降压达标是高血压治疗的关键

降压达标是高血压治疗的关键,目标：通过对高血压的预防和治疗，降低心血管疾病患病率 及死亡率推荐的目标血压：普通人群:1g/天 ，125 / 75mmHg)老年人: 140 / 90 mmHg,ESH / ESC，WHO ISH，JNC7均强调血压的控制,2004年中国高血压防治指南,类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 120 80正常高值血压 120-139 80-89高血压 140 901级高血压（轻） 140-159 90-992级高血压（中） 160-179 100-1093级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压 140 90,血压控制目标值,高血压 140/90 mmHg老年收缩期高血压 150/90 mmHg 糖尿病或肾病患者 130/80 mmHg,27%,22%,20.5%,20%,19%,USA12,Canada14,Finland16,Spain16,Australia16,140/90 mm Hg,65 yr only,12. JNC VI. Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure.Arch Intern Med 1997;157:241313.Colhoun et al. J Hypertens 1998;16:747,14. Joffres et al. Am J Hypertens 1997;10:109715 .Chamontin et al. Am J Hypertens 1998;11(6 Pt 1):75916. Marques-Vidal et al. J Hum Hypertons 1997;11:213 Adapted from G Mancia,血压控制病人的百分比,中国高血压治疗现状,中国18岁以上人群中，高血压的发病率是18.8%，达1.6亿,知晓率,治疗率,控制率,中国居民营养与健康现状 2004年10月12日/public/open.aspx?n_id=8646&seq=0,6%,25%,30.2%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,高血压危害全身，引起血管性事件和死亡,微量白蛋白尿,肾脏疾病,中风,左室肥厚,心血管事件/死亡,血压,1999 World Health Organization International Society of Hypertension Guideline for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151-183.,高血压是心血管疾病的重要危险因素,WHO 国际高血压学会（1999）1：血压和中风、冠心病、心衰等心脑血管事件持续正相关。有高血压病史的患者发生心衰的危险性比既往无高血压的患者高6倍以上！JNC7 2 ：年龄4070岁之间，血压在115/75mmHg至185/115mmHg的患者，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg，心血管事件发生的危险性增加1倍！,血压与心血管事件危险性之间的关系独立于其它危险因素,JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572.,心血管死亡危险性,SBP/DBP (mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,血压从115/75mmHg起，每上升20/10mmHg，心血管事件的危险性增加1倍,控制血压可以减少事件的发生,荟萃分析：8项随机对照临床试验、15,693例单纯收缩期高血压患者、平均随访3.8年,Staessen JA, et al. Lancet(柳叶刀). 2000; 355(9207): 865-72,有效的降压治疗降低事件发生率(),总死亡,心血管死亡,总心血管并发症事件,中风事件,冠脉事件,-13%,-18%,-26%,-30%,-23%,-30%,-25%,-20%,-15%,-10%,-5%,0%,血压越低，中风和冠心病的死亡率越低,中风,缺血性心脏病,死亡率,年龄,80-89,70-79,60-69,50-59,80-89,70-79,60-69,50-59,年龄,256,128,64,32,16,8,4,2,1,120,140,160,180,Usual SBP (mmHg),40-49,256,128,64,32,16,8,4,2,1,120,140,160,180,Usual SBP (mmHg),Lewington, et al. Lancet. 2002; 360:1903-1913.,n=12,700,000,控制血压、保护靶器官、提高生存率,中风,心肌梗死,心衰,0,-10,-20,-30,-40,-50,-60,降低发生率%,45%,25%,50%,JAMA 2003; 289: 2560-2572.,HOT研究支持联合治疗(高血压最佳治疗研究),HOT研究支持联合治疗(高血压最佳治疗研究),已经接受治疗的高血压患者，如果治疗恰当都能达到目标血压联合用药是最合理的治疗过程。因为应用两种药物治疗后，有85-90%的患者可达到目标血压,Source: Bakris et al AJKD 2000;36:646-661,1,2,3,4,AASK (92mmHg MAP),HOT (80mmHg - 舒张压),MDRD (92mmHg MAP),ABCD (75mmHg - 舒张压),UKPDS (85mmHg - 舒张压),降压药物数量,在不同血压控制水平的随机化试验中，为了降低血压而应用的不同类型抗高血压药物的平均数量。,控制血压要用多少种药物？,降压药物联合治疗,单药治疗只能使40-50%病人的舒张压达到目标水平，联合治疗可达到90%以上单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理减少或抵销不良反应不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间增强逆转靶器官损害的效果,JNC-7：降压治疗流程,无强制指征,Stage 1 HypertensionThiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, BB,CCB, or combination,Stage 2 Hypertension2-drug combination for most ( thiazide-type diuretic and ACEI, or ARB, or BB, or CCB),未治疗30.8%,治疗69.2%,单药治疗80.82%,两药联合15.03%,3种以上药物,具体不详,达标6.82%,未达标 93.18%,高血压患者用药与达标情况分析国家九五攻关课题,N= 9,080,2004年中国高血压治疗指南,降压治疗的收益主要来自降压本身降压药物对器官的保护作用建立在对血压控制达标的基础上目前我国高血压治疗控制率低，需要更多的联合治疗2级以上高血压患者为达到目标血压常需降压药联合治疗采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性,2004中国高血压防治指南,开始抗高血压药物治疗,治疗3个月后未达到降压目标若治疗后无反应，改另一类药物或加用小剂量的另一类药物若有部分反应，可增加剂量，或加用另一类药物，或改用小剂量合并用药更加积极认真地改善生活方式,有明显副作用改用另一类药物或其他类药物的合并治疗减少剂量，加用另一类药物,2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗,Diuretics,-blockers,AT1-receptor blockers,-blockers,Calcium antagonists,ACE inhibitors,合理的降压联合治疗方案(ESH/ESC),抗高血压药物联合治疗的途径,固定剂量联合处方临时联合,处方临时联合的优点,较适宜于起始治疗，灵活调整剂量个体化处理，避免不必要的联合治疗,处方临时联合的缺点,降压叠加或协同效应受给药顺序影响治疗方案较复杂，尤其在多种药物每天给药次数不同时,服药片数与治疗依从性,每天服药片数 依从性 1 79% 2 69% 3 65% 4 51%,Clin Ther 2001;231:296,固定剂量复方降压药的优点,能迅速有效地降低血压，在较短时期内达到血压控制目标简化治疗方案，提高服药依从性不仅仅是两种降压药的简单相加，其作用机制互补增强，从而增强降压效果、减少不良反应减少治疗费用,安博诺联合用药中的合理组合,1,AT1 受体,AT2 受体,厄贝沙坦,相对增强,临床疗效,在整个剂量范围内有额外的降压效果,Weber M et al. J Hypertens. 1998;16(suppl 2):S129.,Kochar M et al. Am J Hypertens. 1999;12:797-805.,临床疗效,长期疗效：两个独立均有1000例以上患者参加的长期延伸开放研究表明，在长期治疗期间安博诺保持极好降压效果,临床疗效,安博诺与安慰剂一样的不良反应发生率,头痛,头晕,疲劳,咳嗽,不良反应停药,安慰剂 (n=44)HCTZ单独治疗 (n=123)厄贝沙坦单独治疗 (n=126)厄贝沙坦/HCTZ (n=390),患者(%),34.1,6.8,4.5,2.3,4.5,14.6,6.5,2.4,4.1,4.1,8.7,5.6,4.8,1.6,0,10.5,9.5,6.9,2.3,3.8,0,5,10,15,20,25,30,35,40,Kochar M et al. Am J Hypertens. 1997;10(part 2):106A.,Irbesartan/HCTZ联合治疗对血钾的影响,氢氯噻嗪剂量 (mg/d),伊贝沙坦剂量(mg/d),0,6.25,12.5,25,0,37.5,100,300,8周时与基础值相比校正后的平均变化 (mEq/L),-,0,.,4,-,0,.,3,-,0,.,2,-,0,.,1,0,0,.,1,0,.,2,INCLUSIVE厄贝沙坦 / 氢氯噻嗪150/12.5mg 及300/25mg治疗单药治疗无效的高血压患者的有效性及安全性,Elijah Saunders, M.D.Professor of Medicine, Cardiology & HypertensionHead of Section of Hypertension University of Maryland School of MedicineBaltimore, MarylandJoel Neutel, M.D.Associate Clinical Professor of MedicineUniversity of California IrvineDirector of ResearchOrange County Research CenterTustin, California,INCLUSIVE,目的: 证明厄贝沙坦/HCTZ 150/12.5 mg 及 300/25 mg复方制剂在同种族的SBP未达标的单药治疗无效的高血压患者中的治疗效果和安全性患者: 以下每组至少100 例老年人 (65岁)非洲裔美国人西班牙/拉丁裔伴2型糖尿病代谢综合征,Minimum4 weeks,1,005 Uncontrolledon SingleAntihypertensiveAgent,INCLUSIVE 设计方案,研究设计: 多中心(美国119个点),前瞻性,开放, 单药治疗,Screening,n=736, ITT population,INCLUSIVE 研究终点,主要终点 18周是 SBP 从基线下降的幅度次要终点Mean change in DBP from baseline to Week18Mean change in SBP and DBP from baseline to Week10SBP and DBP control rates at Week 10 and Week 18Above primary and secondary endpoints for each subgroup, defined by age, race/ethnicity, metabolic syndrome status, type 2 diabetes mellitus status, and previous antihypertensive therapySafety of irbesartan/HCTZ 150/12.5 mg and 300/25 mg,患者比例,46%(n=386),30%(n=254),25%(n=212),23%(n=191),14%(n=119),Patients (%),52%(n=436),0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,Women,Metabolic,Syndrome,Type 2,Diabetes,Mellitus,Elderly,African,American,Hispanic /,Latino,DBP达标,SBP达标,18周时的达标率,Intent-to-treat (ITT) population, n = 736.Week 18 aggregate data for irbesartan/HCTZ 150/12.5 mg and 300/25 mg include all patients whose BP was controlled from baseline. * Goal: SBP 140 mmHg, DBP 90 mmHg, except patients with type 2 diabetes: SBP 130 mmHg, DBP 80 mmHg.BP = blood pressure; DBP = diastolic blood pressure; SBP = systolic blood pressure.,SBP 18周时亚组下降幅度,Elderly(n=184),African-American(n=157),Hispanic/Latino(n=110),T2DM(n=227),Metabolicsyndrome(n=345),Women(n=370),Men(n=366),-20.1,-23.0,-20.7,-22.9,-22.9,-21.0,-18.2,-25,-20,-15,-10,-5,0,Mean Change from Vaseline,(mmHg),ITT population; T2DM, type 2 diabetes mellitus,SBP 亚组达标率,Elderly(n=184),African-American(n=157),Hispanic/Latino(n=110),T2DM(n=227),Metabolicsyndrome(n=345),Women(n=370),Men(n=366),130 mm Hg,73%,73%,72%,75%,82%,73%,56%,0,20,40,60,80,100,Patients Controlled (%),ITT population; T2DM, type 2 diabetes mellitus,130 mm Hg,DBP 18周时亚组下降幅度,Elderly(n=184),African-American(n=157),Hispanic/Latino(n=110),T2DM(n=227),Metabolicsyndrome(n=345),Women(n=370),Men(n=366),-10.4,-8.7,-10.4,-10.3,-10.6,-9.4,-10.9,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,Mean Change from Baseline,(mmHg),ITT population; T2DM, type 2 diabetes mellitus,DBP 亚组达标率,Elderly(n=184),African-American(n=157),Hispanic/Latino(n=110),T2DM(n=227),Metabolicsyndrome(n=345),Women(n=370),Men(n=366),80 mm Hg,ITT population; T2DM, type 2 diabetes mellitus,总 结,问题:6500万美国人患有高血压几乎一半病人血压未达标每增加 20/10 mmHg血压使心血管事件翻倍INCLUSIVE:77% SBP 达标对于单药治疗无法提供有效控制收缩压的高血压患者，研究为临床医师提供了一种方便有效的解决方案。,安博诺 起效迅速 强效降压,*,*,*,*,*,*,*,*,多中心、开放、单一治疗组，治疗8周血压控制未达标，剂量厄贝沙坦/HCTZ 150/12.5mmHg逐渐递增至厄贝沙坦/HCTZ 300/25mmHg,第1周,第4周,第2周,第8周,n=920*与治疗前相比p0.01,孙宁玲等，中华心血管病杂志2005年7月 第33卷 第7期 第618-621页,-11.87,-15.74,-19.57,-21.97,-8.54,-11.45,-14.25,-16.08,-25,-20,-15,-10,-5,0,收缩压,舒张压,不同治疗组患者分布情况,23.0%,7.8%,69.2%,0.0%,20.0%,40.0%,60.0%,80.0%,安博诺,安博诺 安博维,安博诺 X2,患者安博诺每日1片即可达标,安博诺降压疗效优于氯沙坦/氢氯噻嗪,JM NEUTEL et al. The J of International Medical Research 2005;33:620-631,COSIMA Study,COmparative Study of Efficacy of Irbesartan/HCTZ with Valsartan/HCTZUsing Home Blood Pressure Monitoringin the TreAtment of Mild-to-Moderate Hypertension,BP Reductions Observed in Monotherapywith Irbesartan 150mg and Valsartan 80mg*, BP / Baseline (mm Hg),irbesartan 150 mg,valsartan 80 mg,Self Measurement(Morning values),ABPM(Trough),Office Measurement (Trough),ADBP,ASBP,(P0.01),(P0.01),(P0.01),(P0.01),-12,-8,-4,0,(P=0.035),(P18 and 160 mm Hg (untreated) or 140 mm Hg (monotherapy)ExclusionSecondary hypertensionType 1 or type 2 diabetesConcomitant use of any other antihypertensive medicationExclusion V2SBP office 135 mm Hg at week 5,主要和次