诊断学基础心电图诊断全套191P

心电图诊断(上),中国中医研究院西苑医院徐 浩,诊断学基础讲稿,心电图是怎样产生的？,静息膜电位的形成化学力和电学力达到平衡,心电是怎样形成的？,极化？,动作电位,0相：Na+ 快速内流所致1相： K+快速外流所致2相：K+ 外流和 Ca2+ 、 Na+内流所致3相：K+ 快速外流所致4相：K+ 内流和 Ca2+ 、 Na+外流所致,心电是怎样形成的？,除极？,复极？,静息电位与动作电位,Na+(Ca2+),刺激,K+,心电图是怎样产生的？,心电图原理,离子的内外流导致的细胞内、外膜电位变化,电活动在心肌细胞间传导,经体外连接心电图机放大、描记,标准12导联心电图,各波形及间期的意义,心电图各波段意义,P波：反映左、右心房除极P-R间期：反映激动从窦房结发出后经心房、房室交界、房室束、束支及普肯野纤维网传导心室肌所需要的时间QRS波群：反映左、右心室除极S-T段：反映心室早期缓慢复极T波：反映心室晚期快速复极Q-T间期：代表左、右心室除极与复极全过程U波：心室肌的后继电位,12导联ECG的空间定位：双极肢导(额面)I: RA (-) to LA (+) (右左、侧面)II: RA (-) to LF (+) (上下) III: LA (-) to LF (+) (上下)加压单极肢导(额面)aVR: RA (+) to LA & LF (-) (向右)aVL: LA (+) to RA & LF (-) (向左)aVF: LF (+) to RA & LA (-) (向下)单极胸导(水平面) V1, V2, V3: (后前)V4, V5, V6:(右左、侧面),心电图的波形方向,心电向量环与心电图,心肌细胞在除极和复极过程中所产生的心电位，既有数量大小，又有一定方向，称为心电向量。,心电图测量方法与各波段异常意义,心电图测量方法,心率的计算心电图各波、段、间期的测量各波的振幅(电压)P/QRS/T各波的时间P/QRS/T室壁激动时间 (VAT)间期PR间期，QT间期S-T段移位心电轴测定,心率60/R-R(或P-P )间距平均值(s) 【正常范围60100次/分】,P 波P波代表着右房和左房的顺序激动，因此，P波出现切迹和双相波是常见的窦性P波在II导联直立，aVR导联倒置，II、V1导联最明显P 波时限 - 0.02 mms,右房大 (RAE),P 波电压 0.25mv，IPI 0.03 mms,左房大 (LAE),P 波时限 0.12s (通常II导联)肢导联 P 波常有切迹，两峰间期 0.04sV1导Ptf(P-terminal force) - 0.04 mms,PR 间期,正常: 0.12 - 0.20sPR间期缩短: 0.20s I 度 AVB (PR间期通常是恒定的) II 度 AVB(PR 间期可能正常或延长; 有些P波未能下传) I 型 (文氏现象): PR间期逐渐延长，直至脱落一个P波II 型 (莫氏): 固定 PR 间期加上P波未下传II 度 AVB(房室分离): 有些PR间期可能延长，但P波与QRS波是分离的 (即不匹配).,房室传导阻滞(AVB),I度AVB,房室传导阻滞(AVB),II度I型AVB,房室传导阻滞(AVB),II度II型AVB,房室传导阻滞(AVB),III度AVB(房室分离),QRS 波,正常时限 0.06 - 0.10sQRS 时限延长(0.10s): QRS 时限 0.10 - 0.12s 不完全RBBB or LBBB非特异性室内传导延缓(IVCD)某些左前/后分支传导阻滞患者QRS 时限 0.12s 完全性 RBBB or LBBB非特异性IVCD室性异位节律(如室速、起搏器心律),V1导联终末R波提示晚期的向前除极I, aVL, V6终末S波提示晚期向右除极aVR导联终末R波提示晚期的向右除极,室内传导阻滞 RBBB,V1导联终末S波提示晚期的向后除极I, aVL, V5,V6终末R波提示晚期向左除极；通常为宽的单相R 波，另外，从V1到V3 R波递增不良也很常见,室内传导阻滞 LBBB,最常见的室内传导阻滞电轴左偏，通常-45 -90度；II, III, aVF导联呈 rS 波I 和/或 aVL 导联小q波,室内传导阻滞LAFB,LAFB,I AVB，RBBB，LAHB,不定型室内传导阻滞(IVCD),QRS时限 0.10s不符合特定束支或分支阻滞诊断标准引起不定型IVCD的原因:心室肥厚(尤其是LVH)心肌梗死(所谓梗死周围阻滞)药物,尤其是IA 和IC类抗心律失常药高血钾,QRS形态和电压异常,正常胸导联QRS形态较恒定，肢导联变化大，但也有一定规律性。QRS 振幅因人而异，在不同导联差别也很大，主要取决于心室大小及胸导电极与心室间距离V1、V2导联多呈rS型，R/S1，RV52.5mv，超过此值常提示左心室肥大II导联 QRS波绝大多数是直立的， aVR导联 QRS波是倒置的。RaVR0.5mv，超过此值提示右心室肥大；aVL、aVF导联QRS形态不定， RaVL1.2mv， RaVF2.5; RaVF2.0; SV1+RV54.0(男) SV1+RV53.5(女),RV11.0mv; R/S1；RaVR0.5mv，电轴右偏 105; 右房大,RVH,QRS形态和电压异常,若6个肢导中正向波与负向波电压的绝对值之和均小于0.5mv，或(和)每个胸导联的QRS波群电压的绝对值之和均小于1.0mv，称为低电压，前者又称为肢导低电压。常见于肺气肿、心包积液、全身水肿、心肌梗死、心肌炎、心肌病、缩窄性心包炎、胸腔积液、气胸等，也可见于少数正常人。,QRS形态和电压异常,Q波正常人除aVR导联可见Qr、QS型，V1、V2导联可呈QS型外，其它导联Q波时限应0.04s，振幅1/4 R，而且无切迹。超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗死。,ST段,ST段移位选择基线较平直的导联；一般应与T-P段相比较，如因心动过速等原因T-P段不明显时，可与P-R段相比较；斜行向上的S-T段，以J点作为判断S-T移位的依据斜行向下的S-T段，应在J点后0.08s处进行测量,ST 段下移上斜性upsloping水平性horizontal下斜性downsloping,ST段,ST下移超过正常范围心肌缺血、心肌损害；低血钾；洋地黄作用；心室肥厚；中枢神经系统疾病；室内传导阻滞；WPW；室性节律；,Note: horizontal ST depression in lead V6,LAH，LVH,ST段,ST段上抬早复极综合征；急性心肌梗死(弓背向上)；室壁瘤；变异性心绞痛；急性心包炎(弓背向下),正常ST 段抬高：见于有大S波的导联(如V1-3), 通常形态是凹面向上的 (concave upward). ST 段呈凹面向上抬高也可见于其他导联，通常称作早复极 (early repolarization)，如见于 V4-6导联,ST段弓背向上或平直抬高(Convex or straight upward) ，提示透壁损伤或梗塞,T波,形态不对称的宽大、光滑的波，前支较长，后支较短；方向正常 T 波通常与 QRS 主波方向相同(右胸导联除外)，正常ECG上， I, II, V3-6 导联T波通常是直立的，aVR导联是倒置的 电压在以R波为主导联中，T波不应低于R波的1/10胸导联(V2V4)T波有时可高达1.5mv，但V1的T波一般不应超过0.4mv若胸导联T波均直立，则TV5不应低于TV1,T波,T波倒置、低平或双向心肌缺血/心梗；心肌炎；低血钾；洋地黄作用心室肥厚；室内传导阻滞；WPW；室性节律；,ST 段和 T 波从某种意义上讲，ST段这种说法并不恰当，因为ST段很难与T波截然分开。通常ST-T起自 J点(QRS结束处)，是一平滑、连续的波形，缓慢上升至T波峰点，继而较快速地降至等电位线或U波起始处。因而，T波是不对称的。有些正常人，尤其是女性，T波是对称的，也可以见到水平的界限分明的 ST段,ST-T共同反映心室复极情况原发性ST-T改变(心室除极顺序正常)提示心肌病损继发性ST-T改变(心室除极顺序异常)不一定有心肌的损害，如WPW、室性节律、束支传导阻滞,ST-T异常,ST-T改变的特异性更多地来自临床资料，而非心电图本身，因此常用“非特异性ST-T改变”的术语。但这并不是说心电图改变不重要！临床医生有责任去探究心电图改变的临床意义。,ST-T异常,QT 间期,QT 间期QT间期长短与心率快慢密切相关；在心率60100次/分，QT间期正常值为0.32 0.44s QTc = (QT)/ RR (秒)的平方根，QTcT/2)血钾低(ST段下移、T波低平及U波明显三联征)服用奎尼丁、洋地黄U波倒置高血压性心脏病冠心病心肌缺血,LQTS患者V6 导联显示巨大的负向TU融和波; V1导联U波明显直立,额面QRS电轴,正常: -30+90,I III,电轴正常电轴左偏电轴右偏极度右偏,简易测量电轴方法,首先寻找肢导联中等电位(负向波、正向波大小基本相等)的导联，电轴方向即与之垂直；如没有，找一下肢导联中有无高度或深度差不多的导联，电轴方向即位于二者夹角正中。,额面QRS电轴,电轴左偏: -30o 左前分支阻滞 (LAFB): rS complex in leads II, III, aVF, small q in leads I and/or aVL, and axis -45o to -90o 某些II导联呈Qr 的下壁心梗患者 (making lead II negative)同时合并下壁心梗和LAFB (QS or qrS complex in lead II)某些 LVH患者某些 LBBB患者某些 WPW 综合征 (large negative delta wave in lead II),电轴右偏: +90o左后分支阻滞 (LPFB): I导联rS, II, III, aVF 导联qR (但必须首先根据临床除外引起右室负荷增加的原因)引起右室负荷过重和肺动脉高压的许多疾病I and aVL导联出现 Qr 或QS的高侧壁 MI某些 RBBB某些 WPW syndrome 儿童, 青少年, 及部分 年轻的成年患者,QRS 电轴: +150o to -90o (I 导联和II导联均为负向波) 考虑是否肢导联接错 (通常为左右手反接)右位心某些复杂先天性心脏病 (e.g., transposition)某些室速患者,电轴左偏,电轴右偏,解读心电图的方法,解读心电图的方法,检查导联是否接错？纸速？伪差？心率计算节律分析各波段测量及波形观察结合病史、既往ECG等其它情况,伪差的识别,1mv,心率,正常窦性心律时，静息时心率 100 bpm 为心动过速,心率异常,节律分析,指出基本节律 (如 “正常窦律”, “房颤”等)寻找可能存在的异常节律 (如早搏、逸搏等)分析各异常节律点来源 （房性、交界性或室性）,波形描述,仔细分析12导联心电图，按照出现的顺序检查这些波形可能存在的异常：P波, QRS波, ST段, T波,. 不要忘记U波. P 波 : 是否太宽？太高？形状特殊(即是否为异位起搏点)等? QRS 波: 寻找病理性Q波，电压异常，等等.ST 段: 寻找有无异常ST 抬高和/或下移.T 波: 寻找异常倒置T波.U 波: 寻找显著的U波或倒置 U波,心电图解读,在以上分析基础上得出结论. 将ECG分为“正常”, 或“异常”两种. 有时如不能肯定某些ECG改变的意义时也可采用“临界”、“可疑”、“大致正常”等术语。要写出所有异常发现，以下为举例说明： 下壁心梗(可能为急性) 陈旧前间壁心梗左前分支阻滞 (LAFB)左室肥厚 (LVH)ST-T 改变心房纤颤,与既往ECG对照,如果患者有既往的心电图，要把当前心电图与既往心电图作对比，看是否出现明显的改变。这些改变对于临床决策可能具有重要的参考价值,异常心电图 心律失常 心肌梗死,室上性心律失常,房性早搏交界性早搏房颤房扑异位房速和节律多源性房速阵发性室上速交界区节律和心动过速,1、房 早,不下传,差异传导,正常传导,左束支不应期,右束支不应期,2、交界性早搏,A,V,交界性早搏,P波在QRS波前,P波在QRS波中,P波在QRS波后,Atrial fibrillation is the result of multiple wavelets of depolarisation (shown by arrows) moving around the atria chaotically, rarely completing a re-entrant circuit,3、房颤 (Af),Af，LBBB,Af 并III度AVB,Atrial flutter is usually the result of a single re-entrant circuit in the right atrium (top); atrial flutter showing obvious flutter waves (bottom),4、房扑(AF):,5、房性心动过速,Atrial tachycardia with 2:1 block in patient with digoxin toxicity,6、多源性房速(MAT),Multifocal atrial tachycardia,7、阵发性室上速(PSVT),An atrioventricular nodal re-entrant tachycardia,Termination of atrioventricular nodal reentrant tachycardia,Mechanisms for orthodromic (left) and antidromic (right) atrioventricular re-entrant tachycardia,8、交界区心律和心动多速,交界区逸搏,交界区逸搏心律,加速性交界区心律,非阵发性交界性心动过速,室性心律失常,室早差传与室早室速加速性室性自主心律室性逸搏心律室性并行心律,1、室性早搏,1、室性早搏,宽大畸形的原因QRS宽 心肌组织传导慢于正常传导系统QRS波很高很深 室早起源于一侧心室，因此该心室除极先于 另一侧心室，没有来自于对侧的相反的除极,2. 差传与室早的鉴别,有无P波；代偿间歇是否完全；Long-Short Rule (Ashman Phenomenon)QRS形态分析提早出现的时间,In the above ECG the wide premature QRS is a PVC because of the 0.06s delay from onset of the QRS to the nadir of the S wave (approximately 0.08s).,3、室速,4、加速性室性自主心律,5、室性逸搏心律,6、室性并行心律,心肌梗死,梗死定位,前间壁 V1, V2, (V3)前壁 (V2), V3, V4,(V5)广泛前壁 V1V6, (I, aVL)侧壁 V5, V6, I, aVL前侧壁 V4, V5, V6高侧壁 I, aVL下壁 II, III, aVF后壁 V7, V8, V9右室 V3R, V4R, V5R,下壁心梗,陈旧下壁心梗,急性下后壁心梗,右室心梗. 右胸导联尤其是V4R ST抬高 1mm,前间壁心梗,高侧壁心梗,Non-Q Wave MI,心梗时ST-T动态变化，而未形成病理性Q波 (患者有典型胸痛症状和/或心肌特异性酶学升高)虽然临床希望通过出现特异ST-T改变的导联来定位NQMI的部位,但实际上这仅适用于ST段抬高型者,Non-Q Wave MI,动态ST-T改变可能包括以下形态: 只有ST段下移(常见)只有ST段弓背向上或平直抬高 (不常见) 仅有对称性T波倒置(常见)以上变化兼而有之,Non-Q Wave MI,Example: Anterolateral ST-T wave changes,实战演习,II度I型AVB,