呼吸科护理查房15年12月份

呼吸科 12月份护理查房 责任护士：朱丽萍 病 历 病人： 床号： 1629床，姓名：沈才林，住院号： 0205937，性别：男，年龄： 88岁。 诊断： 1.慢性支气管炎 2.上消化道出血 3.左股骨粗隆间骨折 4.右股骨粗隆间陈旧性骨折 5.肾功能损害 6.缺血性心脏病 7.心功能不全 病 历 一般情况： 患者于 12月 09日09:53平车推入病房。入院时 T：36.6 ， P109次 /分， BP：144/84mmHg，随机血糖 7.8 mmol/L。刻下：舌质淡红，苔黄腻，脉数。诉二天前不慎跌倒后出现左侧髋部疼痛、肿胀，不能行走，卧床休息后疼痛稍缓解，进食后即有呕吐，为黑色液 体及胃内容物，黑便一次。左右外踝部各见一 2*3cm大小的二期压疮，无破损。纳呆，夜寐不安，小便量少。 MFS评分 :高危， Braden:11分。入院后予一级护理，禁食，心电监护监测生命体征，卧气垫床，持续低流量氧气吸入。并予多索茶碱止咳平喘，头孢唑肟抗感染，耐信抑酸、保护胃黏膜，白眉蛇毒止血，氨基酸营养支持等药物治疗。 既往史 ： 既往体健。 个人史 ： 出生于原籍，无外地居住史。否认“日本血吸虫”等疫水疫区接触史。否认其他特殊嗜好，否认吸毒及冶游史。适龄结婚，育有七名子女，家人均体健。 家族史： 家族组员体健，否认代谢性及遗传、传染病病史。 家庭支持系统及精神状态 ： 家庭关系和睦，经济条件可，有医保，情绪稳定。 现病史 患者 12-09,12:00查生化示 :尿素 :26.72 mmol/L，肌酐： 357.5mol/L尿酸：720mol/L， CK:800 U/L，凝血指标：抗凝血酶 测定： 74%， D-二聚体：8.73mg/L。告病重。 12:30予呋塞米 10mg静推，以减轻心脏负荷。 16:30小便难解出，予保留导尿。21:30患者不能耐受导尿管，予停保留导尿。后患者自解深黄色小便 50ml。 12-10,10:00患者体温 38.0 ，予吲哚美辛栓 0.05g塞肛。 10:30复测体温 37.2 。同时，患者喉中痰声漉漉，有痰难咳出，予吸痰，吸出 度黄脓痰。停禁食 现病史 改流质饮食。予氨溴索静推以止咳化痰。停头孢唑肟改舒普深及莫西沙星抗感染。16:25患者呈嗜睡状态，小便难解出，再次予保留导尿，非计划拔管评分 28分。 12-11,23:00患者意识转清 。 12-12,血白蛋白示： 34.4mmol/L,予白蛋白 5g qod静脉滴注。 12-13,患者自解深褐色稀便一次， OB弱阳性。日间共解小便 420ml于 17:30予呋塞米 10mg静推。 12-14,停流质饮食予半流质。并停病重。 12-15,白班解小便 350ml，于 16:30予呋塞米 10mg静推。 现病史 12-17,患者日间解深褐色稀便三次，大便查见霉菌，予整肠生及匹维溴铵口服。并停舒普深组盐水。 12-18,停保留导尿，后患者小便自解。 患者现精神较前好转 ,仍予一级护理 ,心电监护监测生命体征 ,半流质饮食 ,持续低流量氧气吸入 ,卧气垫床，左右外踝部皮肤已好转 ,左髋部仍感疼痛 ,评分未 1分 ,膝盖处皮肤见有青紫 ,轻度肿胀。现静脉予多索茶碱平喘 ,氨溴索止咳化痰 ,兰索拉唑抑酸护胃，12维营养支持 ,口服呋塞米、螺内酯利尿消肿 ,坦索罗辛改善排尿 ,整肠生调理肠道菌群等药物治疗 。 坠床评分高危 ,Braden评分仍为 11分。 实验室检查 12-09： X光提示：左股骨粗隆间骨折，右股骨粗隆间陈旧性骨折。生化示 : 葡萄糖：8.88mmol/L，尿素： 26.72mmol/L，肌酐： 357.5mol/L，尿酸： 720mol/L，CK： 800U/L，肌钙蛋白 I： 0.37ng/mL，肌酸激酶同工酶： 10.13ng/mL， N端 -前脑钠肽： 3163ng/L。血常规示：白细胞：15.94 109/L，中性粒细胞比率： 85.8%，淋巴细胞比率： 5.8%，红细胞总数：3.41 1012/L，血红蛋白： 107g/L凝血指标：抗凝血酶 测定： 74%， D-二聚体： 8.73mg/L。 12-10： 生化示：白蛋白： 34.4g/L，CK： 374U/L。 D-二聚体：28.95mg/L。肌钙蛋白 I：0.47ng/mL，肌酸激酶同工酶：5.66ng/mL。血常规示：白细胞：8.4 109/L， 红细胞总数：2.73 1012/L，血红蛋白： 84g/L。痰培养见肺炎克雷伯菌 +。 12-11： 肾功能：尿素： 30.43mmol/L，肌酐： 314.4mol/L，尿酸：619mol/L。血常规示：中性粒细胞比率： 78.9%，淋巴细胞比率：7.3%，红细胞总数： 2.55 1012/L，血红蛋白： 81g/L。钠 147.3 mmol/L。 12-13： 肾功能：尿素： 23.85mmol/L，肌酐： 179.7mol/L，尿酸：494mol/L。白蛋白： 32.4g/L。 D-二聚体： 21.56mg/L。血常规示：中性粒细胞比率： 79.8%，淋巴细胞比率： 7.4%，红细胞总数：2.32 1012/L。大便隐血试验：弱阳性。钠 154.9 mmol/L。痰培养：正常菌群生长。 12-15： 肾功能：尿素： 12.32mmol/L，肌酐： 124.7mol/L，尿酸：414mol/L。白蛋白： 30.8g/L。 D-二聚体： 8.03mg/L。血常规示：中性粒细胞比率： 80.2%，淋巴细胞比率： 7.7%，红细胞总数：2.11 1012/L。钠 149.4 mmol/L。 12-16： 大便隐血试验：极弱阳性。 头颅 +胸部 +全腹部平扫 +双髋 CT示：脑内多发缺血梗塞灶，脑白质疏松，老年脑，随访。双肺散在感染，双侧胸腔少量积液，随访复查。右肾小结石，左肾囊肿。左侧股骨粗隆间骨折伴周围撕脱骨折片， L1椎体压缩性骨折，考虑陈旧可能。 12-17： 大便常规查见霉菌。 12-18： 生化示：尿素： 7.81mmol/L，肌酐： 109.9mol/L，尿酸：334mol/L。肾功能正常。白蛋白：33.4g/L。钠 147.1 mmol/L。 血常规示：中性粒细胞比率：81.7%，淋巴细胞比率： 8.8%，红细胞总数： 2.23 1012/L。血红蛋白： 71g/L。 N端 -前脑钠肽：814ng/L。 D-二聚体： 5.27mg/L。大便隐血试验阴性，霉菌未见。 12-24： 血常规示：中性粒细胞比率：81.7%，淋巴细胞比率： 8.5%，红细胞总数： 2.58 1012/L。血红蛋白： 81g/L。 D-二聚体： 5.42mg/L。 另： 痰未找见霉菌。 主要存在的护理问题 12-09 1、有血脱的危险：与上消化道大出血或溃疡穿孔的危险有关 2、血栓栓塞的危险：与损伤造成的炎症反应，下肢活动受限及血液黏质度增高有关 3、潜在并发症：窒息 与呕血引起呛咳有关 4、潜在并发症 :电解质紊乱 与肾功能损伤有关 5、躯体移动障碍：与左下肢损伤有关 6、体液不足：与出血及禁食有关 7、疼痛：与股骨骨折有关 8、皮肤完整性受损：与患肢活动受限，血运不畅，长时间受到压有关 9、自理能力缺陷：与活动受限及医源性限制有关 10、潜在并发症：排便异常，与上消化道出血有关 11、 饮食调护的需要：卫气营血亏虚有关 12、 废用综合症：与肢体活动障碍有关 13、 感染的可能：予卧床可能形成坠积型肺炎有关 12-10 14、清理呼吸道无效：痰热壅肺，阻塞气道，肺气虚弱，咳痰无力有关 15、气体交换受损：年老体弱，肺部炎症有关 16、有窒息的危险：与痰液粘稠，滞塞气道，咯吐不利有关 17、寒热异常：恶寒发热，与炎症反应有关 18、排尿模式的改变：与保留导尿有关 19、缺乏自我调护知识：与知识来源受限有关 12-11 20、电解质紊乱：钠高，与脱水有关 21、便秘的可能：与长期卧床活动减少、进食量减少有关 12-13 22、排便异常：与上消化道出血有关或长期未解大便有关 12-17 23、体液过多：低蛋白血症有关 24、排便异常：与肠道菌群失调有关 12-21 25、清理呼吸道低效：咳嗽无力、年老体弱肺气虚弱有关 26、有皮肤完整性受损的危险：与年龄大、活动受限、消瘦有关 1629床的病情现已经介绍完毕，接下来，我们大家一起到病人床旁由我们的责任护士朱丽萍进行一下护理查体： 查 体 护理体检：生命体征： T:36.4 ; P/HR:90次 /分 ;R:25次 /分 BP:128/76mmHg； 患者神志清 ,回答问题思路清晰 ,角膜反射正常 ,双侧瞳孔等大等圆 ,直径约 3mm,对光反射灵敏。巩膜无黄染 ,眼结膜红润。鼻腔粘膜完好舌质淡红 ,苔薄白 ,脉弦。口腔无出血点 ,无溃疡 ,无霉菌感染 ,咽喉部正常。耳前、耳后、颌下、颏下、颈部及腋下未触及肿大淋巴结。无颈静脉怒张 胸廓对称 ,桶状胸。叩诊 :双肺均为清音。两 肺听诊：呼吸音低 ,无明显干湿罗音。心音听诊节律尚齐 ,未听诊出病理性杂音。腹部无腹壁静脉曲张 ,肠鸣音 3次 /分。无压痛反跳痛 ,左肋下未触及脾脏。右肋下未触及肝脏 ,Murphys征阴性。无移动性浊音。甲床稍红润 ,双上肢抬举正常 ,肌力 级。左髋部肿胀 ,稍有压痛 ,活动受限，膝盖处见皮下青紫瘀斑 ,无明细肿胀。患者不能配合 ,右下肢肌力无法测出 ,无水肿。 刚我们对病人进行了查体，病人目前现存的主要问题有： 1、血栓栓塞的危险：与损伤造成的炎症反应，下肢活动受限及血液黏质度增高有关 2、有窒息的危险：与痰液粘稠，滞塞气道，咯吐不利有关 3、清理呼吸道低效：咳嗽无力、年老体弱肺气虚弱有关 4、气体交换受损：年老体弱有关 5、躯体移动障碍：与左下肢损伤有关 6、自理能力缺陷：与活动受限及医源性限制有关 7、有皮肤完整性受损的危险：与年龄大、活动受限、消瘦有关 8、便秘的可能：与长期卧床活动减少、进食量减少有关 9、废用综合症：与肢体活动障碍有关 10、感染的可能：予卧床可能形成坠积型肺炎有关 具体护理问题与护理措施如下： 12- 09 1、有血 脱的危险 与出血量 多或反复 出血有关 病人出现 血脱的先 兆症状能 及时发现 并处理 1、密切观察病人的神志、面色、体温等情况，心电监护监测生命体征，观察尿量。如发现病人面白肢冷、汗出淋漓、血压下降，提示有气随血脱的危险，应立即通知医生并配合处理。 2、观察出血部位、出血的性质、色、量等情况，并了解出血的原因。 3、出血时应绝对卧床，备好各种抢救物品。保持病房安静，注意保暖，予氧气吸入，保持呼吸道通畅。出血多者，遵医嘱给予静脉输液，做好输血及抢救准备。 4、遵医嘱予禁食。 患者未 出现血 脱症状 12-09 2、血栓栓塞的危险：与损伤造成的炎症反应，下肢活动受限及血液黏质度增高有关 1.患者发生栓塞时能及时发现并处理 2.患者未发生栓塞 1、密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏、疼痛程度。 2、听取患者对患肢疼痛麻木等的倾述，一旦发现血液循环障碍，根据情况进行处理。 3、鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多做深呼吸及咳嗽动作。 患者无血栓栓塞发生。 12-09 3、潜在并发症：窒息 与大量呕血不能及时排除，血阻气道有关 1.患者发生窒息时能及时处理 2.病人呼吸道通畅，未发生窒息 1、发生呕血时，取侧卧位，若大出血头偏向一侧。 2、及时清除口腔污物，必要时使用吸痰器吸出。 3、观察病人的神志、面色、咳嗽及呕吐情况，如病人自觉胸闷气促，唇甲发绀，呼吸骤停，为窒息征象，应立即将病人置于平卧位，神志清醒时鼓励病人将血块咳出。并通知医生紧急处理。 4、必要时备气管切开包。 12-16 患者出血停止，无窒息症状发生 12-09 4、潜在并发症 :电解质紊乱 与肾功能损伤有关 1.电解质异常时能及时发现并处理。 2.患者无电解质紊乱情况出现。 1、密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医生进行处理。 2、及时采集血标本，监测肾功能及电解质。 3、观察患者尿量，必要时记录24小时尿量，发现异常及时汇报医生并处理。 12-11 患者血钠升高 12-09 5、躯体移动障碍：与左下肢损伤有关 病人卧床期间生活需要得到满足并感觉舒适 1、告知患者现状卧床休息的重要性，取得患者的配合。 2、各种输液管路固定妥当，以利病人床上翻身等活动。 3、协助患者卧床期间的洗漱、大小便等。 4、按时翻身，骨突处合理使用气圈、棉圈，预防新压疮的发生。 5、将经常使用得东西放到病人伸手就可取到的位置。 6、呼叫器放置于易取得位置，听到呼救立即给予答复。 7、床上移动时应注意安全。 8、经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形 ,如：足下垂、屈髋、屈膝畸形。 9、移动患者躯体时 ,动作应稳、准、轻，以免加重肢体损伤。 患者日常生活基本得到满足 12-09 6、体液不足：与出血及禁食有关 1.患者体液充足，血压正常 2.患者面色正常，精神较好 1、遵医嘱迅速给病人输液，注意根据病人病情调节输液速度。 2、记录 24小时尿量，为输液提供依据。 3、观察皮肤黏膜情况，及时评估脱水征象是否纠正。 4、禁食停止后鼓励患者经口进食。 5、遵医嘱定时留取标本，以了解贫血程度、出血是否停止。 12-27 患者精神好，面色正常 12-09 7、疼痛：与股骨骨折有关 患者疼痛感减轻 1、评估患者疼痛的程度，性质、部位。 2、翻身时保持轴线翻身，移动患者躯体时，动作应稳、准、轻，以免加重肢体损伤。 3、疼痛影响睡眠时可遵医嘱应用止痛药。 4、翻身后保持患肢舒适位置，以防受压而引起疼痛。 12-27 患者现疼痛感明显减轻 12-09 8、皮肤完整性受损：与患肢活动受限，血运不畅，长时间受到压有关 1.受损处皮肤转归愈合 2.无新压疮发生 1、定时翻身，卧气垫床，受压处腾空。 2、保持床单干燥、平整、清洁。 3、做好生活护理，保持皮肤清洁干燥，便后及时清洗会阴。 4、加强营养。 12-21 受损处皮肤已愈合，无新压疮发生 12-09 9、自理能力缺陷：与活动受限及医源性限制有关 1.患者日常生活得到满足 2.患者可交替活动各肢体 1、评估患者各肢体活动能力，及活动度。 2、卧床期间鼓励病人采取缓慢重复的肌肉松弛舒张活动。 3、被动活动患肢，以防足下垂、屈膝畸形等。 4、向患者及家属讲解，配合治疗的必要性，如说明自理能促进血液循环，预防关节僵硬及肌肉的废用性萎缩等，及时鼓励患者逐步完成病情允许下的部分自理活动。 5、经常巡视病房，及时解决病人生活需要。 6、保持床单元清洁干燥无污渍。 患者日常生活能得到满足 12-09 10、潜在并发症：排便异常，与上消化道出血有关 患者出血停止，排出正常大便 1、遵医嘱予禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食 2、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。 3、观察排泄物的颜色、性质、量。向患者及家属讲解出血与黑便的关系。 4、密切观察有无继续出血情况和再出血情况。 12-13 患者解黑便一次 12-09 11、饮食调护的需要：卫气营血亏虚有关 家属及患者能够了解饮食调护对本病的重要性 1、评估患者及家属对饮食调护知识的了解。 2、遵医嘱予暂禁食，待出血停止后宜选用偏凉性的食物，如梨汁，西瓜汁。 3、待可进食时给予黑木耳、红枣等补血养血之品。 4、卧床休息，调节适温，避免受凉，翻身时注意保暖。 12-26 患者及家属能够了解饮食调护的重要性，病人饮食营养丰富 12-09 12、废用综合症：与肢体活动障碍有关 患者未发生废用综合征 1、评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险因素与程度，以预测废用综合征的发生。 2、经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形 ,如：足下垂、屈髋、屈膝畸形。 3、向家属及病人反复讲解废用综合征的不良后果，使之积极锻炼。 4、做好皮肤、口腔、会阴等个人清洁卫生。 5、必要时及时镇痛。 6、经常与病人沟通，帮助树立战胜疾病、争取最大程度地恢复的信心。 7、预防长期卧床易发生的畸形 （1） 保持踝关节功能位，每天数次按摩踝关节和足背、足趾，以预防足下垂 畸形。 （ 2） 每天数次将腘窝下垫枕拿开，进行膝关节伸屈活动，以防止膝关节屈曲、 挛缩畸形。 患者未发生废用综合征 12-09 13、感染的可能：予卧床可能形成坠积型肺炎有关 患者发生轻度肺部感染或未发生肺部感染 1、置空调房间，保持适宜的温湿度，病室每日通风透气 23次，避免对流风。 2、指导病人做有效的咳痰，鼓励其定时做深呼吸，或轻拍背部以助分泌物咳出，痰液粘稠时遵医嘱给予雾化吸入。做好患者的清洁卫生，保证水分的补充，每日饮水约 2000ml，保持口腔的清洁。 3、严格执行无菌操作，防止感染。 4、谢绝有上呼吸道感染的家属探视病人。 12-10 患者发生肺部感染 12-10 14、清理呼吸道无效：痰热壅肺，阻塞气道，肺气虚弱，咳痰无力有关 患者掌握排痰的方法，能将痰液自行咳出 1、评估患者咳嗽的程度，痰量的多少，是否能自行咳出。 2、教会患者有效咳嗽咳痰的方法。 3、按时翻身拍背，协助患者咳痰。 4、痰液粘稠难咳出时予机械吸引。 5、保持口腔清洁，每日口腔护理 bid 6、必要时遵医嘱予雾化吸入以稀释痰液，或祛痰中药。 12-21 患者痰液转白粘，可自行咳出。 12-10 15、气体交换受损：年老体弱，肺部炎症有关 患者呼吸平稳，胸闷气短症状好转 1、保持病室内空气新鲜，温湿度适宜。每天定时通风两次，每次1530min。注意保暖，防止对流风 2、给予舒适的体位，抬高床头或半卧位。 3、遵医嘱给予鼻导管吸氧， 12/min。并指导其吸氧的意义及用氧注意事项，取得家属与患者的配合。 4、每日更换鼻导管，并注意鼻腔清洁。 5、指导患者有效的呼吸技巧：缩唇呼吸、腹式呼吸。 6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7、鼓励病人咳出痰液，保持呼吸道通畅。 8、发生呼吸困难时陪伴病人，以减轻其紧张情绪。 9、备好抢救药品及器械，如呼吸兴奋剂、升压药、吸痰器等。 10、病情稳定后指导患者缩唇呼吸及腹式呼吸的方法 ,以改善肺功能。 患者呼吸平稳，无明显胸闷气促。 12-10 16、有窒息的危险：与痰液粘稠，滞塞气道，咯吐不利有关 1.患者能将痰咳出 2.难咳出时能及时予机械吸引 3.患者无窒息发生 1、患者予侧卧位休息，避免误吸。 2、鼓励病人排痰，协助其翻身拍背，以利痰液咳出，床边备吸引器，及时予机械吸引。 3、加强巡视，密切观察病人的呼吸、面色、及是否有喘息气促等呼吸不畅的表现。 4、发现窒息先兆及时汇报医生，积极配合抢救。 5、必要时备好抢救物品。如气切包、各种抢救药等。 12-21 患者痰液变稀，并能自行咳出。 12-10 17、寒热异常：恶寒发热，与炎症反应有关 1.患者感觉舒适 2.患者体温降至正常 1、保持病室安静，温湿度适宜。 2、每 4小时测量体温一次，并做好记录。 3、遵医嘱用退热药物治疗，并观察用药后体温变化情况，有无汗出。汗出时及时更换汗湿的衣物，并注意避免受风。 4、鼓励患者宜进食清凉饮料，如金银花茶，饮食予清凉流质，忌肥甘厚腻之品。 5、保持口腔清洁，予口腔护理bid。 6、密切观察病人病情，以防厥脱之症发生。如：出现身热突降，烦躁不安，面色苍白带紫、冷汗、四肢不温等表现，应立即汇报医生并协助抢救。 12-27 患者至今体温均在正常范围。 12-10 18、排尿模式的改变：与保留导尿有关 患者能自解小便 1、向患者及家属讲解留置导尿的目的及注意事项，保持引流通畅，勿折叠勿扭曲。 2、 .指导患者多饮水。 3、予会阴护理 bid,保持会阴干净，防止尿路感染。 4、给予间断夹管，以保持膀胱正常功能。 12-18 患者停保留导尿，导尿期间患者无不适，现可自解小便 12-10 19、缺乏自我调护知识：与知识来源受限有关 患者家属能对疾病有所了解 1、与患者及家属沟通，讲解疾病的发生诱因、并讲解疾病的医疗常识。 2、向患者及家属讲解饮食调护的重要性。 3、按时翻身拍背的必要性及操作方法。 4、讲解康复活动的方法及重要性，防止废用综合征的发生。 12-27 患者家属对疾病有所了解，能提供患者营养饮食。 12-11 20、电解质紊乱：钠高，与脱水有关 患者电解质恢复至正常范围 1、监测生命体征，观察病人意识状态的变化。 2、及时采集血标本，监测电解质的变化。 3、观察尿量，记录 24小时尿量变化。 4、限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食。 5、按医嘱补充液体。 12-15 患者电解质紊乱得到纠正 21、便秘的可能：与长期卧床活动减少、进食量减少有关 患者未发生便秘 1、向病人及家属强调预防便秘的重要性及有效性。帮助患者养成定时排便的习惯。 2、鼓励患者床上排便，并创造舒适的环境，屏风遮挡，保护患者隐私。 3、饮食宜清凉润滑，富含膳食纤维的食物，频饮温开水保证每日足够水分的摄入。保证每日饮水量在 1500ml左右，心衰时适当减少 4、顺时针按摩腹部，足三里等穴位，每日 34次，以促进肠蠕动。 5、必要时遵医嘱使用缓泻剂或灌肠。 6、保持心平气和，预防便秘。 12-13 患者自解大便一次 12-13 22、排便异常：与上消化道出血有关或长期未解大便有关 患者排出正常大便 1、做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。 2、观察排便的色、质、量。如有异常及时汇报并送检。 3、保持床单元的清洁、干燥。 12-17 患者大便查见霉菌 12-17 23、体液过多：低蛋白血症有关 患者蛋白得到纠正，水肿消散 1、保持床单元清洁、干燥、无碎屑。 2、避免水肿部位长期受压。 3、饮食宜蛋白丰富的食物，如鱼汤、鸡蛋羹等。 4、遵医嘱予输注白蛋白 qod。并注意控制输液速度，及用药后有无不良反应。 5、定期采血，复查蛋白纠正情况。 12-24 患者白蛋白恢复正常 12-17 24、排便异常：与肠道菌群失调有关 患者排出正常大便 1、做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。 2、观察排便的色、质、量。如有异常及时汇报并送检。 3、保持床单元的清洁、干燥 12-21 大便正常，未见霉菌 12-21 25、清理呼吸道低效：咳嗽无力、年老体弱肺气虚弱有关 患者痰液减少，并感觉呼吸道通畅 1、指导并鼓励患者有效的咳痰，掌握排痰技巧：如咳痰前，先漱口或饮少量开水湿润咽喉部；先深吸气再用力将深处的痰咳出。 2、定期背部叩击，自下而上，由外向内协助排痰。 3、必要时遵医嘱雾化吸入，稀释痰液以利于排出，忌服收敛镇咳药。 4、床边备机械吸引器。 5、指导患者有效咳嗽咳痰的方法。 12-21 26、有皮肤完整性受损的危险：与年龄大、活动受限、消瘦有关 患者全身皮肤保持完整无破损 1、 保持床铺柔软、清洁、干燥、平整。 2、 定时更换体位，按摩受压部位。 3、长期吸氧，应注意调节吸氧管的松紧，及观察鼻腔受压处的皮肤情况。 4