肌松药临床应用之我见

肌松药临床应用之我见,宁波市第二医院麻醉科 单 闯,理想的肌松药,罗库溴铵 1990年 美国 1997年 国内,顺阿曲库铵1996年 英国 2006年 国内,1942,筒箭毒碱,潘库溴铵1967,哌库溴铵,阿曲库铵 1981,维库溴铵 1980,琥珀胆碱1952,Gw280430A G-1-64 TAAC3 SZ1677,米库氯铵1990S,瑞库溴铵,?,2倍ED95量 超短效 短效 中效 长效作用时效 68分 1520分 4050分 75分（T125%恢复） 恢复时间 30分（T125恢复至75时间） 代表药 琥珀胆碱 米库氯铵 顺式阿曲库铵 右旋箭毒 Gw280430A 瑞库溴铵 罗库溴铵 潘库溴铵 维库溴铵 多库氯铵 阿曲库铵 哌库溴铵,肌松药的分类-作用时间,一、关于“快速” 全麻诱导,尽量缩短诱导 -气管插管时间目的 尽可能缩短 麻醉药对血液动力学影响的时间 诱导期无自主呼吸的时间 避免返流和误吸,肌肉松弛药合理应用的专家共识,l、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵。,（2014）中华医学会麻醉学分会,Hunter JM and Moore EW, Br J Anaesth 2001; 87:912-925.,所有药物的均采用2倍ED95剂量,选择起效快的肌松药,罗库溴铵,缩短肌松药起效时间,增加药物剂量小剂量预注法限时法（“时效序贯法”)联合应用不同类型的肌松药,1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Naguib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7,缩短起效时间 -大剂量法,增加血药浓度,尽快占据受体,缩短起效时间,增加剂量使作用时间明显延长,米勒麻醉学第6版,表255快速气管插管的肌松药量及时效,现代麻醉学第四版,限时法（“时效序贯法”）,中效肌松药（2倍ED95）,20-30s,30s,芬太尼3-4g/kg异丙酚2mg/kg,气管插管,二、特殊病人肌松药的应用,老年 小儿 困难气道,老年患者药效和药代相关改变,全身退行性改变 体液总量和肌组织量均减少 脂肪组织相对增多 肝和肾血流减少,分布容积减少 作用增强 时效延长 消除减慢,T1/2= 0.693Vd Cl,顺式阿曲库铵,血浆胆碱酯酶降低约26% 米库氯铵的分解 作用时效延长约2025%,老年人肌松药,无显著差异,米库氯铵,血浆清除率降低 表观分布容积增大 肌松作用时效明显延长,罗库溴铵,小儿非去极化肌松药的主要药效学特征,*如果四个成串刺激或双短强直刺激无衰减持续15min，则逆转没有必要,小儿非去极化肌松药的药代学特性,罗库溴铵：清除率 (7ml/kg/min )，而分布容积相对较大， 体内残留时间及肌松时间显著缩短。婴儿的血药浓度低于儿童。,ED95成人，起效快大量，组胺释放成人（循环稳定性好)血浆清除率分别较成人 60、90,米库氯铵,困难气管插管 -肌松药？,困难气管插管患者,已预料的未预料的一位著名麻醉教授主张: “在困难气管插管患者更应使用肌松药,而且应选用非去极化肌松药”,肌肉松弛药合理应用专家共识,八、肌松药临床应用的注意事项4、对不能进行面罩通气的困难气道患者禁止使用肌松药，其他困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见困难气道管理专家共识,（2014）中华医学会麻醉学分会,困难气道管理专家意见 -中华医学会麻醉学分会,对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：5)尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道。对已预料的困难气道患者，重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生急症气道，其处理流程见图1。,图1.已预料的困难气道流程图,喉镜+探条/管芯/grxn/gg,困难气道管理专家意见中华医学会麻醉学分会专家组 田鸣（执笔）邓晓明 朱也森 左明章 李士通 吴新民,喉罩/插管喉罩,三、联合使用肌松药,临床意义： 协同，作用明显增加，减少用量 降低不良反应加快药物起效时间 降低医疗费用,Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):818-22.,非去极化肌松药的相互作用,给予0.6mg/kg的罗库溴铵，待第一个肌颤搐恢复至基点的25%时给予0.03mg/kg的顺式阿曲库铵，顺式阿曲库铵维持时效延长,Breslin,et al.Anesth Analg 2004;98:107-10,非去极化肌松药的相互作用,肌松恢复期， 给予小剂量米库溴铵 其药效延长，不再表现出短效肌松药的特性,Erkola.Anesthesiology 1996;84:562-65,我的困惑-术中维持肌松,肌松不足 意外体动 氧耗增加,肌松药过量 术后肌松药残余,如何维持？,间断注射/持续输注,“整个手术期间没有必要 保持同等深度的肌松。 ” “术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药”“通常间隔30min追加中时效肌松药”“维持量一般为初量的1/5-1/3”,肌肉松弛药合理应用专家共识,（2014）中华医学会麻醉学分会,术中肌松维持：单次静脉注射,作用时间短,药效不稳定,药物易浪费,0,100,1,50,100,时间（min）,血浆药物浓度,消除相,分布-消除相,坪浓度,静脉单次注射（诱导）,持续静脉泵入,单次注射（诱导）与持续输注给药的结合,分布相,血 浆,生物相结合部位,乙酰胆碱受 体,生物相,解离常数,乙酰胆碱,生物相结合理论,突触裂隙,部分受体 反复与肌松药结合,神经肌肉传导功能完全恢复延迟,停药后,间断静脉注射,外周室回流,血 浆,生物相结合部位,乙酰胆碱受 体,生物相,解离常数,乙酰胆碱,生物相结合理论,突触裂隙,停药后,持续静脉输注,药物迅速弥散,神经肌肉传导功能迅速恢复而且恢复较完全,药物浓度减少，乙酰胆碱与受体结合增加,长时间手术最好持续泵入肌松药 -个人倾向,体重：50kg 静吸复合麻醉,罗库溴铵 9 12 ug/kg/min （100mg+20ml）= 5mg/ml 10 ug/kg/min =6ml/h,顺式阿曲库铵12 ug/kg/min （20mg+20ml）=1mg/ml 1 ug/kg/min =3ml/h,适当调整 提前停