病人气道的管理

病人的气道管理,兰大一院东岗院区 王伟霞,主要内容,一、人工气道的概念二、呼吸机相关性肺炎的预防三、人工气道的安全的管理四、气道湿化五、气囊的管理六、气道的吸引,一、人工气道的概念,将一导管经口（鼻）或直接经气管切开插入其道内建立的气道通道（ETT）目的纠正患者的缺氧状态，改善通气功能有效地清除气道内分泌物了解患者的呼吸功能是改善和治疗呼吸衰竭的重要手段,二、呼吸及相关性肺炎的预防,呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的重要类型，其中机械通气4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天为晚发性VAP。诊断标准：1、插管48小时后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物图片染色可见细菌2、外周白细胞总数升高大于10109/L或较原先增加25%3、肺泡动脉氧分压差升高4、线胸片提示肺部出现新的或是进展中的浸润病灶5、气管吸出物定量培养阳性，菌落计数大于10106/ml,2017/12/7,2017/12/7,膨肺,膨肺是指：是以简易呼吸器与患者的气管插管相连接，给患者进行人工呼吸，吸气时深而缓慢，随即有1030s的呼吸暂停，然后快速呼气。意义：膨肺吸痰时，缓慢吸气使通气量增加，扩张了小气道，使原有塌陷萎缩的肺泡扩张，屏气一定时间可使气体在不同肺泡之间均匀分布，肺泡充分开放，复张的肺泡稳定性和顺应性增加，有利于自主呼吸的加强和锻炼。随着参与气体交换的肺泡增加，通气血流比例改善，使氧合指数上升，症状体征改善。膨肺后迅速而无障碍的呼气，促进了支气管分泌物排出。,2017/12/7,适应症：预防，治疗肺不张，肺部感染。适用于呼吸频率浅快，潮气量小，小气道和肺泡陷闭的肺功能好，弹性好的病人。 禁忌症：颅内压增高的病人；肺大 泡，肺气肿，气胸，COPD等肺功能差的病人膨肺吸痰流程：评估患者生命体征相对稳定患者处于半卧位，暂停肠内营养听诊双肺呼吸音吸痰封闭气囊调氧流量810L 湿化气道（生理盐水35ml）-膨肺2分钟（频率610次/分，VT750-1000ml，吸呼比1:11:1.5）-翻身、拍背、吸痰，听呼吸音放气囊，监测生命体征,2017/12/7,三、人工气道的安全管理,1插管的固定,2017/12/7,2气管插管安全性的评估,(1)口插管的深度：男性22-24cm女性21-23cm儿童=(年龄/2)+12 (cm）(2)鼻插管的深度：在口插管的深度的基础上加上2-3cm(3)导管插入深度距离隆突2-3cm,2017/12/7,3非计划性拔管,2017/12/7,四、气道湿化,1、正常的湿化机制,温度37湿度100 含水量44mg/L,2017/12/7,脂肪制剂- 组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂） +等渗剂（甘油）+水+氢氧化钠（ PH 调节剂，6.5-9.0） 脂肪乳剂提供的热卡最大50%；能量糖脂比 2：1 - 提供能量:9kcal/g - 必需脂肪酸 - 携带脂溶性维生素 - 大小:0.6m的乳剂 - 10-30%,2017/12/7,优点- 供能高 - 渗透作用小 - 供给必需脂肪酸 - 无利尿作用 - 手术和创伤时主要的能源 - 代谢后呼吸商比较低 - 代谢与内源脂肪相同缺点少数病人会产生乳糜血症输注速度慢，250ml需要至少6h,2017/12/7,氨基酸制剂- 1克氮=6.25克蛋白质 蛋白质中氮的含量占16% - 氧化产生4kcal/g热量 - 3-20% - 分类:必需AA 非必需 条件必需,2017/12/7,三合一(全合一) 组成：葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 电解质 微量元素 维生素 优点：渗透压降低 减少线路操作,2017/12/7,所有成分无菌混合输液时的操作减少管道和泵的费用减少储存简便,适合家庭PN葡萄糖和静脉的耐受性增强适合应用于液体受限的患者性价比可能更好,2017/12/7,肠外营养治疗的监测,体温、脉搏、呼吸、血压 、体重每日的出入量、血糖、氮平衡血气分析血常规血糖血清电解质血脂血脂廓清试验肝、肾功,2017/12/7,卡文,2017/12/7,2017/12/7,2017/12/7,2017/12/7,2017/12/7,肠内营养(EN),If the gut works, use it ! 当肠道有功能时，应采用肠内营养,2017/12/7,肠内营养的优势,维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染更符合人体生理，直接营养胃肠道,2017/12/7,肠内营养的禁忌症,当重症病人合并有：肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时停用肠内营养,2017/12/7,肠内营养给予途径,1.鼻胃管（最常见）2.鼻十二指肠管3.胃造口4.空肠造口,2017/12/7,1.鼻胃管,适应症 胃功能正常，经口不能满足营养者，短期内（3-6周）内应用。并发症 误吸、食管/胃穿孔、食物反流、出血或狭窄,2017/12/7,2.鼻十二指肠管,适应症 易误吸、胃排空延迟、胰腺炎、严重头部创伤、烧伤或脓毒症。 并发症 饲管移位、腹泻、饲管赌塞。,2017/12/7,3.胃造口,适应症 神经-肌肉功能减退，或颜面、口部创伤而胃功能正常，需6周以上肠内营养。 并发症 误吸、伤口感染、胃结肠瘘、腹膜炎、大出血,2017/12/7,4.空肠造口,适应症 上消化道需要休息、全胃切除、十二指肠阻塞、胃部手术者。 并发症 伤口感染、饲管阻塞、腹泻、空肠糜烂,2017/12/7,2017/12/7,肠内营养管饲途径-推荐意见,1 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2w3w的患者；管饲时，头部抬高3045可以减少吸入性肺炎的发生。2 接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管。3 当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。4 非腹部手术患者，若需要接受大于2w3w的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径。,2017/12/7,肠内营养用法,推注 重力滴注间断泵喂养 连续泵喂养 小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式,2017/12/7,肠内营养常见的并发症,1.有误吸的危险有黏膜、皮肤受损的可能3.腹胀、腹泻4.潜在并发症:感染,2017/12/7,营养水平的评估,人体测量学（anthrometry）体重体重改变体重指数皮褶厚度上臂围和上臂肌围生化及实验室检查血清蛋白及前白蛋白肌酐身高指数肌酐身高比免疫功能,2017/12/7,1、体重（body weigh）,实际体重/理想体重（%）,2017/12/7,体重指数 BMI（body mass index）体重（kg）/身高2（m2）,2017/12/7,三头肌皮皱厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。 MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314TSF,2017/12/7,1、血浆蛋白,2017/12/7,2、肌酐身高指数（CHI）,Creatinine height index：衡量机体蛋白质水平测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐均值并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百分比即为CHI例：175.3cm男性肌酐排出量为1555mg/24hs正常值：CHI90%,2017/12/7,3、肌酐身高比（CHR）,Creatinine height rate：衡量机体蛋白质水平CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm）正常值：男性CHR6.2