ARDS患者液体管理策略.pptVIP

ARDS患者血管外肺水含量与液体管理策略重症医学科 内容 正常与病理状态下 肺泡上皮细胞水通道与离子通道功能与作用ARDS患者清除肺水肿液障碍的危害识别ARDS患者血管外肺水含量ARDS患者液体管理策略 LiuKD MatthayMACJASN2008 3 578 586 2008byAmericanSocietyofNephrology 肺泡上皮细胞离子通道与水通道 与肾小管组织一样 肺泡上皮细胞存在多种离子通道和水通道维持正常肺组织处于相对干燥状态经囊性纤维化跨膜传导调节因子 CFTR 呼吸系统水通道分布 AQP1位于气道和肺泡毛细血管内皮AQP3位于鼻咽部 气道和支气管上皮基膜AQP4位于气管 细支气管腺体导管和腺体腔面膜 AQP5位于I型肺泡上皮细胞腔面膜 呼吸系统水通道分布 AQP1位于气道和肺泡毛细血管内皮AQP3位于鼻咽部 气道和支气管上皮基膜AQP4位于气管 细支气管腺体导管和腺体腔面膜 AQP5位于I型肺泡上皮细胞腔面膜 GuidotDMetal AmJPhysiolLungCellMolPhysiol2006 291 L301 L306 肺泡上皮细胞离子通道与水通道 GuidotDMetal AmJPhysiolLungCellMolPhysiol2006 291 L301 L306 肺泡上皮细胞离子通道与水通道 LiuKD MatthayMACJASN2008 3 578 586 多种机制维持 干肺 状态 AQP1 AQP3 AQP5 MatthayMAetal PhysiolRev2002 82 569 600 2002byAmericanPhysiologicalSociety 肺泡上皮细胞离子通道位置 LiuKD MatthayMACJASN2008 3 578 586 多种机制维持 干肺 状态 高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿 高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿 一例ARDS患者气道分泌物特点 2010年3月16日12 17 2010年3月16日13 14 2010年3月16日14 45 ELWI PVPI 氧和指数变化 ALI ARDS肺组织病理学特点 ARDS早期特征性表现为肺组织通透性增高 肺泡与肺间质内积聚大量富含蛋白质的浆液性水肿液 肺泡腔弥漫分布透明膜 正常大鼠肺组织ARDS患者尸检肺组织 多种机制清除ARDS肺组织水肿液 多种机制清除ARDS肺组织水肿液 多种机制清除ARDS肺组织水肿液 多种机制清除ARDS肺组织水肿液 ALI ARDS患者存在高通透性肺水肿 气管插管后1h和4h 分别获取ALI ARDS患者肺水肿液和外周血液 离心测定肺水肿液和血清总蛋白含量 最初肺水肿液与血清蛋白比 0 65 与ALI ARDS高通透性肺水肿一致肺水肿液清除率 100 1 initialedemaprotein finaledemaprotein 肺水肿液清除能力 maximal 14 h submaximal 3 hand 14 h orimpaired 3 h Alveolarfluidclearanceisimpairedinthemajorityofpatientswithacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome AmJRespirCritCareMed 2001 163 6 1376 83 ALI ARDS患者清除肺水肿液受损 Alveolarfluidclearanceisimpairedinthemajorityofpatientswithacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome AmJRespirCritCareMed 2001 163 6 1376 83 脓毒症影响ARDS患者肺水清除能力 延长机械通气时间和增加死亡率 监测ARDS患者肺组织通透性 血管外肺水 extravacularlungwater EVLW 是指分布于肺血管外的液体 由细胞内液 肺泡内液和肺间质液组成 由于细胞内液变化较少 而肺泡内液和肺间质液反映肺水肿程度Interstial alveolar andairway water Mucous Surfactant EdemaIntercellular water PMN s Macrophages Endothelialandepithelialcells 中心静脉导管 注射液温度探头容纳管PV4046 PCCI AP 13 0316 28TB37 0 AP14011792 CVP 5SVRI2762PCCI3 24HR78SVI42SVV5 dPmx1140 GEDI 625 压力线206PMK 动脉热稀释导管 PULSION一次性压力传感器PV8115 包括PV4046 温度测量电缆PC80150 注射液温度电缆PC80109 监测ARDS患者肺组织通透性PiCCO技术 ARDS患者血管外肺水含量 CritCareMed 2008Jun 36 6 1803 9 IntensiveCareMed 2007Mar 33 3 448 53 12 7mg kgforARDSpatients 7 8mg kgfornon ARDSsepsisPVPI有助鉴别高通透性肺水肿和高静水压性肺水肿 血管外肺水含量与ARDS严重程度 根据Berlin分层诊断标准 血管外肺水含量随ARDS严重程度增加 进而影响机械通气时间和死昂率 RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition CritCare 2013Jul11 17 4 R132 血管外肺水含量与ARDS严重程度 根据Berlin分层诊断标准 血管外肺水含量随ARDS严重程度增加 RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition CritCare 2013Jul11 17 4 R132 血管外肺水含量与ARDS严重程度 血管外肺水含量影响机械通气时间和死亡率 RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition CritCare 2013Jul11 17 4 R132 ARDS患者血管外肺水含量 肺源性和非肺源性ARDS患者 血管外肺水含量显著增加与MODS发生率和死亡率密切相关EVLWIswerehigherinMODSpatients 23 1 11ml kg n 29 p 0 001 thaninthosewithout 11 2 5 1ml kg n 17 fatalitieshadincreasedlevelsofEVLWIs 25 0 10 7ml kg n 26 comparedwithsurvivors 11 8 5 9ml kg n 20 p 0 001 In21patientswithsepsisfromnon pulmonaryorigin EVLWIswerehigherinMODSpatients 21 8 10 4ml kg n 9 p 0 019 thaninthosewithout 11 4 5 3ml kg n 12 fatalitieshadincreasedlevelsofEVLWIs 22 10 3ml kg n 7 comparedwithsurvivors 12 8 5 7ml kg n 14 p 0 012 血管外肺水含量与患者预后相关 死亡组患者血管外肺水含量 15 6 7 8mL kg median 14 3mL kg 显著高于存活组 12 2 6 4mL kg median 10 2mL kg p15mL kg时 患者死亡率65 EVLW 10mL kg 患者存活率67 重症肺炎导致感染性休克 ARDS 女性患者 32岁10月前以 自身免疫性肝炎 干燥综合症 住院治疗 院外口服糖皮质激素 剂量不详 2周前患者体温高 40 1周前胸闷 喘憋 咳嗽 咳少许白色粘痰 住院治疗 胸闷 喘憋加重 体温40 2010年6月10日收入ICU入院诊断 1 重症肺炎呼吸衰竭2 自身免疫性肝病3 干燥综合症 患者胸部CT变化 2010年6月2日 2010年6月9日 液体管理与ARDS 6 10 GM实验阳性 综合强化治疗 6月9日 无创机械通气6月10日 口腔气管插管 有创机械通气6月11日 气管切开 机械通气期间发生气压伤 6月12日 6月13日 6月15日 6月11日 6月16日 6月18日 6月17日 6月17日 6月18日 液体管理及血管活性药物 9634ml 16572ml PICCO监测容量指数 肺水含量 液体负平衡改善脓毒症患者生存率 最初3天内的任一天 脓毒症休克患者液体负平衡 2500mL 有助增加患者存活率 Negativefluidbalancepredictssurvivalinpatientswithsepticshock Aretrospectivepilotstudy Chest2000 117 1749 1754 液体前负荷影响血管外肺水含量 液体前负荷影响血管外肺水含量 液体前负荷影响血管外肺水含量 脓毒症休克常合并肺水肿血管外肺水含量为7 10ml kgPBWLargedecreaseinEVLWforsmalldecreasepreload仅仅使50kgARDS患者血管外肺水额外增加200 300ml 患者 溺水 死亡 LiuKD MatthayMACJASN2008 3 578 586 2008byAmericanSocietyofNephrology ARDS患者液体管理策略 脓毒症休克导致ARDS患者液体管理策略Anybody sGuess 液体负平衡导致急性肾损伤发生率增加吗 ComparisonofTwoFluid ManagementStrategiesinAcuteLungInjury NEnglJMed2006 354 2564 75 CJASN2008 3 578 586 ARDS患者液体管理策略 ARDS患者液体管理策略 Thecumulativefluidbalanceduringthefirstsevendayswas 136 491mlintheconservative strategygroupand6992 502mlintheliberal strategygroup P 0 001 ComparisonofTwoFluid ManagementStrategiesinAcuteLungInjury NEnglJMed2006 354 2564 75 ARDS患者液体管理策略 液体正平衡显著增加患者体重 但不伴有CVP和PCWP的显著增加提示 压力指数不能准确反映容量指数 KeepEVLWinmind Makedrylung 研究证实受多种因素影响 如肥胖症 特别是存在腹腔间室综合征 CVP数值不是早期目标靶向治疗 EGDT 指导容量复苏的理想指标PCWP CVP 液体平衡量与肺水含量之间缺乏相关性胸片 吸氧浓度 肺损伤严重程度 均不能准确反映肺水肿严重程度PICCO价值 失之毫厘谬以千里However thesetechniquesprovideuswitharoadmapwhich althoughincompletebynature maybemorehelpfulthanhavingnomapatall providedthatoneisawareofitspitfallsandlimitations ARDS患者液体管理策略 我们畏惧使用血管活性药物 而过度进行液体复苏达到维持脏器有效灌注压的目的严重脓毒症和休克 增加AKI发生率 限制性液体管理策略是否增加ARDS患者AKI发生率 ARDS患者液体管理策略 Aperspectiveonthefluidsandcatheterstreatmenttrial FACTT FluidrestrictionissuperiorinacutelunginjuryandARDS CleveClinJMed 2008 75 1 42 8 限制性补液策略缩短MV时间 ICULOS不影响死亡率和血液透析 脓毒症休克导致ALI ARDS患者的液体管理策略 TheImportanceofFluidManagementinAcuteLungInjurySecondarytoSepticShock CHEST2009 136 102 109 早期充分液体复苏 AIFR 最初6h内 快速静脉滴注液体 20mL kg 使CVP 8mmHg 否则 加用血管活性药物晚期限制性液体管理 CLFM 感染性休克发生最初7天内 至少连续2天液体平衡或负平衡 脓毒症休克导致ARDS患者液体管理策略Anybody sGuess 早期充分复苏降低脓毒症死亡率A500 mlbolusofcrystalloidwasgivenevery30minutestoachieveacentralvenouspressureof8to12mmHgNEnglJMed 2001 345 19 1368 77 早期充分复苏降低脓毒症死亡率 脓毒症休克导致ALI ARDS患者的液体管理策略 TheImportanceofFluidManagementinAcuteLungInjurySecondarytoSepticShock CHEST2009 136 102 109 早期充分液体复苏 AIFR 最初6h内 快速静脉滴注液体 20mL kg 使CVP 8mmHg 否则 加用血管活性药物晚期限制性液体管理 CLFM 感染性休克发生最初7天内 至少连续2天液体平衡或负平衡 脓毒症休克导致ALI ARDS患者的液体管理策略 TheImportanceofFluidManagementinAcuteLungInjurySecondarytoSepticShock CHEST2009 136 102 109 脓毒症导致ARDS液体管理策略 最初一周内 容量复苏包括早期充分液体复苏