H7N9诊治视频会201714覃铁和

H7N9流感的诊治,覃铁和D广东省老年医学研究所 ICU,一般问题,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,3,流感是常见病,1918年流感大流行在几个月内横扫全球估计造成5000万人死亡，短时间内导致死亡的人数超过其他任何疾病当时全球有1/5的人口受到感染，美国的感染人数占全国人口25%主要攻击年轻成人。当年，美国人的平均寿命下降了12岁,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,4,流感是常见病,1918,1957,1981,2014,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,5,定义,人感染H7N9禽流感由H7N9亚型禽流感病毒引起急性呼吸道传染病,国家卫计委人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,6,H7N9,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,7,1456,2665,4852,6382,14,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,8,Scientific Reports | 5:18610 | DOI: 10.1038/srep18610,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,9,Emerging Infectious Diseases Vol. 21, No. 9, September 2015,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,10,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,11,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,12,N Engl J Med 2014;370:520-32.,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,13,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,14,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,15,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,16,Emerging Infectious Diseases /eid Vol. 20, No. 12, December 2014,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,17,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,18,N Engl J Med 2013;368:2277-85.,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,19,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,20,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,21,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,22,临床表现,Wang et al. BMC Infectious Diseases (2016) 16:534,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,23,主要诊断线索,流感样症状头痛、头重、眼干、流泪；鼻塞、流涕，打喷嚏咽干、咽痛；咳嗽、少痰或浓痰全身症状：发热、畏寒；肌肉酸痛、全身不适其他症状：气促、胸闷，纳差、恶心、腹胀、腹泻，尿少、尿黄症状、体征都可以不典型仅有发热及其伴随症状仅有发热、咳嗽而无明显气促基础疾病的影响,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,24,主要诊断线索,重点注意“感冒”人群院外诊疗效果欠佳者青壮年有流行病学接触史老人、孕妇,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,25,详细询问病史,高危人群发病前1周内接触过禽类者从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员有些病例并无明显流行病学暴露史就诊前的情况精神状态生活起居用药情况 周围人群有无类似病人,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,26,实验室检查,血常规白细胞总数一般不高或降低重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少可有血小板降低血生化检查多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高C反应蛋白、肌红蛋白升高,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,27,胸部影像学检查,肺部炎症性改变影像学一般特征片状影像严重程度与临床表现基本一致进展迅速，初次照片时即可表现为重症肺炎病变早期发病2天内肺部即可出现病变影像多为小片状影，呈单发或多发病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像分布在双侧肺或主要位于一侧肺,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,28,影像学表现,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,29,影像学表现,2013-12-11,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,30,诊断,临床症状、体征有典型流感症状实验室检查影像学,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,31,主要诊疗原则,首诊负责有典型流感症状者即使用磷酸奥司他韦就地救治原则转院须经评估并取得行政许可加强重症救治各地定点医院负责,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,32,应对H7N9,流感病例首诊使用磷酸奥司他韦，无需等检测病毒把磷酸奥司他韦作为流感的首选抗病毒药物感冒应该抗病毒，切勿滥用抗生素不要依赖病毒检测咽拭子经常阴性，但插管后吸痰检测经常阳性H7N9发展迅速，等待检测结果容易耽误治疗各级医疗机构统一认识各级医院、诊所，各科医生的认识要到位上级医院（医生）指导、督促下级各科均可能有H7N9病例,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,33,抗病毒用药,磷酸奥司他韦（Oseltamivir）胶囊成人75mg Bid，重症者剂量可加倍，疗程5-7天扎那米韦（Zanamivir）气雾剂（成人及7岁以上）每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）帕拉米韦（Peramivir）注射液重症或无法口服者可用成人300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,34,儿童抗病毒用药,磷酸奥司他韦（儿童用颗粒剂或混悬液）1岁及以上年龄儿童体重不足15Kg者，予30mg每日2次体重15-23Kg者，予45mg每日2次体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次体重大于40Kg者，予75mg每日2次吞咽胶囊有困难的儿童，可选用颗粒剂或混悬液打开胶囊、分次服用颗粒的方法未必恰当,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,35,用药问题,不要等检测结果再用药不能也没必要所有感冒病例都检测病毒能做到流感病例首诊都使用磷酸奥司他韦抗病毒疗程重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测才转阴检测结果受多种因素影响咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,36,抗菌药物的使用,不主张随意“大包围”式使用抗生素抗生素使用指征明确存在继发细菌感染有继发细菌感染的充分证据推测发生感染的部位和可能的致病微生物既往病史、基础疾病发病后的治疗情况临床细菌学检查结果根据病人的器官功能状况选用抗生素,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,37,糖皮质激素,总原则不推荐常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法轻症不用，重症酌情使用可以考虑使用的状况休克难以纠正；肺部渗出多、进展快原有需要使用激素的基础疾病剂量与疗程（以“甲强龙”为例）1-2mg/kg/d或按照“感染性休克诊治指南”的推荐疗程一般不超过1周既往因基础病使用激素者，在原剂量基础上调整注意相关并发症,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,38,重视防护,采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施防护用品应当符合国家有关标准严格、及时、正确进行手卫生每次接触患者前后脱去手套或隔离服后防护用品正确穿戴和脱摘被污染时应当及时更换,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,39,重视防护,根据风险程度采取相应防护措施戴清洁手套接触患者，脱手套后洗手防护口罩、护目镜、隔离衣的使用气管插管等操作时有喷溅风险时防止锐器刺伤清洁、消毒患者用过的器械、用具,重症处理,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,41,重症特征,呼吸系统胸片显示肺炎呼吸困难，可伴有咯血痰可快速进展为ARDS可出现纵隔气肿、胸腔积液等其他系统体温大多持续在39以上多器官功能受损脓毒症、感染性休克，甚至MODS处理抗病毒器官功能支持、处理原发病、并发症,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,42,重症因素,为何重症较多有些就诊时已是重症有些症状严重时才去就诊首诊未给予磷酸奥司他韦治疗抗病毒疗程不够滥用激素掩盖病情症状不典型和/或基础疾病掩盖 ,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,43,重症诊断,重症病例具备以下特征（1）吸氧2L/min状态下SpO292%和/或PaO260mmHg （COPD患者需结合临床）（2）呼吸频率25次/分（3）胸部X光检查显示渗出范围大、进展快等（4）临床符合重症肺炎的诊断标准和/或出现MODS,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,44,重症病例救治场所与设备,具备隔离条件的重症医学科（ICU）基本设备达到卫生部规定的标准可以随时调用ICU外设备血气分析仪、纤维支气管镜、血液净化仪床边X线机和超声诊断仪等如ICU不具备隔离条件转到具备隔离条件的病房必须保证供氧、供气等基础条件必须保证相关设备能正常使用,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,45,重症救治团队,必须由重症医学专业的医护骨干具体负责如果病人安排在非重症医学科，则必须派出重症医学的医护骨干具体负责救治,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,46,重症管理,氧合目标：PaO260mmHg用最熟练的通气技术关注FiO2、PEEP不可频繁调整通气参数！其他气道、液体管理；镇静、组织氧输送基础病处理；循环管理、液体平衡、器官功能维护常规X线胸片检查两次深部气道分泌物病毒检测阴性可考虑解除隔离 ,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,47,机械通气,无创正压通气呼吸窘迫和/或低氧血症、神清、可配合者疗效欠佳时，需及早实施有创通气有创正压通气无创通气效果不佳的患者，应及时有创通气参照ARDS机械通气的原则进行通气期间的镇静与肌松充分镇静，减轻全身氧耗用肌松药前应先使用镇静药 维持循环稳定,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,48,循环支持,加强循环评估，及时发现休克患者早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物最好每小时计算一次液体出入量（最少每3小时计算一次），努力实现出入量平衡如果休克难以纠正和/或氧合不理想，应该进行血流动力学 （如肺动脉漂浮导管或PICCO）监测以指导治疗,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,49,血液净化,出现以下状况可以考虑使用血液净化肾功能损伤进行性加重内环境平衡难以维持液体出入量难以平衡血液净化应该尽可能24小时持续进行，待上述状况得到有效纠正时，再逐步减少血液净化时间,问题与对策,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,51,Scientific Reports | 5:18610 | DOI: 10.1038/srep18610,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,52,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,53,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,54,全省医疗机构概况,截止2013年,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,55,病例的启示-不仅仅是基层医院问题,防范意识不高流行季节医生失察医院防控机制启动不及时口头重视、落实不到位用药不及时；药品和/或剂型不全医生业务不熟练诊断水平不高用药不准确、不及时重症救治技能缺陷,2017/12/7,覃铁和 QIN TIE HE,56