上消化道出血专家共识最新解读

上消化道出血专家共识解读,出血指南或共识意见,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南-2009急性上消化道出血急诊诊治专家共识-2010International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding-2010非静脉曲张性上消化道出血-亚太共识意见-2010Management of acute upper gastrointestinal bleeding -NICE Guidance-2012不明原因消化道出血诊治推荐流程-2012急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识-2015,上消化道出血病因,Causes U.S. U.K. China Peptic Ulcers (DU & GU) 55% 50% Gastro-esophageal varices 14% 10%Mallory-Weiss tear 5% 7%Gastric erosions (stress/meds) 4% 20%Severe Esophagitis / E. Ca - 5%Gastric cancers or Lymphomas 4% 3%Angiodysplasia / Dieulafoys lesion 6%Miscellaneous: 12% 5%Hemorrhagic gastritisRenal failure / blood dyscrasiasObscure GI bleed,内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗,急性上消化道出血的Blatchford 评分,急性上消化道出血的Blatchford 评分,Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗,0分，低危；1分，高危,敏感性100% 特异性6.3% 阴性预测值100% 阳性预测值28.6%,Pang SH. Gastrointest Endosc 2010,内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用,溃疡出血Forrest分级,Ia,Ib,IIb,IIa,III,IIc,Ia 喷射状出血,III 基底洁净,IIc 黑色基底,IIb 血痂黏附,IIa 血管裸露,Ib 活动性渗血,队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率,十二指肠溃疡，Forrest III，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院,Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996,Lai KC. Gastrointest Endosc 1997,Forrest 分级与出院时间,前瞻性随机对照研究,Cipoletta L. Gastrointest Endosc 2002,低危溃疡患者早期出院并不增加外科手术率和死亡率，却可降低医疗成本,Sung JJ. Am J Gastroenterol 2010,溃疡出血患者死亡原因分析,出血相关: 18.4%出血无法控制内镜治疗后无其他原因48h内死亡手术中死亡手术后30天内并发症死亡内镜并发症非出血相关:79.7%心脏肺脑恶性肿瘤晚期无法分辨死亡原因:1.9%,低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低低危患者(量表评估)：死亡率低75%以上溃疡出血患者死因为非出血相关性低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素,区分低危溃疡与低危患者,符合下列条件可从急诊直接出（20%-40%）,Gralnek, NEJM, 2008,年龄80-100/L凝血功能正常院外出血者溃疡底部清洁家庭有人照顾，容易返院,若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI,内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率,Lau JY, et al. NEJM 2007;356(16):1631-40,内镜前使用PPI可以节省医疗成本,内镜前的大剂量PPI可以缩短住院时间、减少内镜治疗率，节省医疗成本,Tsoi KK. Gastrointest Endosc 2008,建议内镜检查前所有患者使用PPI亚洲部分国家地区受医疗资源制约： -出血后24小时内无法行内镜检查 -内镜经验有限 应更加重视内镜前使用PPI的价值,高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后,“周末” 现象,亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日,-Dorn SD.Dig Dis Sci 2010.,欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日,紧急内镜检查,血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行,对于溃疡基底有粘附血凝块者，内镜治疗加PPI优于PPI单用,ICON-UGIB关于血凝块的处理意见,冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，应行热凝固治疗或血管夹治疗,Barkun A, Ann Intern Med 2010,在Forrest IIa和IIb溃疡中内镜+静脉PPI治疗优于PPI单独治疗,出现出血复发的可能性,静脉PPI治疗,静脉PPI治疗+内镜治疗,内镜治疗后天数,粘附血凝块的处理,Kahi CJ. Gastroenterology 2005,荟萃分析：纳入6项RCT， 240例患者 （美国、香港、韩国和西班牙）,再出血发生率外科手术率,内镜治疗低于药物治疗,内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外,止血方式,哪种止血方法好?,*试验数量,热凝 + 肾上腺素 vs. 单独肾上腺素 (2*),钛夹 +肾上腺素 vs. 单独肾上腺素 (3*),热凝+ 肾上腺素 vs. 单独热凝(4*),再出血OR (95% CI),0.27,0.38,0.79,支持联合治疗,支持单独治疗,0.2,0.5,1,2,5,钛夹 +肾上腺素 vs. 单独钛夹 (2*),1.30,不要单独注射药物,单独镜下治疗还是联合药物注射?,Calvet Gastroenterology 2004, Marmo Am J Gastro 2007, Sung Gut 2007, Laine CGH 2008, Barkun GIE 2009,再出血率：再次治疗组（4.3%）单次治疗组 (15.7%)外科手术率和死亡率：两者无区别,Tsoi KK. J Gastroenterol Hepatol 2010,再次内镜注射治疗不能降低再出血率再次内镜热凝固治疗可降低再出血率,内镜热凝固治疗：再次 Vs 单次,Chiu P, Gastroenterology 2006,随机对照研究结论： 首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要,大剂量PPI Vs 再次内镜治疗,首次内镜治疗后再次内镜治疗,首次内镜治疗后大剂量PPI,再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别,PPI在NUGIB中的作用,PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段： a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发 生率和手术率 b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的 再出血发生率 c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率,大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（艾司奥美拉唑全球多中心研究）,艾司奥美拉唑（艾速平）显著减少上消化道再出血的发生,72h再出血发生率(%),72小时再出血发生率仅为0.9%，较西咪替丁降低5.4倍,Bai Y, et al. Adv Ther, 2015,32(11):1160-1176.,其他PPI应用于PU复发出血临床试验,内镜治疗后静脉PPI（泮托拉唑，奥美拉唑）与静脉H2RA（雷尼替丁，法莫替丁）的随机对照试验显示，出血率没有显著差异1,2。,34,van Rensburg C, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009, 29(5):497-507.Kamada T,et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005, 21 Suppl 2:73-8.,泮托拉唑：80mg+8mg/h, 72h雷尼替丁: 50mg+13mg/h, 72h,奥美拉唑：40mg/d, i.v.gtt. 72h 法莫替丁：40mg/d, i.v. 72h,大剂量PPI静脉使用,荟萃分析结论： 可以降低再出血发生率、再次内镜检查率、手术率、输血率和死亡率,Leontiadis G, Gastroenterology 2009,符合成本效益原则：,Barkun AN.Aliment Pharmacol Ther 2004Lee KK. Gastrointest Endosc 2003,大剂量PPI口服,亚洲研究结论： 奥美拉唑 40 mg Bid X5 天,再出血率由21% 降至 7 % 奥美拉唑 20 mg Qid X5 天,再出血率下降50%,Javid G. Am J Med 2001,Kaviani MJ .Aliment Pharmacol Ther 2006,ICON-UGIB ：标准口服剂量的4倍,小剂量PPI静脉使用,研究结果不一致尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI 可以降低内镜治疗后再出血率,若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择,血管栓塞 Vs 外科手术,Ripoll. J Vas Interv Radiol 2004,回顾性研究： 两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异,弹簧圈为最常用的栓塞材料,建议,内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效,止血后的处理,既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSAIDs a.非选择性NSAID+PPI或选择性COX-2抑 制剂均能降低再出血风险，但再出血 风险仍较高 b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳,抗血小板治疗是国际心脑血管疾病防治指南的重要组成部分,包括阿司匹林在内的抗血小板治疗获益被大量临床研究和指南肯定,AHA/ASA 缺血性卒中/TIA二级预防指南,任何药物都是一柄“双刃剑”抗血小板药物在获益的同时亦存在风险,Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:62-9,无论何种抗血小板药物均存在风险,识别易发生消化道损伤的人群,消化道出血/溃疡病史,65岁以上,联合使用NSAIDs /糖皮质激素,联合使用抗血小板 或抗凝药,有消化不良或有胃食管反流症状,HP感染、吸烟、饮酒等,中华内科杂志，2013，52（3）：264-270.,Am J Gastroenterol 2007;102:507515,胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析,阿司匹林+PPI显著降低消化性溃疡出血风险,服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用,内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,试验组：阿司匹林+PPI对照组：安慰剂+PPI,再出血率没有统计学差异,出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？,停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,恢复阿司匹林使用的时间,80%的再出血发生在3天内停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,Patrono C. N Engl J Med. 2005,共识建议：止血后3-5天恢复使用阿司匹林,溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用