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呼吸道感染的现状及检测进展 呼吸道感染概述呼吸道感染诊断的临床需求常见呼吸道感染病原体病原学诊断的临床应用 内容 呼吸道感染概述 呼吸道感染概述 什么是呼吸道感染 包括鼻 咽 喉 气管 支气管及肺部的感染性炎症以喉为界 上呼吸道感染 下呼吸道感染 呼吸道感染概述 大多数呼吸道感染 是上呼吸道感染高门上呼吸道感染 主要是由病原微生物引起的鼻腔 咽或喉部急性炎症的总称 临床表现 流鼻涕 咽炎 头痛 咳嗽下呼吸道感染 发烧 咳嗽 呼吸困难 胸痛 毛细支气管炎 肺炎诊率 高住院率 呼吸道感染相关疾病 上呼吸道感染 URTI 普通感冒 急性鼻咽炎 鼻病毒等 鼻部卡他症状为主 全年发病流行性感冒 多为流感病毒引起 起病急 高热 季节性强11 3月疱疹性咽峡炎 柯萨奇病毒引起 高热 咽痛 呕吐 夏秋高发咽结合膜热 腺病毒引起 高热 咽痛 眼部刺痛 肠道症状 秋冬高发扁桃体炎 溶血性链球菌感染为主 咽喉痛 吞咽困难 发热 冬春高发 上呼吸道感染起病急 病程较短 一般病情轻 通常自限 预后良好 呼吸道感染相关疾病 下呼吸道感染 LRTI 急性支气管炎 小儿细支气管等 涉及实质组织的感染 肺炎 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 以及支气管扩张急性加重 AEB 下呼吸道感染多重症 死亡率高 预后差下呼吸道感染多重症 死亡率高 预后差 肺炎的分类及诊断 解剖分类 大叶性肺炎 肺泡性肺炎 小叶性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎病原体分类 病毒性肺炎 细菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎患病环境分类 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 医院获得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia HAP 诊断程序确定肺炎 指南 共识诊断标准评估严重程度 门诊 住院 ICU治疗确定病原体 指导治疗 呼吸道感染相关疾病 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 2016年版 呼吸道感染诊断的目标性治疗 呼吸道感染诊断的临床需求 临床现状 发病急性呼吸道感染据我国各类感染首位呼吸道感染居我国院感首位肺炎在我国发病率高 在各种致死病因中居前5位肺炎是我国5岁以下儿童的发病数及死亡数均居疾病之首肺炎是我国65岁以上老年人疾病死亡的首位临床病程迁延 并发症增多 治疗失败检测项目有限 病原学循证资料有限抗生素滥用治疗不足与治疗过度 患者及医疗机构负担重 病原学检测的临床意义 预防和控制传染性疾病 提示地区性 季节性 爆发性传染病疾病诊断 早期诊断 特异诊断 鉴别诊断 病情及预后评估提高治疗效率 目标性治疗 指导临床合理用药减少合并症 提高重症感染的诊治成功率流行病学回顾性 为经验性治疗提供依据 呼吸道感染诊断的临床需求 临床需求时间迅速 能够在开始治疗前出结果基层诊疗 操作简便 价格合理区分定植菌和实际感染检测对象门诊 初次治疗失败 群居发病 隔离传染患者 住院 临床症状不够典型常规检查结果无指向性重症 ICU 呼吸道疾病现状 儿科最常见疾病 为什么要早期全面检测呼吸道病原体 病毒自限 检测意义不大 常见呼吸道病原体 常见呼吸道病原体 不同发病地点病原体谱存在差异 美国感染病学会 美国胸科协会成人社区获得性肺炎诊断治疗指南 2007 不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱 1 根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原病毒是婴幼儿CAP常见病原 也是儿童CAP病原学区别于成人的重要特征 病毒病原的重要性随年龄增长而下降 年幼儿CAP50 由病毒病原引起 年长儿常由细菌 肺炎支原体感染所致 呼吸道合胞病毒是引起CAP的首位病毒病原 其次是副流感病毒1 3和流感病毒A B 肺炎链球菌是儿童CAP最常见细菌病原 不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱 2 根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原 在1 3岁婴幼儿中亦不少见 肺炎衣原体多见于学龄期和青少年 此外 嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一 年龄越小 越易发生混合感染 婴幼儿常见有病毒 细菌 病毒 病毒混合感染 年长儿多为细菌和非典型病原混合感染 不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱 儿童社区获得性肺炎管理指南 2013修订 不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱 儿童社区获得性肺炎管理指南 2013修订 不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱 儿童社区获得性肺炎管理指南 2013修订 病原学诊断的临床应用 病原体的检测方法 抗原检测 微生物检测系统 间接免疫荧光马赛克组合 多重核酸检测 呼吸道病原体检测方法 特异性抗体检测 病毒抗原的测定 细菌培养和药敏 分子生物学 优点 缺点 病毒分离培养 特异性高 金标准 耗时 敏感性低 技术要求高 监测耐药情况 样本易污染 结果影响大 感染证据 检测快速 敏感性低 不能区分污染 定植 受抗体动力学影响 早期诊断 特异及敏感性高 敏感性高 检测快速 实验室条件要求高 不宜推广 血清诊断 IgG IgA IgM 免疫动力学 间接免疫荧光 IFA 原理 包被基质 间接免疫荧光法检测的优势 标准化 高效率 高特异性 技术成熟 重复性好 可自动化 适用范围广 基质制备 无生化提纯步骤 抗原接近真实三维构象标准判读 典型荧光模式 避免非特异荧光干扰 基质组合 同步完成多种疑似病原体鉴别诊断成本节省 同次操作即可获得多个结果 检测简易 取材方便 急性呼吸道感染住院患儿多种病原感染调查 Dan Peng etal Multipathogeninfectionsinhospitalizedchildrenwithacuterespiratoryinfections VirologyJournal6 1 2009 1 7 混合感染并不少见 406例呼吸道感染患者血清呼吸道病毒IgM抗体检测结果分析 杨俊玲 赵凤莲等 临床内科杂志 2010 27 3 196 197 急性上呼吸道疾病和大部分的下呼吸道疾病是由细菌以外的病原引起 其中以呼吸道病毒最常见 呼吸道感染患者军团菌抗体水平调查 王刚毅 陈悦等 ChinJDisControlPrev2005Feb 9 1 在我国流行的LP血清型并不仅是Lp1 肺炎是全球5岁以下儿童死亡的首要病因 腹泻 疟疾 创伤 其他功能紊乱 早产并发症 分娩并发症 肺炎 18 3 据WHO最新统计 肺炎是全世界儿童因感染导致死亡最主要的单一原因 1 2015年肺炎造成了大约922 000名儿童的死亡 1 全球每年有156 000 000例儿童患肺炎 2 1 2 OlliRuuskanen etal lancet 2011 377 1264 75 3 LiLiu etal thelancet 2012 379 2151 61 全球5岁以下儿童死亡病因 3 根据结构分类 01 02 实质性肺炎间质性肺炎 根据患病环境分类 CAP 社区获得性肺炎 HAP 院内获得性肺炎 根据病因分类 感染性 细菌 病毒 真菌 非感染性 理化因素 变态反应 肺炎的分类 36 肺炎常见病原体 细菌 病毒 真菌 支原体 立克次体 寄生虫 37 4 2007美国成人社区获得性肺炎管理指南 5 占扬清 成人社区获得性肺炎的病毒病原学及临床特征分析 D 广州医学院 2010 6 曹彬 谷丽 王辰 病毒性肺炎 理解和困惑 A 呼吸与危重症医学 2010 2011 C 2011 8 细菌 病毒 CAP病原谱已经变化 滥用抗生素 病原体演变 检测手段改进 临床上 病毒性肺炎长期被忽视 病毒检测技术普及度低缺少安全 有效抗病毒药物 肺炎的致病原已发生变迁 38 7 SeemaJain etal Children J NEnglJMed2015 372 835 45 美国CDC对2010 2012年的2358名年龄中位数为2岁患儿的一项研究显示 感染CAP的儿童中 感染病毒的可能性远远高于感染细菌 73 vs15 社区肺炎流行病学 EPIC 研究 39 2 Viralpneumonia OlliRuuskanenetal Lancet2011 377 1264 75 儿童病毒性肺炎病原分布 9项儿童CAP研究 共4297例 通过PCR方法诊断病毒性肺炎 其中 7项研究在发达国家进行 2项研究在发展中国家 2 11 呼吸道合胞病毒 10 流感病毒 8 副流感病毒 3 腺病毒 40 我国儿童病毒性肺炎病原体分布与国际上大体相当 8 陈慧中 病毒在儿童CAP中的病原地位 中国实用儿科杂志 2012 27 4 241 244 合胞病毒 RSV 流感病毒 IAV 腺病毒 ADV 副流感病毒 PIV 疱疹病毒 HSV 30 23 6 46 3 8 4 9 2 3 0 8 0 1 3 1 7 儿童病毒性肺炎病原分布 41 病毒和细菌的共同感染 儿童CAP病例中病毒 细菌混合感染高达45 最常见的是肺炎链球菌和呼吸道病毒的共同感染 如肺炎链球菌和流感病毒的共同感染 6 通过重新评价1918年 1957年 1968年流感大流行资料 发现流行期间大多数死亡病例可能是由于继发的细菌感染 9 研究显示混合感染能诱导更严重的炎症反应 临床表现比单独的细菌和单独的病毒感染严重 6 1 2 3 6 曹彬 谷丽 王辰 病毒性肺炎 理解和困惑 A 呼吸与危重症医学 2010 2011 C 2011 8 9 MorensDM JInfectDis 2008 198 962一970 42 呼吸道病原学诊断方法 1 胸部X片 2 病原培养分离 3 免疫学特异性抗体检测 5 核酸检测 6 血常规 经验认为间质肺浸润提示病毒型感染肺泡性浸润提示细菌感染 实际上X片征象区分细菌性与非细菌性肺炎很不敏感 下呼吸道样本采集太困难 被污染概率太大并且病毒感染低水平下不易检出 受抗体动力学影响 准确率 耗时比传统方法提升不少但因价格原因 很多医院无法配备 单独应用外周血WBC计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感 也非特异 4 抗原检测 采样技术要求高 样本处理繁琐 对结果影响较大 43 通过C 反应蛋白 CRP 值判断肺炎 CRP是一种应激蛋白 它可与肺炎球菌中的C 多糖反应产生一种复合体 当组织损伤或发生急性炎症时 白介素 6 IL 6 肿瘤坏死因子 TNF 会刺激肝脏产生CRP 血清中高水平的CRP值可反映急性呼吸道感染向重症进展的风险 单纯依靠CRP值判断的价值和显著性是有限的 仅可作为临床辅助判断CAP的手段 中国CDC联合兰州大学 甘肃中医药大学 南京医科大学进行的一项临床研究 涉及862名住院急性呼吸道感染儿童 显示 12 CRP增高与重症细菌性肺炎有关联 P 0 05 但不能反映病毒性感染 P 0 05 CRP诊断细菌性肺炎的假阴性率为86 61 专属度为76 20 CRP高值水平仅可辅助判断病情向重症进展的风险不能单独作为CAP的诊断标准 表I CRP值与多因素关联度分析 12 JianjunWu etal EXPERIMENTALANDTHERAPEUTICMEDICINE 2015 10 175 180 44 肺炎病原学诊断仍是难题 中国 20 60 CAP病例无法做出病原学诊断 8 美国 65 85 住院患者没有明确的病原学信息 15 8 陈慧中 病毒在儿童CAP中的病原地位 中国实用儿科杂志 2012 27 4 241 244 15 LeeKH etal Evolution Medicine andPublicHealth 2016 95 109 20 60 65 85 2009甲型H1N1流感流行期间北京急性呼吸道感染儿童常见呼吸道病毒的研究 甲流期间引起儿童急性呼吸道感染的病原体组成 王婷婷 钱渊等 中国循证儿科杂志 2012 7 1 几种儿童常见病原体肺炎的特点 当临床表现及病史不足以诊断或初次治疗无效 应考虑特定病原体检测 儿童血清肺炎支原体抗体IgM两种检测方法比较 疑似肺炎支原体感染的儿童患者90例 采ELISA和间接免疫荧光法进行血清肺炎支原体抗体IgM检测 临床确诊66例 所用标准如下 1 发热呈弛张热或不规则热 刺激性咳嗽 咳非脓性痰 偶带血丝 2 年长儿常有咽痛 头痛 胸痛 口腔溃疡及皮疹 婴儿表现为呼吸困难 喘憋 3 全身症状比体征明显 肺部体征不典型而胸片炎症表现显著 可见云雾状大片阴影 4 白细胞计数大多正常或稍增高 5 内酰胺类抗生素治疗无效 大环内酯类抗生素有效 根据临床的诊断要求择合适的检测方法 王利君 袁梁 实用医学杂志 2009 25 19 讨论 患儿女 6岁 外出郊游后出现头痛 咽痛 伴低热和肌肉酸痛 3天后出现咳嗽和少量粘痰 X线片检查结果 双肺下叶边缘模糊的斑片状阴影 1周后查体发现鼓膜充血 肺炎支原体IgM抗体阳性 最可能的诊断是A军团菌肺炎B支原体肺炎C浸润性肺结核D厌氧菌肺炎2 患者 30岁 两周前外出旅行 高热39 畏寒 干咳 胸痛 呼吸苦难