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脑梗死MR诊断与鉴别诊断 规培系列讲座 2017 12 9 概念 脑梗死 Cerebralinfarct 又名缺血性脑卒中 各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍脑组织缺血缺氧性坏死 进而产生临床上相应神经功能缺失的表现 为缺血性脑血管疾病最常见的一种疾病 常见偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 失语等症状 病因及机制 高血压是公认的的最重要的独立危险因素 动脉粥样硬化是主要原因 发病部位与大脑血管的分布有密切关系 脑血流量 CBF 供给障碍 神经功能异常 电活动功能衰竭 缺血达一定程度 15 20 后 神经细胞会发生Na K ATP酶功能丧失 膜衰竭 细胞水肿 缺血 坏死 血脑屏障破坏等 动脉性脑梗死静脉性脑梗死缺血性脑梗死出血性脑梗死脑叶脑梗死腔隙性脑梗死分水岭脑梗死 临床分类 原因 分类 缺血性脑梗死 动脉闭塞性脑梗死脑大 中等动脉粥样硬化以大脑中动脉闭塞最常见多50 60岁腔隙性脑梗死 lacunarinfarction 脑穿支小动脉闭塞好发基底节区 丘脑 脑干 小脑等直径约5 15mm分水岭脑梗死 BorderZoneInfarcts 两条脑动脉及深穿支供血交界区的脑梗死 分期 病理 脑梗死分期及相关病理改变 分期时间 病理 超急性期 6h 细胞膜离子泵衰竭 细胞毒性水肿 急性期6h 3d神经元细胞坏死 血脑屏障破坏 细胞毒性水肿 血管源性水肿早期 亚急性期3d 3W血管源性水肿明显 坏死组织吸收 吞噬细胞增多 慢性期 3W软化灶形成 胶质增生 含液囊腔 MRI诊断 常规MRI表现 最早的表现 细胞肿胀 血管流空信号消失灰质肿胀 T2WI及DWI信号增高 24h T1WI呈低信号 T2WI呈高信号3 5d 水肿及占位效应明显 慢性期 软化灶形成 脑萎缩 DWI 较常规MR检查更早的发现梗死灶可用于区别新旧梗死灶 超急性期 细胞毒性水肿 DWI呈高信号 ADC降低急性期 细胞器肿胀 细胞毒性水肿为主 出现血管源性水肿早期DWI呈明显高信号 ADC降低 亚急性期 细胞溶解 血管源性水肿更加明显DWI信号稍高 等信号 ADC 慢性期 趋于脑软化 DWI ADC DWI能超早期 发病30min 发现严重缺血中心区 在常规DWI上呈明显高信号 ADC图示扩散明显受限ADC值演变 5 10dADC值逐渐接近正常 DWI高信号 10d 数月 ADC值大于正常 DWI信号降低 脑梗死DWI与ADC值演变 超急性期女 45岁 突发右侧肢体无力言语含糊1 5小时 急性期 男 68岁 突发右侧肢体无力2天 亚急性期男性 61岁 突发言语障碍11天 增强急性 亚急性期 血脑屏障破坏 新生毛细血管等 不均匀脑回样 条状或环状强化脑膜强化 反应性血管充血 慢性期 脑皮质层状坏死 CLN 脑皮质层状坏死 CLN 神经病理学定义为一个或多个脑皮质层的局灶性或弥漫性坏死 包括受累区域的神经元 神经胶质和血管的坏死病因较多 包括缺氧 脑梗塞 肾上腺危象 渗透性脱髓鞘综合征 溶血性贫血 中毒 癫痫持续状态 线粒体脑肌病 婴儿颅内压增高 严重脑外伤和低血糖等存在两种学说 血管学说 和 异感学说 灰质对缺血性损伤耐受性明显不及白质 灰质结构上分 层 其中第 层最易受缺血缺氧损害 这种损害在脑沟两侧和底部的皮质重于脑回表面的皮质 脑皮质层状坏死 CLN 脑皮质层状坏死 CLN MRI特征性改变为T1WI层状高信号 需要与正铁血红蛋白 顺磁性物质 高含量蛋白质 脂肪组织 胆固醇 钙化等T1WI高信号灶相鉴别早期研究认为CLNT1WI出现高信号为脑缺血后再灌注损伤导致的出血性脑梗塞 而随后为数不多的尸检证实脑表面曲线状高信号为皮质层状坏死 不是出血T1WI皮质高信号在脑梗死后2周左右出现 2周后信号逐渐显著 1 2月时达到峰值 3月以后部分开始消退 但偶尔可持续长达数年 脑皮质层状坏死 CLN 脑皮质层状坏死 CLN 脑皮质层状坏死 CLN 脑皮质层状坏死 CLN 最主要鉴别诊断 出血性脑梗死由于缺血梗塞区血液再灌注而在梗塞区域发生的继发性出血病理 缺血性坏死的脑组织中夹杂着点状 片状融合的渗血或出血出血性脑梗塞多发生梗死后2h 2WT1WI高信号一般呈点状 斑片状 环状 条索状或团块状散布于梗塞区 无沿脑皮质层状分布的特点 随诊复查 出血信号会随时间发生改变 出血性脑梗死 MRA PWI 明确脑血流灌注减少的区域 程度梗死区几乎无或完全无灌注半暗带 penumbra 急性脑缺血后局部血流量减低 恢复供血后仍可存活区域 灌注异常区超出DWI高信号的区域溶栓治疗指征之一 脑缺血性病变 半暗带确定 脑缺血性病变 半暗带确定 脑缺血性病变 半暗带确定 男 15岁 突发头痛 头晕伴左侧肢体无力1天余 CBV CBF MTT TTP CBV正常 CBF减低 MTT延长 提示侧枝循环形成 MRS 梗死区Lac峰升高 NAA峰减低 梗死中心区 半暗带区 正常区 分水岭脑梗死 皮质型 额叶皮质 枕叶皮质 正中旁白质 皮质下型 豆纹动脉 大脑中动脉 豆纹动脉 大脑前动脉 Heubner 大脑前动脉脉络膜前动脉 大脑中动脉脉络膜前动脉 大脑后动脉 皮质型 皮质型 多为栓塞导致 大脑前 中 后动脉供血交界区 呈楔形 卵圆形 皮质下型 皮质下型 MCA ACA中央支 豆纹动脉深穿支血流动力学异常 半卵圆中心或放射冠区多发 串珠样 3mm线样平行侧脑室 为融合性或局部分布 鉴别诊断 病毒性脑炎 男 3 6 岁发热头痛5 天 鉴别诊断 胶质瘤 男 3 4 岁发作性愣神伴左上肢无力8 月 鉴别诊断 脑梗死 脑炎 低级别胶质瘤 发病突然 急性发热 病程短发病缓慢 进行性加重 同时累及灰白质 皮层灰质为主双侧多发 白质为主 多楔形 底位于脑表面 尖指向脑室 多位于脑表面T2脑回样高信号 团块样 境界欠清 梗死范围与动脉供血与供血区无明显关系区一致 浸润性生长无明显分布规律 增强脑回样强化PWI低灌注 多不强化高灌注稍高为主稍高 弥漫型可有斑片状强化 不高稍高稍高 DWI高信号ADC明显低 Lac峰升高 Lac峰不高 NAA峰降低Cho峰升高 小结 动脉闭塞性脑梗死以大脑中动脉最常见 MR早期征象 血管流空信号消失 皮层肿胀DWI 明显高信号 与血管分布一致PWI 灌注减低区 MRS出现Lac波 MRA显示动脉闭塞急性和亚急性期增强脑回样强化 经典病例快餐 女性 60岁 双下肢乏力3天 头晕 头痛 伴双侧肩背部疼痛 双上肢酸胀1天 急性播散性脑脊髓炎 ADEM 经典病例快餐 多发性硬化 MS 女性 54岁 头晕1月余 经典病例快餐 男性 46岁 肝