肌松药——谭婉玲刘绮霞

广东医学院2012级麻醉专业 谭婉玲&刘绮霞,骨骼肌松弛药skeletal muscular relaxants,骨骼肌松弛药（N2胆碱受体阻断药） 指一类选择性阻断神经肌肉处ACh对N2受体的作用，暂时阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用的药物。,全身麻醉的辅助用药浅麻醉+肌松药良好肌松避免深麻醉应用：气管插管、术中肌松、消除人-机对抗、处理痉挛性疾病,概念,作用机制,神经冲动,神经末梢,囊泡 释放,Ca+,乙酰胆碱,ACh 受体,肌肉收缩,突触前膜,突触间隙,突触后膜,1.竞争性阻滞 去极化肌松药 非去极化肌松药2.非竞争性阻滞 离子通道阻滞 脱敏感阻滞3.突触外和突触前ACh受体,肌松药的分类,去极化肌松药： 是N2受体激动药，与受体结合后可 使受体构型改变，离子通道开放，产生与Ach相似（I相阻滞）但较持久的去极化作用（相阻滞）。非去极化肌松药：是N2受体阻断药，与突触后膜上Ach结合部位结合后，受体构型不改变，离子通道不开放，不能产生去极化，从而阻滞了神经肌肉兴奋传递，并妨碍了Ach与受体结合。,模拟,取代,肌松药的药效动力学,接头后膜受体阻断75%肌颤搐张力接头后膜受体阻断95%肌颤搐完全抑制给药最大效应肌颤搐恢复25% 肌颤搐恢复75%,起效时间,临床时效,恢复指数,1.特点,肌松药的药效动力学,2.敏感性1）精细动作的肌群对肌松药最敏感2）呼吸肌尤其是膈肌相对不敏感3.肌松顺序1）起效顺序：眼睑肌和眼球外肌颜面肌喉部肌颈部肌上肢肌下肢肌腹肌和肋间肌膈肌2）肌松作用消失的顺序与上述相反,肌松强度的判断,1.ED95：是指在N2O、巴比妥类药和阿片类药平衡麻醉下肌松药抑制单刺激肌颤搐95%的药量。,2.肌松监测仪 1) 单次颤搐刺激 2）强直刺激 3）四个成串刺激 TOF(T4/T1) 4）强直刺激后计数 5）双重爆发刺激,应用去极化肌松药，阻滞后，四次颤搐反应高度同等降低，不出现顺序衰减，TOF始终为1。 应用非去极化肌松药，阻滞时，T4首先发生衰减，T1消失时，阻滞深度达100%；恢复时顺序则相反，当TOF达0.9为拔管指证。,去极化肌松药,阻滞特点在肌松出现前一般有肌纤维成束收缩对强直刺激或四个成串刺激肌颤搐不出现衰减对强直刺激后单刺激肌颤搐不出现易化其肌松为非去极化肌松药拮抗，为抗胆碱酯酶药增强反复间断静注、持续静脉输注其阻滞性质 逐渐由相阻滞转为相阻滞快速耐受代表药物琥珀胆碱,特点起效快、作用强、时效短，超短效肌松药作用机制去极化阻滞肌纤维成束收缩相阻滞：脱敏感阻滞消除 血浆胆碱酯酶,琥珀胆碱succinylcholine,药理作用 iv，0.81.0mgkg-1，咬肌、咽喉肌1min达高峰 呼吸暂停45min，肌张力完全恢复约612min 反复iv或 ivgtt 长时间肌松，快速耐受(3060min后）临床应用 适用于快速气管插管、气管镜、食管镜检查等短时操作 成人1mgkg-1，儿童1.5mgkg-1，婴幼儿1.5-2.0mgkg-1 持续输注可用于较长时间手术,不良反应 相阻滞 心血管反应 眼内压、颅内压、 恶性高热 胃内压升高,术后肌痛,类过敏反应,肌纤维成束收缩,高钾血症,阻滞特点在肌松出现前没有肌纤维成束收缩给予强直刺激和四个成串刺激，肌颤搐衰减对强直刺激后单刺激肌颤搐出现易化（强直后增强）其肌松作用能为抗胆碱酯酶药拮抗代表药物短时效肌松药如米库氯铵中时效肌松药如维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵、罗库溴铵等长时效肌松药如哌库溴铵、泮库溴铵等,非去极化肌松药,中效甾类非去极化肌松药,维库溴铵（vecuronium）,ED95为0.05mg/kg,起效时间46min；气管插管剂量23倍ED95，23min起效,主要在肝脏代谢和排泄，肾衰竭时可通过肝消除来代偿,不释放组胺，对心血管的影响极小，适用于心肌缺血和心脏患者,起效时间在非去极化肌松药中最快 强度为维库的1/7，时效为维库的2/3 起效时间与肌松强度呈反比,罗库溴铵（rocuronium）,ED95为0.3mg/kg,起效时间为34min，0.6mg/kg,90s后可插管，肌松可维持45min,主要依靠肝、肾消除， 肝功能障碍可延长时效,无组胺释放和心血管效应，注射过快或剂量过大诱发气道痉挛和哮喘，与过敏有关,中效非去极化肌松药霍夫曼消除，温度和PH升高可加快消除消除不依赖肝、肾功能，已成为肝、肾疾病和老年患者的首选肌松药,阿曲库铵（atracurium）,ED95为0.2mg/kg,起效时间45min，时效约30min插管剂量0.50.6mg/kg,23min起效，反复给药无蓄积,大剂量（1mg/kg）快速iv可引起组胺释放，发生低血压和心动过速，还可能引起支气管痉挛，代谢产物有中枢兴奋作用,中时效非去极化肌松药 强度为阿曲库铵的4倍,顺式阿曲库铵（cis-atracurium）,ED95为0.05mg/kg,起效时间7.5min,时效45min，4倍ED95起效时间2.7min,不良反应比阿曲库铵少，不释放组胺，血流动力学稳定,霍夫曼消除，主要经肾排泄,预给量与起效时间,在给插管剂量之前数分钟预先静注小剂量肌松药，可明显缩短随后给予插管剂量时的起效时间（缩短30-60s）预给量为插管剂量的1/51/10机制：预给药占据了大部分的受体，当再次给予插管剂量时，余下的受体被迅速阻滞，起效时间相应缩短,肌松的维持,以满足手术要求为目标追加剂量：首次剂量的1/51/3追加时间：中时效的阿曲库铵、维库溴铵约2030分种左右追加，长时效肌松药间隔时间在45分种或更长,围术期影响肌松药的因素,1.两类肌松药间的相互作用：琥珀胆碱与非去极化肌松药相互拮抗2.两种非去极化肌松药复合应用： 前后复合应用：前者影响后者的时效。要经过35个半衰期之后，方可呈现后用肌松药的作用特点。 同时复合应用：其结果可能是协同作用或相加作用，化学结构同类者作用相加，不同类者作用协同3.吸入麻醉药可增强非去极化肌松药作用，如七氟烷+罗库溴铵4.氨基糖苷类抗生素有肌肉松弛作用，如卡那霉素5.可以减少某些镇痛药的不良反应,去极化肌松药尚无有效的拮抗剂非去极化肌松药的阻滞剂 抗胆碱酯酶药：新斯的明、吡斯的明和依酚氯铵 作用机制： 1.胆碱酯酶乙酰胆碱分解拟胆碱作用 2.作用于神经肌肉接头前膜引起逆向传导，使单一兴奋变为重复刺激，A