CKD患者心血管风险改善综合管理

CKD患者心血管风险改善综合管理,1,主要内容,2,CKD心血管风险严重，需积极防治,CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理,CKD患者心血管风险管理策略2：蛋白尿管理,CKD患者心血管风险管理策略3：钙磷代谢管理,慢性肾病患者发生心血管事件风险高,3,基准（无糖尿病、肾病）,肾病,糖尿病,糖尿病+肾病,心肌梗死累积发生率%,时间（年）,总共423例患者，其中CKD患者中合并糖尿病100例，不合并糖尿病168例，非CKD患者中有糖尿病29例，无糖尿病126例，前瞻性观察糖尿病、肾病发生心血管事件的风险，随访时间为10年,Clin J Am Soc Nephrol 6: 13851392, 2011,CKD心血管风险严重，需积极防治,心血管事件是CKD患者首位死亡原因,4,超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病1,2,患者比例(%),58%,19%,Shulman NB,et al.Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I80-93.K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification,CKD心血管风险严重，需积极防治,随CKD程度加重患者血管病变比例增高,5,组间P0.001,GFR (mL/min/1.732),3支冠脉血管病变比例(%),n=162,n=262,n=90,汇总5项非ST段抬高ACS TIMI研究，共13307例患者，15.7%患者GFR60 mL/min/1.732其中一项研究的536例患者进行了冠脉造影评估GFR水平与临床事件的相关性,C. Michael Gibson , et al. European Heart Journal. 2004, 25:19982005,CKD心血管风险严重，需积极防治,高血压与CKD互相加重血管病变，最终导致心血管事件发生,6,CKD心血管风险严重，需积极防治,CKD患者目前治疗现状不容乐观，应重视优化管理,Wang S, et al. Nephrology (Carlton). 2015 Jul;20(7):474-84.,7,中国中老年人群的CKD患病率十分惊人，而疾病知晓率和治疗率却低得不成比例：CKD的总体患病率为11.5%CKD患者对其疾病诊断的知晓率仅8.7%仅4.9%的患者接受治疗随着年龄的增加，知晓率和治疗率也进一步降低,我国在降低CKD患病率和提高患者知晓率及治疗率方面需加大工作力度。CKD相关工作应与其他慢性病工作联合开展，包括积极推进健康的生活方式和制定CKD筛查、治疗、控制全面策略。,CKD心血管风险严重，需积极防治,8,CKD患者的全程化管理,1,2,3,4,控制血压,降低蛋白尿，改善肾功能.,降低心血管风险,不影响钙磷代谢调节,主要内容,9,CKD心血管风险严重，需积极防治,CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理,CKD患者心血管风险管理策略2：蛋白尿管理,CKD患者心血管风险管理策略3：钙磷代谢管理,高血压前期症状是新发CKD的独立危险因素,10,Xue H, et al. PLoS One. 2015 Dec 15;10(12):e0144438,高血压前期和理想血压新发CKD事件的累积Kaplan-Meier曲线,这是首个中国评估高血压前期与新发CKD之前关系的长期随访研究4年随访发现，有高血压前期症状的人群新发CKD的风险显著高于血压正常组(2.10 vs. 1.46%)此外，进一步的研究发现，在中国人群中，高血压前期症状是新发CKD的独立危险因素,随访(月),累积发生率(%),0=理想血压1=高血压前期X2=17.73P0.001,CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理,尽早选择有肾保护作用的降压药是CKD患者心肾进一步获益的关键,11,RASI因其机制具有肾保护作用，权威指南一致推荐其为CKD患者高血压治疗的首选用药1-4,各降压药心肾适应证,James PA, Oparil S2, Carter BL1et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.； 中国高血压防治指南(2013年)；临床诊疗指南-肾脏病学分册（2009年版）；National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290.,CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理,血压控制的生存获益随肾功能衰退而减弱，也提示及早开展肾脏保护极其关键,12,尽管CKD患者中最佳血压尚无定论，但是血压控制的生存获益无疑会随着肾病进展而减弱,与120/80mmHg相比的死亡风险,一项回顾性研究纳入651749例合并CKD的美国退伍军人，中位随访5.8年，旨在评估血压和CKD患者生存率的关系,Kovesdy CP,Bleyer AJ,Molnar MZ,et al. Ann Intern Med.2013 Aug 20;159(4):233-42,CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理,权威指南一致推荐：长期平稳有效地控制血压是重要的降压原则,13,JNC 8 高血压指南,2010年中国高血压防治指南,2011年NICE高血压指南,CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理,长期血压控制可降低CKD患者ESRD死亡风险,14,Elaine Ku, et al. KidneyWeek 2015.JASN Abstract Supplement. SA-PO616,2015 ASN：SA-PO616,为进一步解释严格的BP控制与ESRD患者死亡风险降低间的相关性，研究者对AASK研究（非裔美国人肾病研究）进行了平行分析，并对AASK研究与MDRD研究（肾病饮食调节研究）的数据进行了事后汇总分析。AASK延长随访（n=397）显示，与常规血压组相比，严格血压组的ESRD、总体死亡及ESRD后死亡风险分别为0.94、0.92和0.92。MDRD/AASK汇总分析（n=19.7）显示，ESRD、总体死亡、ESRD后死亡的风险为0.90、0.87和0.78,长期随访中ESRD后的死亡风险,CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理,减少血压波动，有助于改善CKD血管内皮功能,15,Chikara Nakano,et al .Hypertension research.2015;38(3):193-8.,CKD患者中影响eGFR的因素-单一线性回归分析,研究者对2006-2010年间150例规律随访的非透析CKD患者数据进行了分析，评估了不同随访间收缩压变异对CKD患者肾脏及内皮功能的影响。结果显示，eGFR与血压波动性呈显著负相关,注：CV，变异系数,CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理,强化降压治疗为CKD人群带来肾脏和心血管获益,16,Lv J, Ehteshami P, Sarnak MJ, et al. CMAJ. 2013 Aug 6;185(11):949-57,对7项研究、9287例CKD患者数据进行了系统性综述及meta分析旨在评估强化降压治疗对CKD患者的肾脏和心血管的作用研究证实，强化降压治疗降低CKD患者肾衰风险、改善ESRD死亡风险，更多心血管获益,CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理,各大权威指南推荐ARB作为CKD患者降压中的首选之一,17,JNCN8、ESH/ESC2013、CHEP2013和KDIGO2012权威指南中均特别推荐ARB为CKD 患者的首选药物,CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理,2016最新Meta分析结果显示，ARB类药物可长期、显著降压，预防心脑血管事件,Akioyamen L et al.J Am Soc Hypertens. 2016 Jan;10(1):55-69,一项针对高血压的系统性回顾和meta分析。分析长期使用血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 类降压药的心血管和脑血管(如卒中)结局。,与安慰剂相比，ARB明显降低收缩压,与安慰剂相比，ARB明显降低舒张压,经ARB治疗显著降低平均收缩压（WMD:-4.86;95%CI:-6.19,-3.53mmHg）,18,CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理,ARB可显著提高非透析依赖性CKD患者生存,Qin Y et al.Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016 Jan 19. doi: 10.1002/pds.3941. Epub ahead of print,研究,HR(95%CI) 权重%,利于使用AECI/ARB,利于未使用AECI/ARB,一项观察性meta分析。共纳入10个队列研究，meta分析结果显示：,19,CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理,IDNT事后分析：ARB vs.对照组，氨氯地平组eGFR下降速度显著更慢，显著延缓肾脏病的进展,eGFR较基线改变(ml/min/1.73m2),时间（月）,注：与氨氯地平、对照组相比，厄贝沙坦组 eGFR下降速度显著更低。,Nephrol Dial Transplant 2012;27: 22552263,20,CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理,IDNT事后分析：服用ARB和降低SBP均是心衰事件减少的显著预测因子,SBP降低（每20mmHg）,厄贝沙坦（vs. 氨氯地平，对照组）,SBP降低+厄贝沙坦,P=0.001,P=0.013,P0.0001,心衰事件风险,共纳入合并高血压的2型糖尿病所致肾脏病患者1715例。停用ARB、ACEI、CCB10天后，进行随机分组。分别给予厄贝沙坦75mg/d,氨氯地平 2.5mg/d和安慰剂；如能耐受，在第2周末，研究药物剂量加倍；如能耐受，在第4周末，研究药物剂量再次加倍，达到最大剂量，厄贝沙坦 300mg/d,氨氯地平10mg/d和安慰剂。平均随访2.5-2.6年。研究主要终点：发生复合终点事件（血肌酐加倍，终末期肾病*或死亡）的时间；次要终点：发生致死性和非致死性心血管事件的时间（心血管死亡、非致死性心梗、心衰住院、脑卒中、踝关节以上的截肢或血运重建（心脏血管，颈动脉，外周血管）。,J Am Soc Nephrol 2005;16: 2170-2179,21,CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理,主要内容,22,CKD心血管风险严重，需积极防治,CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理,CKD患者心血管风险管理策略2：蛋白尿管理,CKD患者心血管风险管理策略3：钙磷代谢管理,CKD患者中蛋白尿，微量白蛋白尿比例较高,23,Lin Bo et al. BMC Nephrology 2014, 15:36,*白蛋白尿定义：尿白蛋白肌酐比值（ACR） 30mg/g,该横断面调查研究结果显示：蛋白尿，微量白蛋白尿患者数据更大,CKD患者心血管风险管理策略2：蛋白尿管理,蛋白尿可预测CKD的卒中风险,Danielle K. Sandsmark et al.Stroke. 2015;46:2075-2080.,无卒中生存比例,蛋白尿(mg/天),根据蛋白尿的程度，KaplanMeier曲线的无卒中生存比例,随访（年）,研究显示，蛋白尿排泄量程度越严重，其无卒中生存的比例越低,24,卒中风险(HR),CKD患者心血管风险管理策略2：蛋白尿管理,基线蛋白尿及蛋白尿改变均是肾脏病终点事件的显著预测因子,基线ACR加倍,肾脏病事件发生率显著增加2.15倍（P0.0001）,ACR减半（基线-6个月）,肾脏病事件发生率显著降低59%（P30mg/mmol,轻微下降,轻到中度下降,中度到严度下降,严度下降,肾衰竭,A1正常至轻度增加3mg/mmol,A2中度增加3-30mg/mmol,正常或高,CKD患者心血管风险管理策略2：蛋白尿管理,2015CKD共识联盟指出：eGFR和ACR相对风险控制与全因和心血管死亡密切相关,27,2015 Managing Chronic Kidney Disease in Primary Care National Consensus Statement .,心血管死亡,全因死亡,备注：ACR为国际单位，已从北美原始单位转换过来。微量白蛋白尿与尿白蛋白/肌酐（ACR）330mg/mmol比率（微量白蛋白尿的范围内）相当于30299北美单位,CKD患者心血管风险管理策略2：蛋白尿管理,2014年BC指南建议目标：肾功能稳定或eGFR年下降10-15%,28,2014 BC Guideline,肾功能的测量：Cr/eGFR（至少6个月），药物的任何改变（如ACEI,ARB或利尿剂），医疗干预或临床表现。目标：肾功能稳定或eGFR年下降10-15%,CKD患者心血管风险管理策略2：蛋白尿管理,2014改善全球肾脏病预后组织(KDIGO):指南推荐采用ARB药物降低尿蛋白,若尿蛋白水平30mg/24h时，合并糖尿病的CRF患者可单用一种ARB或ACEI药物；若尿白蛋白水平300mg/24h时，无论是否合并糖尿病，均推荐采用ARB或ACEI药物降低尿蛋白,29,Nephrol Dial Transplant .2014. 29: 490496,CKD患者心血管风险管理策略2：蛋白尿管理,联用ARB，尿蛋白/白蛋白排泄率显著下降,Mai Yanagi. et al .Hypertension Research (2013) 36, 262269,P150mg/d，称为蛋白尿白蛋白尿：包括微量白蛋白尿（尿白蛋白 30-300 mg/d），巨量白蛋白尿（尿白蛋白300 mg/d）,在第2个月，厄贝沙坦较对照组更显著降低蛋白尿；在随后的3-48个月，厄贝沙坦维持稳定的蛋白尿下降速度，约1g/24h,Nephrol Dial Transplant 2012;27: 22552263,31,CKD患者心血管风险管理策略2：蛋白尿管理,主要内容,32,CKD心血管风险严重，需积极防治,CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理,CKD患者心血管风险管理策略2：蛋白尿管理,CKD患者心血管风险管理策略3：钙磷代谢管理,K/DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD3期开始对患者的血钙、磷等生化指标进行监测,K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60 ml/min/1.73m2时，血PTH水平开始上升SHPT随着肾功能恶化而进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造成SHPT病情持续恶化因而上述指标的监测应GFR降至60 ml/min/1.73m2以下时开始1KDIGO指南指出患者可能在CKD 3期开始出现CKD-MBD(慢性肾病相关性矿物质及骨代谢紊乱)生化异常的改变，因此，需从CKD 3期开始进行CKD-MBD的检测2,33,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113),CKD患者心血管风险管理策