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常见化验室检查项目的临床意义 2015 7 2 肝功能检测 部分 的临床意义 血清白蛋白 Alb 测定的临床意义 1 血清白蛋白浓度增高较少见 在严重失水时发生 对监测血浓缩有意义 2 白蛋白血清浓度降低急性降低主要见于大出血和严重烧伤 慢性降低见于肾病蛋白尿 肝功能受损 肠道肿瘤及结核病伴慢性出血等 无清蛋白血症是极少见的遗传性缺陷 血浆清蛋白含量常低于1g L 但可以没有水肿等症状部分原因可能是血液中球蛋白含量代偿性升高 参考值 35 55g L 血清总蛋白 TP 测定的临床意义 血清总蛋白浓度降低蛋白质合成障碍 蛋白质合成减少 以白蛋白质降低最为显著 蛋白质丢失增加 严重烧伤 大量血浆渗出 大出血 肾病综合症尿中长期丢失蛋白质 溃疡性结肠炎可从粪便中长期丢失一定量的蛋白质 营养不良或消耗增加 营养失调血清总蛋白浓度增高常见于蛋白质合成增加和血液浓缩参考值 新生儿 46 70g L成人 60 80g L 血清丙氨酸氨基转移酶 ALT 测定的临床意义 ALT大量存在于肝脏组织中 其次为肾 心 骨髓肌等 血清ALT活性升高通常提示肝脏损伤 1 肝细胞损伤的灵敏指标急性病毒性肝炎转氨酶阳性率为80 100 肝炎恢复期 转氨酶转入正常 但如在100U左右波动或再度上升为慢性活动性肝炎 重症肝炎或亚急性肝坏死时 再度上升的转氨酶在症状恶化的同时 酶活性反而降低 是肝细胞坏死后增生不良 预后不佳 2 慢性活动性肝炎或脂肪肝转氨酶轻度增高 100 200U 或属正常范围 且AST ALT 肝硬化 肝癌时 ALT有轻度或中度增高 提示可能并发肝细胞坏死 预后严重 其他原因引起的肝损害 如心功能不全时 肝淤血导致肝小叶中央带细胞的萎缩或坏死 可使ALT AST明显升高 某些化学药物如异菸肼 氯丙嗪 苯巴比妥 四氯化碳 砷剂等可不同程度地损害肝细胞 引起ALT的升高 3 但其他疾病或因素亦会引起ALT不同程度的增高 如骨骼肌损伤 多发性肌炎等亦可引起转氨酶升高 参考值 男 9 51U L女 8 41U L重症肝炎时由于大量肝细胞坏死 血中ALT逐渐下降 而胆红素却进行性升高 出现所谓 酶胆为离 现象 常是肝坏死的前兆 血清天门冬氨酸氨基转移酶 AST 测定的临床意义 以往多用于AMI的诊断 AST广泛存在于多种器官中 按含量多少顺序为心 肝 骨髓肌和肾等 肝中70 存在于肝细胞线粒体中 AST在心肌细胞内含量较多 心肌梗死病人发病时 血清中AST活性增高在发病后6 12h之内显著增高 在16 48h达到高峰 约在3 5d恢复正常 血清中的AST也可来源于肝细胞 各种肝病病人也可引起血清AST的升高 有时可达1200卡门单位 中毒性肝炎病人还可更高 胆道疾患时AST亦可升高 参考值 40U L AST ALT联合检测 同时测定AST ALT 并计算DeRitis比值 即AST ALT之比 对于急 慢性肝炎的诊断 鉴别诊断以及判断转归也特别有价值 急性肝炎时DeRitis比值 2 肝癌时DeRitis比值 3 在急性肝炎时 AST升高程度不及ALT 而在慢性肝炎 特别是肝硬化时AST升高程度超过ALT AST ALT表现为轻度增加 1 3ULN 的有胰腺炎 乙醇性脂肪肝 肝硬化 肉芽肿 肿瘤 中度增加 3 10ULN 的有传染性淋巴增多症 慢性活动性肝炎 肝外胆道梗塞 心肌梗死 重度增加 20ULN 的有病毒性肝炎 中毒性肝炎等 肝硬化 慢性活动性肝炎和心肌梗死常有AST ALT 血清总胆红素 TB 和结合胆红素 CB 测定的临床意义 胆红素主要反映肝脏的排泄功能 1 血清总胆红素测定的意义 1 有无黄疸及黄疸程度的鉴别 超过25 6 34 2 mol L时提示有黄疸 2 肝细胞损害的程度和预后的判断胆红素浓度明显升高反映有严重的肝细胞损害 胆某些疾病如胆汁淤积型肝炎时 尽管肝细胞受累较轻 血清胆红素却可升高 3 新生儿溶血性黄疸时测定有助于了解疾病严重程度 4 成人溶血性黄疸时 血清总胆红素浓度很少超过85 5 mol L 如超过此值 常表示有肝细胞损伤或胆管阻塞 5 血清总胆红素减少 主要见于癌或慢性肾炎引起的贫血和再生障碍性贫血 2 血清结合胆红素测定的意义结合胆红素与总胆红素的比值可用于鉴别黄疸类型 1 比值 20 溶血性黄疸 陈发性血红蛋白尿 恶性贫血 红细胞增多症等 2 比值40 60 肝细胞性黄疸 3 比值60 阻塞性黄疸高结合胆红素血症 1 分泌受阻 肝细胞病变 肝炎及胆汁淤积等 药物 雌2醇 等 2 排泄障碍 肝外梗阻 结石 癌肿 狭窄或闭锁等 肝内梗阻 药物 肿瘤 肉芽肿 原发性胆汁性肝硬化等 3 坏死性胆道炎正常参考值 血总胆红素5 1 19umol L 0 3 1 1mg dl 血清结合胆红素1 7 6 8umol L 0 1 0 4mg dl 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断 类型血液尿液粪便颜色未结合胆红素结合胆红素胆红素胆素原正常有无或极微阴性阳性棕黄色溶血性黄疸高度增加正常或微增阴性显著增加加深肝细胞性黄疸增加增加阳性不定变浅梗阻性黄疸不变或微增高度增加弱阳性减少或消失变浅或陶土色 血清碱性磷酸酶 ALP 测定的临床意义 测定ALP主要用于骨髓 肝胆系统疾病等的诊断和鉴别诊断 尤其是黄疸的鉴别诊断 急性肝炎时ALP增高达2 5ULN 而肝硬化 胆石症和肿瘤引起的胆汁淤积时ALP增高达ULN的5 20倍 肝外阻塞性黄疸 转移性肝癌 肝浓肿和胆石症时胆汁ALP检出率很高 并伴有肝ALP增高 降低时见于重症慢性肾炎 儿童甲状腺机能不全 贫血等 骨骼疾病 佝偻病 软骨病 骨恶性肿瘤 恶性肿瘤骨转移等 肝胆疾病 肝外胆道阻塞 肝癌 肝硬化 毛细胆管性肝炎等 其他疾病 甲状旁腺机能亢进 都可以引起ALP升高 儿童在生理性的骨骼发育期 碱性磷酸酶活力可比正常人高1 2倍 参考值 女性 1 12岁小于500U L 大于15岁 40 150U L男性 1 12岁小于500U L 12 15岁 小于750U L 大于15岁 40 150U L 血清胆汁酸测定的临床意义 胆汁酸是胆汁的重要成分 在脂肪代谢中起着重要作用 1 血清中胆汁酸含量增加时 表示肝脏有病变 而当回肠机能有障碍时 血清中胆汁酸含量会下降 2 发生急性肝炎时 血清胆汁酸浓度急剧升高 要评价慢性肝脏疾病 慢性持续肝炎 慢性活动性肝炎 肝硬化 严重程度 就必须进行组织学检测分析 酒精性肝脏疾病患者的血清胆汁酸浓度明显升高 3 血清胆汁酸的定量测定可作为检测胆汁郁积的一种灵敏 特异的方法 在发生肝外胆汁阴塞时 血清胆汁酸浓度显著升高 4 由于未成熟胆汁酸的代谢 新生儿血清胆汁酸水平明显高于成人 发生新生儿肝炎及各种儿科胆汁郁积症时 患者空腹胆汁酸水平均急剧升高 但是 测定血清总胆汁酸似科并不足以鉴别诊断各种新生儿肝胆疾病 参考值 5 10mmol L 血清r 谷氨酰转移酶 GGT 测定的临床意义 原发性肝癌时常显著升高 其阳性率远高于ALP GPT GOT LDH LAP等 1 胆道阻塞性疾病 原发性胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎等所致的慢性胆汁淤积 肝癌时由于肝内阻塞 诱使肝细胞产生多量GGT同时癌细胞也合成GGT均可使GGT明显升高 可达参考值上限的10倍以上 2 急 慢性病毒性肝炎 肝硬化 急性肝炎时 GGT呈中等度升高 慢性肝炎 肝硬化的非洁动期 酶活性正常 若GGT持续升高 提示病变洁动或病情恶化 3 急 慢性酒精性肝炎 药物性肝炎 GGT可呈明显或中度以上升高 300 1000U L ALT和AST仅轻度增高 甚至正常 酗酒者当其戒酒后GGT可随之下降 参考值 50U L 硝基苯酚速率法37 血清胆碱酯酶 ChE 测定的临床意义 胆碱酯酶 ChE 由肝脏生成后分泌入血 反映肝实质合成蛋白的能力 与血清白蛋白的减低大致平行 但比白蛋白更能敏感地反映病情变化 随着病情好转ChE迅速上升 各种肝病时 病情越差 血清ChE活性越低 持续降低无回升迹象者多预后不良 1 增高 见于神经系统疾病 甲状腺功能亢进 糖尿病 高血压 支气管哮喘 型高脂蛋白血症 肾功能衰竭等 2 减低 见于有机磷中毒 肝炎 肝硬化 营养不良 恶性贫血 急性感染 心肌梗死 肺梗死 肌肉损伤 慢性肾炎 皮炎及妊娠晚期等 以及摄入雌激素 皮质醇 奎宁 吗啡 可待因 可可碱 氨茶碱 巴比妥等药物 3 当患有肝病时 病情越重 血清胆碱酯酶活性越低 如果胆碱酯酶活性持续降低且无回升迹象 多提示预后不良 参考值 儿童和成人男性 女性 40岁以上 5410 32000U L 女性 16 39岁 4300 11500U L 酶法 130 310U L 比色法 单胺氧化酶 MAO 测定的临床意义 1 慢性肝炎 亚急性肝炎 甲状腺功能亢进或减退 糖尿病 全身性进行性硬皮病 慢性心功能不全可引起MAO轻度升高 2 烧伤 高尿酸血症 应用MAO抑制剂可使MAO活性下降 3 肝硬变 暴露性肝炎 肢端肥大症可引起MAO显著升高 参考值 0 2 0 9U L 肝病的血清酶学检查ALPALTGGTASTMAO急性肝炎 酒精性肝炎N 慢性肝细胞疾病N N N 肝硬化N N N N 肝肿瘤 胆汁郁积 注 N表示正常 表示增高 1 反映肝实质细胞损伤为主的酶类主要有ALT AST等 2 反映胆汁郁积为主的酶类主要有GGT ALP等 3 反映肝纤维化为主的酶类主要有MAO等 肾功能检测 部分 的临床意义 尿素氮 正常值 3 2 7 1mmol L临床意义1 肾前性少尿 如严重脱水 大量腹水 心脏循环功能衰竭 肝肾综合征等出现的血容量不足 肾血流量减少灌注不足引起少尿 2 器质性肾功能损害 各种原发性肾小球肾炎 肾盂肾炎 间质性肾炎 肾肿瘤 多囊肾等所出现的慢性肾衰竭 急性肾衰竭肾功能出现轻度受损时 BUN可无变化 但GFR 肾小球滤过率 下降至50 以下 BUN才能升高 因此血BUN测定不能作为初期肾功能指标 3 蛋白质分解或摄入过多像急性传染病 高热 上消化道大出血 大面积烧伤 严重创伤 大手术后和甲状腺功能亢 高蛋白饮食等 但血肌酐一般不会上升 以上情况矫正后 血BUN可以下降 肌酐 正常值男性 44 133umol L女性 70 108umol L小儿 25 69umol L 临床意义 血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样 一般来说血肌酐正常值标准为 44 133umol L 当血肌酐超过133umol L时意味着肾脏出现损伤 已经肾功能不全 肾衰竭 133umol L以上为炎症损伤期 186umol L为肾功能损伤期 451umol L为肾功能衰竭期 血肌酐值超过707umol L表示已到晚期 尿毒症 BUN Cr BUN Cr正常10 15 1BUN Cr升高提示肾前性氮质血症 但多小于30mg dl 反之提示肾性氮质血症 内生肌酐清除率 成人80 120ml min 新生儿40 65ml min 内生肌酐清除率公式为Ccr 140 年龄 体重 kg 72 Scr mg dl 或Ccr 140 年龄 体重 kg 0 818 Scr umol L 内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位女性按计算结果 0 85 注 Ccr 内生肌酐清除率 Scr 血肌酐 临床意义 内生肌酐清除率低于参考值的80 以下者 则表示肾小球滤过功能减退 内生肌酐清除率低至50 70ml min 为肾功能轻微损害 内生肌酐清除率31 50ml min 为肾功能中度损害 内生肌酐清除率30ml min以下 为肾功能重度损害 内生肌酐清除率低至11 20ml min 为早期肾功能不全 内生肌酐清除率低至6 10ml min 为晚期肾功能不全 内生肌酐清除率低于5ml min 为肾功能不全终末期 计算公式 内生肌酐清除率公式为 Ccr 140 年龄 体重 kg 72 Scr mg dl 或Ccr 140 年龄 体重kg 0 818 Scr umol L 内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位女性按计算结果 0 85 注 Ccr 内生肌酐清除率 Scr 血肌酐 内生肌酐清除率与尿肌酐 血肌酐的关系 内生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与血肌酐成反比关系 在尿量固定的情况下 尿肌酐越高 血肌酐越低 肌酐清除率就越高 肾前性少尿与少尿性急性肾功能衰竭 两者尿量均固定减少 但前者肾小球滤过功能及肾小管重吸收功能均较后者好 因而尿肌酐与血肌酐的比值高 即内生肌酐清除率高 以此可以作为那两类疾病的鉴别 非少尿性急性肾衰 由于肾小球滤过功能和肾小管浓缩功能均减少 内生肌酐清除率也降低 由此可见 在尿量固定的情况下 内生肌酐消除率不仅反映了肾小球的滤过功能 还提示了肾小管的浓缩功能 CCr 年龄对CCr的影响 40y每10年CCr下降7 8ml min 80yCCr下降50 CCr下降见于 恶液质 肌肉萎缩 妊娠 正氮平衡 肝功能障碍 缺肢断肢CCr升高见于 甲亢 剧烈运动 外伤 大手术后 血尿酸 UA UA是肾功能受损时最早升高的指标UA升高程度与肾损不成比例UA升高还见于痛风 白血病 肿瘤 高嘌呤饮食 心肌标志物检测的临床意义 心肌标志物 心肌标志物 cardiacbiomarkers 是指在循环血液中可测出的生物化学物质 能够敏感 特异地反映心肌损伤及其严重程度 因而可以用作心肌损伤的筛查 诊断 评定预后和随访治疗效果的标志 心脏标志物正常情况下 主要或仅存在于心脏 在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放 心肌酶谱检测 心肌酶谱检测 天门冬氨酸氨基转移酶 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 又称谷草转氨酶 GOT 广泛存在人体各组织 心 肝 骨骼 肾 胰 红细胞内AST约为血清10倍 故轻度溶血就会使测定结果升高 心肌酶谱检测 临床意义 在AMI发生后6 12小时升高 24 48小时达峰值 持续5天或一周 但不具备组织特异性 而且敏感性不高 AST诊断AMI敏感性77 7 特异性53 3 故单纯AST升高不能诊断心肌损伤 而且分子较大 6 12h才升高 24h才达峰值 远不能满足尽早干预 恢复血液灌注的要求 当今医学界已不主张AST用于AMI诊断 心肌酶谱检测 肌酸激酶CK CK是心肌中重要的能量调节酶 主要存在于需大量耗能的器官物质中 红细胞中几乎没有 是由M和B两个亚基组成的二聚体 其同工酶有 CK MB CK BB CK MM 不同肌肉内同工酶的比例不同 CK MB占心肌总CK的15 25 各个同工酶存在的分布表 心肌酶谱检测 心肌酶谱检测 临床意义 CK MB对AMI的敏感性和特异性均较高 是诊断AMI的最佳血清酶指标 AMI发病后3 8小时血清中CK CK MB增高 24h达到高峰 2 3日恢复正常 CK MB的特异性和敏感性都高于总CK 故CK MB和CK常同时测定 这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析 用于较早期诊断AMI 也可以用于估计梗死范围大小或再梗死 CK升高的程度与梗死的面积成正比 而且CK MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功 肌营养不良 多发性肌炎CK MB活性也升高 心肌酶谱检测 CK作为AMI标志物的缺点 早期诊断阳性率不高 AMI患者入院后6h内 总CK活性最佳临界点仅能达到58 的敏感性和62 的特异性 CK MB可用于AMI早期诊断特异性较差 特别难以与骨骼肌疾病 损伤鉴别对心肌微小损伤不敏感 乳酸脱氢酶 LDH 乳酸脱氢酶 LDH 是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶 广泛存在于肝脏 心脏 骨骼肌 肺 脾脏 脑 RBC 血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中 其同工酶有五种见表格 心肌酶谱检测 心肌酶谱检测 临床意义 LDH增高主要见于急性心肌梗塞 在诊断急性心肌梗塞时 LDH水平的升高常于发作后6 10小时 2 3天达高峰 1 2周恢复正常 如果连续测定LDH 对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值 故临床上常作为CK MB的补充检测 急性心肌梗死发作早期 血清中LD1和LD2活性均增高 但LD1增高更早 更显著 导致LD1 LD2比值升高 因而LD1 LD2 1作为诊断心肌梗塞的特异性指标 心肌酶谱检测 不足之处 血中升高时间较迟 同工酶检测周期较长特异性低血中升高持续时间长 并且溶栓时多伴有溶血 不能用于再灌注 心肌蛋白检测 心肌蛋白检测 肌红蛋白 MYO Mb是一种氧结合蛋白 广泛存在于骨骼肌 心肌和平滑肌 约占肌肉中所有蛋白的2 Mb分子量小 且位于细胞质内 故出现较早 到目前为止 Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物之一 临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性 心肌蛋白检测 临床意义 血清Mb是在急性心肌梗塞发生后出现最早的标志物 发病1 4小时开始升高 6 7小时达到高峰 24小时恢复正常 Mb的阴性预测价值为100 在胸痛发作2 12小时内 如Mb阴性可排除AMI 而且Mb消除很快 因此还是判断再梗死的良好指标 但同时也说明窗口期比较短 Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围 预后成正比 峰值越高 表示损伤或坏死的范围越大 Mb 2000ug L为预后不良的指征 升高还可见于缺血性心肌病 心绞痛 心肌损伤 心源性休克 出血性休克 肌营养不良症 多发性肌炎与皮肌炎 进行性肌萎缩 甲状腺功能减退 药物所致肌病等 在肾功能不全 烧伤 乙醇中毒 糖尿病酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高 由此可见 Mb特异性差 心肌蛋白检测 肌钙蛋白 CTn 心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位 CTnT CTnI CTnC 组成 参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的调节蛋白 CTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起 CTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物 CTnT和CTnI为心肌细胞特有 分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中 当心肌细胞缺血受损时 游离型CTn迅速透过细胞膜释放入血 出现一个偏低的峰 所以CTn的早期阳性率较高 当发生持续性或不可逆损伤时 心肌细胞坏死 肌丝降解 引起结合型CTn释放 出现第2个峰且在血中持续时间长 心肌蛋白检测 临床意义 心肌肌钙蛋白在AMI后2小时就能在血清中测出 12 48小时达高峰 临床上主要用于急性心肌梗死的诊断 而且能检测微小损伤 有较长的窗口期 TnT长达7天 TnI长达10天 甚至14天 有利于诊断迟到的急性心肌梗塞和不稳定心绞痛 心肌炎的一过性损伤 双峰的出现 易于判断再灌注成功与否 肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性 可用于判断病情轻重 指导正确治疗 胸痛发作6h后 肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗塞 不足之处 心肌蛋白检测 由于窗口期长 诊断近期发生的再梗死效果较差 C反应蛋白 CRP 心肌蛋白检测 CPR是一种急性时相反应蛋白 肝脏是其主要的合成器官 最近研究表明 人体其他部位如冠状动脉平滑肌细胞 神经元细胞 血管内皮细胞 脂肪细胞 肾小管上皮细胞等在炎症刺激或病理状态下都能合成和分泌CRP 心肌蛋白检测 临床意义 CRP在急性心肌梗塞的早期即可出现异常增高 CRP能预测稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛再发缺血和死亡的危险性 心衰 急性心肌梗塞后心脏破裂CRP升高 CRP升高还见于发热 肿瘤 细菌感染 组织损伤 风湿 外周血管病 移植排斥等多种疾病急性时 是全身炎症反应的一部分 特异性差 新标志物 除了以上物质可以反映AMI 新的标志物也出现1 肌球蛋白轻链 MLC 比较稳定 发病后3 6h即可升高 4天达高峰 持续10天左右 曲线也呈双峰2 糖原磷酸化酶 GP 胸痛2 4h开始升高 特性与CK MB较相似许多3 脂肪酸结合蛋白 FABP 分子量 14 15KD 小 心肌中含量比骨骼肌含量丰富 敏感性跟Mb相似 但特异性比其高 利钠肽 NatriureticPeptide NP 利钠肽 NP 起源和分泌刺激 利钠肽 心钠肽 AtrialnatriuretiePeptide Anp 由心房分泌心房压增加 或心房扩张时刺激ANP分泌脑内一些特定神经元 肺 肾上腺 唾液腺 神经节 垂体 消化道和泌尿生殖系统也可合成 分泌 利钠肽 临床意义 舒血管作用 ANP可使血管平滑肌舒张 且具有量效关系 具有强大的利钠 利尿作用 ANP对下丘脑室旁核 PvN 等处的神经元起明显的抑制效应 部分神经元表现为放电间期明显延长 部分神经元放电活动完全消失 抑制肾素分泌 阻滞醛固酮的合成 拮抗醛固酮的钠储留作用另外与黄体生成素 生长素 孕酮和催产素等内分泌激素的分泌调节均有关 其具体机理尚待进一步阐明 利钠肽 B TypeNatriureticPeptide BNP 临床应用比较多 由心室分泌心室压增加 或心室扩张时刺激BNP分泌具有强大的利钠 利尿 扩血管作用 利钠肽 临床意义 辅助心力衰竭诊断和心功能分级及疗效评估 BNP500ng L或NT ProBNP 1500ng L心衰可能性极大 其阳性预测值为90 2007年心衰指南标准 利钠肽 2010年的心衰指南标准50岁以下的成人血浆NT ProBNP浓度450ng L诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93 和95 50岁以上者的血浆NT ProBNP浓度900ng L诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为91 和80 NT ProBNP 300ng L为正常 可排除心衰 其阴性预测值为99 2012年心衰指南50岁NT ProBNP450pg ml 50 75岁NT ProBNP900pg ml 75岁以上NT ProBNP1800pg ml NT ProBNP小于300pg ml 排除急性心衰 如果不以年龄 NT ProBNP大于2000pg ml诊断急性心衰的可能性大 心衰预后与监视的评估急性冠脉综合征的危险分类早期 轻度心脏功能不全 综述 AMI的血清心肌标志物及其检测时间 综述 无论是传统的心肌酶谱 还是高特异性 高敏感性的心肌蛋白 导致其异常的因素是多方面的 出现异常结果时临床医生应结合临床综合分析 而且 建议心肌蛋白和心肌酶谱同时检测 因为单一的心肌酶或心肌蛋白有一定的局限性 同时检测更有助于疾病的诊断 疗效观察 预后以及病情进展的分析 综述 同型半胱氨酸 Hcy 检测的临床意义 1 血浆Hcy与心脑血管疾病 Hcy于1931年被VincentduVigneaud发现 1969年 McCcully首次提出高水平Hcy浓度是引起血管病变的原因 从此 Hcy逐渐引起了研究者的注意 到目前为止 大量对Hcy的研究表明Hcy是心脑血管疾病的独立危险因素 危险度随着浓度的升高而增加 Boushey等的研究结果显示 血浆总Hcy水平每升高5umol L 相当于胆固醇升高500umol L 2 Hcy与其它因素对心脑血管疾病的协同作用 A Hcy与吸烟协同对心脑血管疾病的影响在欧洲Hcy协同作用计划中 对吸烟和血浆Hcy的关系进行了研究 结果发现 每日抽烟量大于20支 同时血浆Hcy 12umol L的人群 心血管疾病危险性是Hcy水平正常且不吸烟者的12倍 B Hcy与血脂异常协同对心脑血管疾病的影响同样在欧洲Hcy协同作用计划中 观察到总胆固醇及Hcy和胆固醇水平均为最高值组的患者与均为低值组相比 患心血管疾病的危险性增加4倍 C Hcy与糖尿病协同对心脑血管疾病的影响 在对658名经血管造影确诊冠心病的患者进行的研究中 Ueland等观察了Hcy升高和糖尿病对于总死亡率的复合作用 结果发现 Hcy升高和糖尿病联合 可使死亡的危险性指数上升 D Hcy与高血压对心脑血管疾病的影响 Lim等对美国国家第三次健康和营养调查的数据进行了分析 他们发现当校正了心血管危险因子后 Hcy与高血压呈独立的正相关关系 Hcy的浓度升高5umol L 受试者中男性的舒张压和收缩压分别增加0 5和0 7mmHg 女性分别增加了0 7和1 2mmHg E Hcy与肾脏疾病协同对心脑血管疾病的影响 最近Mallamaci等对195名意大利的血透患者进行观察 平均30个月的跟踪调查 Hcytertile值最高组患者 心血管疾病发生的危险性是最低组的8 2倍 证明了Hcy是透析患者心血管死亡率独立的 很强的危险因子 慢性肾病病人因排泄Hcy功能障碍 血中总Hcy增加 造成动脉粥样硬化 心血管疾病的死亡率增加 3 HCY与妊娠 Hcy与妊娠高血压综合症 PIH 妊娠中期血浆Hcy水平升高发生PIH风险性增加3 2倍 因此 妊娠中期Hcy水平可以作为早期PIH的指标 Hcy与胎盘血管疾病 胎盘血管病变患者体内Hcy水平明显高于正常孕妇 Hcy与胎儿畸形 在体外研究发现 高浓度的Hcy具有胚泡毒性 从而导致畸胎发生增加 Hcy与复发性早期流产 高浓度Hcy引起绒毛膜绒毛细胞血管病变 造成胚胎死亡 导致流产 4 HCY与老年痴呆 弗明汉医学研究中心对1192名平均年龄为75岁的老年人调查结果表明 Hcy水平超过14umol L 患老年痴呆的危险性增加一倍 关于Hcy含量升高导致痴呆的病理机制有两种观点 其一是Hcy水平升高 影响了神经递质 磷脂等的甲基化 另一种观点认为Hcy通过神经毒性氧化作用引起DNA损伤促进细胞凋亡 5 降低HCY的临床方案 临床降低Hcy的方案有独立应用叶酸或者联合应用叶酸 VB6和VB12 平均来说 单独应用叶酸0 65mg 天与联合应用叶酸 0 65mg 维生素B6 10mg 和维生素B12 0 4mg 对于Hcy浓度的降低作用相近 分别降低了42 和50 然而在某些病例 单独应用叶酸治疗可引起Hcy浓度不正常的增高 这种现象在三种维生素联合治疗组没有发现 视黄醇结合蛋白 RBP 检测的临床意义 RBP与肾脏病的关系 1 尿RBP可作用反映早期肾小管损伤的灵敏指标之一 2 血清RBP 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 糖尿病性肾病和慢性肾功能衰竭疾病等血清视黄醇结合蛋白的水平均升高 RBP与肝脏病的关系 RBP与血清胆红素 谷草转氨酶和碱性磷酸酶活力均显著负相关 坏死后肝硬化 胆汁性肝硬化及急 慢性肝炎的血清RBP水平均显著低于正常对照组 提示血清RBP水平能反映肝功能变化 RBP与其他疾病的关系 1 甲状腺机能亢进和低下者血清RBP水平 前者较正常人低 后者高于正常人 2 血浆RBP的变化早于白蛋白和转铁蛋白 并与氮平衡的相关性高于白蛋白和转铁蛋白 表明血清RBP水平是反映营养性疾病疗效的灵敏 特异性指标 3 血清RBP含量能反映维生素A缺乏症 当血清RBP低于正常一半时 患者才出现暗适应能力降低 胱氨酸蛋白酶抑制剂C CYS C 检测的临床意义 CYS C在体内产生速率稳定 影响因素极少 是反映早期肾小球滤过功能受损的一个理想 可靠的指标 测定CYS C来指导诊断及治疗 具有重大的临床意义 在糖尿病中的应用 随着社会生活水平提高 糖尿病人数不断增加 需要一个敏感 可靠的GFR监测指标来评价糖尿病患者的肾功能 Mojiminnyi等认为 如果将微蛋白尿认为是检出糖尿病的 金指标 那么 与之相比CYS C检出糖尿病肾病的灵敏度为40 特异性为100 所以血CYS C是一个比较敏感和实用的指标 在刚患糖尿病而无证据有肾病的患者中 定期开展血清CYS C检测以观察其与糖尿病血管病变的关系 是必要的 尿CYS C检测肾小管功能 CYS C是一种低相对分子质量蛋白质 在肾小球自由滤过 然后几乎全部被在近曲小管上皮细胞分解代谢而不是重吸收或分泌 当肾小球病变时尿中CYS C会升高 因此从理论上讲 尿CYS C浓度可作为肾小管功能不全的指标 D 二聚体检测的临床意义 定义 D 二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后 再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物 是一个特异性的纤溶过程标记物 D 二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块 正常范围 定性 阴性定量 0 300 g L 检查介绍 血浆D 二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验 本试验的影响因素很多 结果判断时须加以考证 D 二聚体水平变化的临床意义 1 弥漫性血管内凝血 DIC 的诊断 DIC时 由于广泛的微血栓形成 以及继发性纤溶亢进 导致D 二聚体水平显著增高 其敏感性和特异性显著高于血小板计数 纤维蛋白原定量 纤维蛋白 原 降解产物 FDP 等筛选检测试验 2 白血病 白血病细胞中含有强烈的促凝物质 可激活外源凝血系统 血浆D 二聚体水平可以达到5000 g L 发病早期D 二聚体水平即升高 化疗后下降 动态观察血浆中D 二聚体水平变化 有助于病情判断和疗效观察 D 二聚体水平变化的临床意义 3 急性心肌梗死及脑血栓形成 患者急性发病时血浆D 二聚体水平明显增高 D 二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标 而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法 4 肿瘤辅助诊断 恶性肿瘤患者中血栓发生率约10 30 癌症患者术后血栓 特别是下肢静脉血栓及肺栓塞 发生率可高达50 其中90 患者D 二聚体水平升高 一般情况下 恶性肿瘤时D 二聚体的水平显著高于良性肿瘤 而形成的血栓多为静脉血栓 少数为DIC 对恶性肿瘤患者进行血浆D 二聚体检测 对病人是否伴有DIC和血栓的诊断 具有十分重要的参考价值 D 二聚体水平变化的临床意义 5 外科手术 可使D 二聚体水平显著增高 如果患者自身存在遗传性抗凝缺陷 或者存在风险因素的情况下 易发生静脉血栓 导致D 二聚体水平显著增高 6 妊娠高危症与先兆子痫 正常妊娠后期的生理性高凝状态下 D 二聚体水平增高 孕妇血浆的D 二聚体水平明显高于非孕妇女 但低于妊高症孕妇 测定血浆D 二聚体含量对妊高症患者高凝状态的诊断 疗效检测和预后判定有重要意义 D 二聚体水平变化的临床意义 7 肺栓塞 PE pulmonaryembolism 和动脉血栓塞的诊断 肺栓塞时 D 二聚体水平显著增高 且栓塞的面积以及栓子的大小与D 二聚体水平显著相关 8 肝脏疾病 肝脏疾病患者血浆中D 二聚体含量明显增高 并与肝病的严重程度呈正相关 9 纤溶作用机制的早期测验 血栓前危险评价 继发性纤溶亢进时 D 二聚体水平显著增高 原发性纤溶症时 D 二聚体不增高 陈旧性血栓形成时 D 二聚体不增高 D 二聚体水平变化的临床意义 10 组织损伤 D 二聚体水平增高 D 二聚体水平增高的幅度与损伤的时间与程度相关 11 急性失血与慢性失血 D 二聚体水平增高 12 长期卧床 口服避孕药 遗传性抗凝系统缺陷 会导致深静脉血栓形成 D 二聚体水平显著增高 D 二聚体水平变化的临床意义 13 糖尿病 存在广泛的血栓病变时 D 二聚体水平显著增高 14 深静脉血栓形成 DVT DeepVeinThrombosis 几乎所有的DVT患者D 二聚体呈阳性 血浆D 二聚体阴性可以基本排除DVT可能 D 二聚体可反映血栓大小的变化 因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察 治疗期间持续较高 说明治疗无效 含量再升高 预示血栓再发生 15 肾病综合征以及肾功能衰竭 D 二聚体水平可显著增高 全程C 反应蛋白检测的临床意义 什么是CRP 于1930年首次发现 是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白多由白细胞介素 6 IL 6 等炎性分子刺激肝脏细胞合成CRP在感染发生后6 8h后开始升高 24 48h后达高峰 是人类重要的急性期反应蛋白 急性期浓度可升高上百甚至上千倍 反复的炎症刺激CRP水平可持续上升 CRP是人类急性反应蛋白 没有特异性 目前已经作为医院常规检测项目 可以在很多疾病诊断上作为辅助判断依据 另外 越来越多的证据表明CRP不仅是炎症标志物 本身直接参与炎症过程 最近 2006 有研究发现CRP是冠心病的独立危险因素 2006 Nature 报道英国MarkB Pepys领导的小组设计新药1 6 双磷酸胆碱 乙烷可抑制CRP对人体损伤 降低心脏病风险 CRP的临床意义与血沉相同 但不受红细胞 Hb 脂质和年龄等因素的影响 是反应炎症感染和疗效的良好指标 类风湿活动期明显增多 与血沉增快相平行 但比血沉增快出现的早 消失也快 CRP含量愈多 表明病变活动度愈高 炎症恢复过程中 若CRP阳性 预示仍有突然出现临床症状的可能性 停用激素后已转阴的CRP又阳性时 表明病变活动在继续 炎症缓解期和用抗风湿药后 转阴或消失比血沉快 且在贫血和心力衰竭时不象血沉那样易受影响 CRP阳性 亦可见于肺炎 肾炎 恶性肿瘤及急性感染 外伤和组织坏死 心肌梗死 心功能不全 多发性骨髓瘤 白血病 胆石症 肝炎 痢疾 风湿热 结节性多动脉炎 SLE 结核和菌苗接种等 病毒感染时通常为阴性或弱阳性 故可作为细菌感染与病毒感染的鉴别指标 hsCRP 以往CRP的检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊方法 检测能力在3 5mg L以上 因缺乏较高的灵敏性已不足以预测心血管事件的危险 近年相继采用免疫荧光法等技术大大提高了分析的灵敏度 检测底限为0 005 0 10mg L 这些方法所进行的测定称为超敏C反应蛋白 hsCRP CRP与hsCRP 相同点 CRP与hsCRP在化学本质上无区别 是同一种物质 只是检测方法的下限不同不同点 CRP主要用于儿童或成人的细菌 各种炎症过程 组织坏死与组织损伤 如外科手术后 及其恢复期的筛查 监测 病情评估与药物疗效判断 hsCRP主要用于诊断和预测心血管事件的发生 发展 新生儿的细菌 病毒感染 各种炎症过程的筛查 监测 评估与药物疗效判断 CRP的临床应用 1 鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标2 监控病情变化及术后感染当手术后伴有细菌感染 高值CRP会持续存在 连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义期望值 术后2 3天 250 350mg L术后5 7天 30mg L 3 用于抗生素疗效的动态观察对疑有败血症的新生儿对细菌感染作抗生素治疗在粒细胞缺乏症或机体免疫状态抑制 4 用于器官移植早期排斥反应 器官移植后 CRP是一个很有用的监测指标 在器官移植后的前3天 CRP升高 然后开始下降 如CRP浓度不降 可怀疑存在早期排斥反应CRP基础浓度 推荐移植术前测量每个患者的CRP基础浓度 作为移植后确定排斥反应的参考 5 肺炎与支气管炎鉴别肺炎和支气管炎 急性支气管炎多源于病毒感染 很少导致CRP浓度显著升高 减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗 6 脑膜炎脑脊液中的CRP量要远远低于血清 细菌性脑膜炎经积极治疗后 CRP在几天内迅速下降 CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查 7 尿路感染CRP浓度大于100 140mg L提示存在细菌性肾盂肾炎 CRP浓度的解释 儿童 25mg L细菌感染 成人 10 25mg L提示病毒感染 在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下 如病程尚短 不能排除细菌感染 应数小时后再复查25 50mg L提示细菌感染或者病毒感染50 100mg L通常是细菌感染 病毒感染不常见 100mg L提示细菌感染 病毒感染基本排除CRP是鉴别诊断病毒或细菌的基本工具 hsCRP的临床应用 1 对健康人群首发心血管事件的预测把hsCRP纳入常规的胆固醇筛查 1 提高对心血管风险预测的水平 而不再单独依赖于LDL C的预测 2 hsCRP浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常 但未来心血管病事件的高风险无症状者 2 冠心病患者再发心血管事件的预测当冠心病患者血清中hsCRP浓度每增加一个标准差时 发生非致命性心肌梗死的相对危险增加45 hsCRP可作为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险的独立预报因子 提示可利用hsCRP来区分高危险和低危险患者 3 监测药物疗效hsCRP升高 2 1mg L 的健康男子 服用阿司匹林可使未来心梗危险降低60 血脂正常而hsCRP升高人群早期使用他汀类药物治疗可使发生心血管事件的风险几乎减半 4 预测所有因素的死亡率研究报道患者入院时hsCRP浓度 5mg L 则任何原因导致的死亡率均升高50 至330 不等如入院时患者hsCRP浓度 10mg L 死亡危险性成倍增加作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物 hsCRP应在患者入院时进行常规检测 并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者 hsCRP的临床应用 hsCRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用 hsCRP筛查是高度有效的美国一些临床医师已将hsCRP检测作为每年健康体检的内容之一在一级预防中 将hsCRP与LDL C HDL C TC一起检测 特别是结合LDL C或TC HDL C进行分析在二级预防中 将hsCRP同cTnT一起检测 特别适合急诊有胸痛症状 但cTnT正常的患者 此时hsCRP升高预示着短期和长期的发病危险增加 hsCRP浓度的解释3mg L心血管疾病危险性评估为高度危险性 建议给予抗炎与抗栓同时治疗 小结 全程CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别 判断组织炎症或损伤的程度 而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测 有了快速定量测定全程CRP 临床医师可以避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素 Hs CRP是健康人群或心绞痛 或心梗 患者发生心血管事件的有效预测指标 是独立于脂类之外的危险因子 Hs CRP应与脂类指标共同检测 在一级预防中 对脂类检查正常的人群有预测价值 Hs CRP有助于评价阿司匹林 他汀类药物等的治疗效果 由于CRP为非特异炎症指标 对CRP结果分析时要注意复习病史 排除近期组织损伤 炎症 感染等情况 如果有这些情况应在2周后或损伤 炎症治疗后方能检测hs CRP 用以评价心血管事件的危险 肿瘤标志物检测的临床意义 肿瘤标志物检测的临床应用 肿瘤患者的辅助诊断 疗效判断 病情检测 预后评估 评价手术 放疗 化疗是否有效 反应手术是否根除 判断肿瘤有无复发和转移 筛查应用 肿瘤高危人群的定期筛查 高危人群包括 45岁以上人群 各慢性炎症和慢性病患者 有肿瘤家族史者 肿瘤高发区居民等 肿瘤标志物 tumormarker 指恶性肿瘤细胞分泌或脱落到体液或组织中的物质 或是宿主对体内新生物反应而产生并进入到体液或组织中的物质 肿瘤标志物介绍 涉及多种肿瘤原发性肝癌 肺癌 结 直肠癌 胃癌 乳腺癌 胰腺癌 卵巢癌 子宫内膜癌 前列腺癌等 对食管癌 淋巴瘤 胆囊癌等也有一定意义 多肿瘤标志物检测范围 肿瘤标志物的临床意义肿瘤标志物 tumormarker 指恶性肿瘤细胞分泌或脱落到体液或组织中的物质 或是宿主对体内新生物反应而产生并进入到体液或组织中的物质 由恶性肿瘤细胞产生 正常组织和良性疾病都不产生可在血液 组织液 分泌液或肿瘤组织中检出应该在该肿瘤的大多数患者中检测出来可在临床上还无证据之前检出肿瘤标志物的量能反映肿瘤的大小 估计疗效 预测肿瘤的复发和转移 肿瘤特异抗原 TSA 既存在于恶性肿瘤中 也存在于良性肿瘤 胚胎组织甚至正常组织中 并非恶性肿瘤绝对特异性产物 只是在恶性肿瘤患者中量明显增多 同一肿瘤可含多种肿瘤标志物 不同肿瘤或同一肿瘤的不同组织类型既可有共同的标志物 也可有不同的标志物 肿瘤相关抗原 TAA 由Gold和Freedman于1965年首先从胎儿及结肠癌组织中发现的 分子量为22KD的多糖蛋白复合物 45 为蛋白质 一般情况下 CEA是由胎儿胃肠道上皮组织 胰和肝细胞所合成 临床意义 1 血清CEA升高主要见于结肠癌 直肠癌 胰腺癌 胃癌 肝癌 肺癌 乳腺癌 其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率 CEAcarcinoembryomicantigen CEA临床意义 2 随着临床应用的发展 CEA变得越来越广谱 主要用于连续的随访检测 可用于恶性肿瘤手术后的疗效观察及预后判断 也可用于对化疗病人的疗效观察 3 某些良性疾病 如直肠息肉 结肠炎 肝硬化 肝炎和肺部疾病也有不同程度的升高 但阳性率较低 4 98 的非吸烟者CEA5ng mL 由Bergstrandh和Czar于1956年在人胎儿血清中发现的 AFP是一种在电场中泳动于 球蛋白区的单一多聚体肽链的糖蛋白 分子量平均为70KD 含糖4 AFP是原发性肝癌的最灵敏 最特异的肿瘤标志物 AFPalpha fetoprotein 临床意义 1 原发性肝细胞癌患者血清中AFP浓度明显升高 约77 1 的患者AFP 500ng mL 但也有18 的病人AFP并不升高 2 良性肝病 如病毒性肝炎 肝硬化患者AFP浓度有不同程度的升高 但其水平通常低于100ng mL 其升高原因主要是由于受损伤的肝细胞再生而形成幼稚化细胞 幼稚化的肝细胞具有产生AFP的能力 但随着受损肝细胞的修复 AFP逐渐恢复正常 3 生殖腺胚胎性肿瘤患者血清中AFP浓度可见升高 4 妇女妊娠3个月后 血清AFP浓度开始升高 7 8个月时达到高峰 一般在400 g L以下 分娩后3周恢复正常 若孕妇血清中AFP异常升高 应考虑胎儿神经管缺损畸形的可能性 AFP临床意义 由Bast等从上皮性卵巢癌抗原检测出 可被单克隆抗体OC125结合的一种糖蛋白 分子量为200KD 临床意义 1 卵巢癌病人血清中CA125水平明显升高 手术和化疗后期水平很快下降 当复发时 在临床确诊前几个月便可呈现CA125增高 尤其卵巢癌转移患者的血清CA125更明显高于正常参考值 CA125CancerAntigen125 CA125CancerAntigen125 2 其他非卵巢恶性肿瘤也有一定阳性率 如乳腺癌40 胰腺癌50 胃癌47 肺癌41 4 结肠直肠癌