心房颤动心电图及治疗策略200711陈灏珠

心房颤动心电图及治疗策略,复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所,陈灏珠,CHEN HZ,临床分类,ACC、AHA、ESC和NASPE资料,临床主要表现,快速不规则心搏，病人不适、焦虑房室传导不协调，影响心脏舒缩功能，心搏量减少，心力衰竭心房内血液停滞，引起血栓栓塞房颤本身多不致命，但其并发症可致命,临床特殊表现,从窦性突发房颤，心室率很快时引起头昏、黑矇或晕厥从房颤突转窦律，有较长间歇时亦可发生头昏、黑矇或晕厥原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿，心绞痛可有尿频、尿量也多，尿色淡，比重低心动过速性心肌病,心电图特征表现,心房率350600次/分（最慢300次/分，最快720次/分）心室率90150次/分房颤突然出现或房早房速房扑房颤房颤突然终止或房颤房扑房速窦性,极快速房颤，心室率180250次/分，多见于预激综合征房颤前向传入心室，可诱发室颤。,长RR间期后的短间期QRS波呈室内差异传导（Ashman现象），多现右束支传导阻滞图形,房颤伴差异传导的蝉联现象,房颤文氏现象 R-R间期逐渐缩短，最后突然很长周而复始（典型文氏现象）或R-R间期逐渐延长，最后突然很长（非典型文氏现象）,伴有长间歇（长R-R间期 1.5秒）的房颤，未必为II度房室传导阻滞，特别是心室率60次/分者。但如R-R3.0秒且有症状则应重视,房颤伴高度、完全性房室传导阻滞表现为快慢综合征的病态窦房结综合征，房颤停止后出现窦性停搏,迷走神经介导的房颤：发作前心率减慢，有长R-R间隙，并为短间隙的房性早搏所诱发（晚餐后、夜间、运动或情绪激动后的恢复期、恶心呕吐、应用腺苷等诱发）交感神经介导的房颤：发作前心率增快，由连续房性早搏所诱发（日间尤其在早晨、运动或情绪激动中、应用异丙肾上腺素等诱发，见于甲亢、嗜铬细胞瘤等）,治疗策略,目标： 控制心室率 转复和维持窦性心律 预防血栓栓塞并发症它们之间互不排斥,药物治疗非药物治疗,选择：,外科手术：迷宫手术，左心耳切除介入治疗：线性消融，局灶消融（点状、节段、环状）起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等,策略：,无论心率控制和心律转复，药物和介入治疗均有效。特殊情况也可选外科手术。是否抗凝治疗取决于脑卒中的危险性，而非窦律的是否维持。心律转复首选药物，其次介入治疗。年轻病人症状明显者多年药物治疗后，可选介入治疗。心脏手术前有房颤者，术中（冠脉或瓣膜手术）可行消融或迷宫手术转复。心脏手术中常切除左心耳。,发作自限，症状轻微或无者不需治疗症状严重如致低血压、心肌缺血或心力衰竭，则需预防性抗心律失常药物治疗有脑卒中高危险因素者，需长期抗凝治疗,不同临床类别的治疗建议,初发房颤,症状轻微或无者：抗凝治疗和心室率控制症状严重者：按需先采取抗凝和心室率控制治疗，然后转复和维持窦性心律,阵发性房颤（反复发作，持续7日，不能自行终止）,心室率控制和抗凝治疗,永久性房颤（不能终止，终止后又复发）,控制心室率,2006年ACC/AHA/ESC指南推荐的房颤病人控制心室率用药,注：表中所列剂量为西方人剂量，用时宜适当减量有旁路通道者禁用洋地黄类、阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓，可用普罗帕酮、胺碘酮,推荐级别：有证据和（或）一般同意该治疗有益、有用而且有效：证据不一致和（或）对采用该治疗的有用性和有效性 意见存在分歧 a: 证据、观点倾向于有用、有效 b: 有用、有效性的证据、观点不够确定：有证据和（或）一般同意该治疗无用、无效而对某些 病人可能有害,证据水平A：证据资料来自多个随机临床对照试验或荟萃分析B：证据资料来自单个随机临床对照试验或一些非随 机分组的研究C：推荐意见仅根据专家共识、病例研究或治疗规 范（小样本研究、回顾性研究或注册登记资料）,控制心室率治疗指征,指征： 心室率100120次/分，尤其有器质性心 脏病者 房颤并发心衰者 不拟转复或转复不成功者，抗心律失常药引起明显反应者目标： 维持心室率在6080次/分（静息时）和90115 次/分（中度活动时） 改善心衰症状 初发或阵发者心室率控制后可能自行转复窦性,AFFIRM 多中心随机，4060例，65岁 心室率控制 2027例（阻滞剂、钙拮抗剂、 洋地黄类或其联合） 维持窦律 2033例 （胺、双、氟、莫、普、 普、奎、索、多或其联合） 5年随访：累计病死率 21.3对23.8，P0.08，无显著差异再入院率 73.0对80.1，P0.71 （终点包括死亡、血栓栓塞事件、出血） 再入院率12对74 室率控制者优（P0.001） 活动平板试验的改善则维持窦律组好（P100120次/分，得不到控制（尤其合并预激综合征、低血压、心绞痛、心衰者）房颤持续时间55），巨大左心房心室率自然缓慢（病态窦房结），或有高度至完全性房室传导阻滞已数次转复但不能维持窦性心律房颤持续1年以上有风湿活动、急性心肌炎症时，或感染未控制洋地黄中毒、低血钾,成功率6794，加上药物几乎达到100术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡尼或依布利特能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比，与V1导联f波振幅呈负相关，200J以上停用洋地黄2天，纠正低血钾（使血钾4mmol/L）及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症,直流电同步转复,用原来转复心律的有效药物电复律后用奎尼丁、双异丙吡胺、氟卡尼、索他洛尔、普罗帕酮、胺碘酮，也可用阻滞剂维持窦律1年1056（胺碘酮可达83），2年以上1020。但病死率1年达2.9（奎尼丁），0.4（胺碘酮）新近认为AT的I型（AT1）受体拮抗剂氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦、坎地沙坦有减少房颤复发作用。ACEI赖诺普利，群多普利也有减少房颤发生的作用,维持窦性心律，预防复发,2006年ACC/AHA/ESC指南推荐维持窦性心律药物剂量,注：上述药物和剂量是在已发表的研究基础上达到的共识 药物先后按英文药名第一字母排序 我国病人应用剂量宜适当减少,预防血栓栓塞并发症,2006年ACC/AHA/ESC指南推荐抗血栓治疗,注：对人工机械瓣患者INR目标应2.5,危险类别,房颤72小时后可能房内有血栓形成，食管超声心动图发现14左心耳有血栓。准备复律的病人有血栓者复律前给华法林510mg/d，使凝血酶原时间为正常的1.3倍1.8倍，国际正常化比率（INR）达2.03.0，3周后复律，复律后继续服药34周（防心房顿抑而再形成血栓的可能）,INR3.5有出血危险75岁、高血压未能控制、肝功能不佳、有出血倾