荷量较大而使循环波动较大，不适合循环副作用较大的药物,效应室浓度靶控,Ce,Cp,效应室浓度（Ce）：患者达到麻醉预期效果的浓度,以血浆浓度为靶控浓度的特点,血浆浓度迅速上升至设定值效应室浓度上升相对缓慢所需临床效应产生滞后诱导和维持平稳适用于老年、体弱、心功能较差的患者,以效应室浓度为靶控浓度的特点,效应室浓度迅速达到设定值迅速产生预期的中枢的临床效应诱导时间短，预见性强血浆浓度超射对呼吸循环可产生抑制适用于年轻、体壮、心功能良好者术后恢复较好,血浆和效应室浓度靶控,血浆浓度（Cp）：注射药物在一定容量血液里的数量,Ce,Cp,效应室浓度（Ce）：患者达到麻醉预期效果的浓度,丙泊酚TCI的临床应用,丙泊酚 （Propofol MCT/LCT）丙泊酚起效快, 作用时间短，苏醒迅速而完全。丙泊酚TCI 操作简单，易于调控丙泊酚药代动力学符合三室模型Marsh模型（1991）应用最广泛，但未考虑年龄因素Schnider模型（1998）更适用于老年人两种模型均经过大量研究验证，临床应用令人满意,丙泊酚的药代学特征,高脂溶性、高代谢率 起效迅速、代谢清除迅速、全身清除率高主要在肝脏被代谢成无活性的代谢产物，由尿排出分布广泛、 药物分布符合三室模型适合持续静脉输注、TCI,丙泊酚单次注射后的药代学,丙泊酚持续输注后药代学,丙泊酚持续输注后药代学,丙泊酚TCI的实施,麻醉诱导术前药无术前药 4-8 g/ml有术前药 2-6 g/ml国人意识消失的EC50是2.2（2.2-2.3）g/ml国人意识消失的EC95是3.2（3.1-3.3）g/ml意识消失与苏醒时的效应室浓度基本相同年龄20岁后，每10岁靶浓度下降0.24 ug/ml,丙泊酚TCI的实施,麻醉维持靶浓度通常设定在 3-6 g/ml ，常规辅助镇痛药小手术 1.5-4.5 g/ml大手术 3-6 g/ml比意识消失浓度高0.5-1.0 g/ml不同人群推荐维持用靶浓度ASA- 3.5-5.3 g/ml心脏病人或ASA - 2.8-3.4 g/ml年龄55岁 3.5 g/ml术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低,丙泊酚TCI的实施,苏醒睁眼 1 1.5 ug/ml 定向力恢复 1.2 ug/ml 清醒浓度与输注时间有关，时间越长，清醒时血浆浓度越高，而效应室浓度相同。,丙泊酚TCI的临床应用,诱导期用法用量单纯丙泊酚诱导时血浆靶浓度一般设定为4-6g/ml复合用药诱导丙泊酚血浆靶浓度可设定为3-3.5g/ml待病人意识消失后丙泊酚血浆靶浓度降至2.5- 3.5g/ml,丙泊酚TCI的临床应用,诱导期低血压的防治保证输液通道的安全有效诱导过程中应适度补充血容量根据血压变化适时调整丙泊酚血浆靶浓度必要时合并使用血管活性药物,丙泊酚TCI的临床应用,维持期用法用量麻醉维持期丙泊酚的血浆靶浓度为3-6g/ml根据手术刺激强弱、病人反应等调整靶浓度应配伍使用阿片类药物，丙泊酚靶浓度1.5-3.5g/m时, 成年病人对疼痛刺激无反应瑞芬太尼血浆靶浓度EC50为 2.2-4.4 ng/ml, EC95为2.3-6.0 ng/ml,丙泊酚TCI的临床应用,预防术中知晓麻醉维持期的丙泊酚血浆靶浓度应以意识消失时的丙泊酚效应室浓度作为有效的参考指标。使中国人群意识消失的丙泊酚效应室半数有效浓度（EC50）为2.2g/ml，95的药物有效浓度（EC95）为3.2g/ml。年龄每增加10岁，意识消失时丙泊酚效应室浓度的EC50和EC95亦随之分别下降了7.5%和13.6%。推荐使用各种麻醉深度监测技术，并且可适当伍用苯二氮卓类药物或吸入麻醉药,丙泊酚TCI的临床应用,不同年龄组意识消失时丙泊酚血浆和效应室浓度的EC50和EC95,丙泊酚TCI的临床应用,苏醒期镇静下拔管术毕将丙泊酚血浆靶浓度降至1- 1.5g/ml拔管时病人必须病人循环稳定、自主呼吸恢复满意、呼吸道保护性反射恢复并且确认肌松作用已经完全逆转优点：可减轻剧烈的咳嗽反射，避免过度的交感神经兴奋气管拔管后停丙泊酚TCI，注意保持呼吸道通畅，直至病人意识恢复,镇静镇痛药的协同作用丙泊酚和阿片类药物在镇静催眠和抗伤害性刺激方面有协同作用低浓度阿片类药物同镇静药物协同作用较明显，较高浓度时则不明显如需减浅麻醉深度，推荐先降低阿片类或其它麻醉药物用量，然后调整丙泊酚TCI 浓度,丙泊酚TCI的临床应用,丙泊酚TCI用于特定人群,ASA III-IV 级成年病人麻醉诱导和维持时丙泊酚的血浆靶浓度应该酌减，建议采用“分步TCI”的方法给药降低初始血浆靶浓度（如1g/ml)，每隔1-2 分钟增加血浆靶浓度0.5-1g/ml，直至病人意识消失后行气管内插管诱导过程要密切观察和维持血流动力学平稳,丙泊酚TCI用于特定人群,ASA III-IV 级成年病人麻醉代偿期肝肾功能不全病人的丙泊酚半衰期和清除率与肝功能正常者相似 丙泊酚TCI 应用于终末期肝功能衰竭，肾衰竭病人时应降低靶浓度,丙泊酚TCI用于特定人群,小儿手术麻醉的TCI 使用小儿丙泊酚药代动力学与成人差异较大，且年龄越小差异越明显。小儿行靶控输注丙泊酚不宜简单应用成人药动学模型，建议应用小儿药动学模型的TCI 系统。在低体重患儿、先天性心脏病患儿、严重系统性疾病患儿麻醉中的应用应格外慎重。在ASA级以上小儿的临床麻醉中应用靶控输注丙泊酚时，应特别注意丙泊酚的呼吸抑制和心血管抑制作用，在麻醉诱导或维持时可适当降低靶浓度,丙泊酚TCI用于特定人群,小儿手术麻醉的TCI 使用单纯丙泊酚诱导时血浆靶浓度为4-6g/ml， 待患儿意识消失后丙泊酚血浆靶浓度降至3-3.5g/ml小儿丙泊酚药代动力学个体差异较大，故建议采用麻醉深度监测设备以指导目标浓度的精确调控丙泊酚的注射痛易导致小儿严重躁动，应采取措施减少注射痛，预防和减少躁动的发生。,丙泊酚TCI用于特定人群,肥胖病人手术TCI 使用肥