侧弯讲课

青少年特发性脊柱侧凸不同分型下端融合椎的选择,张国莹,矫形技术 临床分型系统,融合手术目标：,满意的矫形坚固的融合有效改善外观提高患者术后生存质量。,方法：,选择性融合主弯减少融合节段端椎（end vertebra, EV）、中立椎(neutral vertebra, NV)和稳定椎(stable vertebra, SV)在选择LIV时的作用 避免腰椎活动度的丢失和远端节段过早出现退变。,早期研究,上世纪三十年代，Ferguson：骶骨中线要穿过下端融合椎Harrington：融合节段选择在下端椎上一个或下两个椎体 。后来不少学者建议融合至主弯的稳定椎或稳定椎加减一个节段。,近期研究的知识技术背景,矫形器械系统：C-D系统、全椎弓根螺钉分型系统：King分型、Lenke分型（PUMC协和分型应用范围有限）,选择LIV时有两条基本原则,一是不要选择在有后凸的椎间隙上方；二是尽量保留个以上的活动节段。,不同医生对于同一病例融合节段的选择差异很大，平均向上可以差4-8个节段，向下可以差3-5个节段。,较早的采用King分型的研究,King IIA型：要求LIV选择在稳定椎；King III、 IV和V型：LIV通常选择在下端椎下一个椎体或稳定椎上一个椎体；King IIB、I、TL和L型：LIV选择基于尾端基椎(caudal foundation vertebra，CFV)，即下端椎本身或其上方的第一个椎体。要求，一是其下方的椎间盘楔形变在术后能完全矫正或至少在侧弯像上处于中立位，二是其下位椎体在侧弯像上旋转小于151。,明确需要融合的弯曲,King分型系统给出了选择性胸弯融合的概念，对于主胸弯伴较小腰弯（KingII型）病例选择性融合至胸弯的稳定椎，一般不超过L1；,KingIIA型和KingIIB型的区别,Benson等提出，满足下列条件三项者不需要融合腰弯：a. 腰弯比胸弯柔软b. 腰弯Cobb角小于35c.腰弯侧弯像矫正率大于70%d.骶骨中线通过腰弯顶椎e.腰骶侧弯角小于或等于12。如果只满足其中两项，则需要融合腰弯。,Lenke分型系统,Lenke分型系统对比了胸弯和腰弯的具体差异，使用了一些参数以界定选择性融合，要求融合结构性弯曲。,结构性弯曲的标准,冠状面：侧弯像上Cobb角大于25的弯曲；矢状面：T2-T5大于20，T5-T12大于40或小于10，T10-L2大于20。,Lenke分型其它相关参数,柔韧度指数（flexibility index, F.I.），即腰弯侧弯后矫正率与胸弯侧弯后矫正率之差；胸弯与腰弯Cobb角比值MT/L; 胸弯与腰弯顶椎偏移比值AVT; 胸弯与腰弯顶椎旋转度比值AVR。,Lenke主张,Lenke主张满足以下标准时可不融合腰弯，只做选择性胸弯融合： F.I为正数；AVR 1.2；AVT1.2；MT/L1.2。 有作者认为只要满足其中三个条件就可以行选择性融合，而只满足其中两个条件则做非选择性融合10。,选择性融合同样适用于上胸弯和胸弯,当上胸弯为非结构性时，则不需要把融合节段向上延伸到T2 or T3；对于胸弯为非结构性侧弯时，如果满足：腰/胸侧弯角比值（TL/L:T Cobb ratio）大于等于1.25和/或胸弯侧弯像Cobb角小于等于20时，不需要融合胸弯，同样能够获得满意结果。 骨骼越成熟，手术效果越好。评价骨骼成熟的最好指标是观察三角软骨的闭合情况。,女孩生长发育成熟期为16岁左右，男孩比女孩晚11（1/2）年。髂骨嵴骨骺，其闭合年龄约在24岁，为全身闭合最晚的一个骨骺。,胸弯LIV的选择,Lenke 1型（KingIII、IV、部分II型）,占AIS总数的一半以上。Lenke1C的LIV选择争议最大 。部分Lenke1B和1C (KingIIB) 型患者腰弯也需要融合，腰弯侧弯像Cobb角25并非不需融合的充分条件。对于腰弯度数明显较大（42+/-10），顶椎偏移较大（3.1+/-1.4 cm），以及胸弯/腰弯度数比率较小(1.31+/-0.29)的病例，需要融合腰弯，以减少术后失代偿等并发症14。,Suk等的研究表明，影响融合手术效果的具体指标中，中立椎与端椎的距离（NV-EV）和远端融合节段与中立椎的距离（DF-NV）是与满意与否密切相关的(P 70）的前后路联合,对于70-90胸弯，通常不需要进行前路松解，避免增加费用和出现并发症，采用单纯后路手术可以达到前后路联合手术相同的效果。,术后发生或加重胸腰段后凸（DJK）的风险,如果术前存在，那么术后加重的风险要大得多，后路融合范围小于LEV1时更容易发生DJK应对方法：如果术前存在DJK，那么无论前路还是后路的胸弯融合术，均应包括胸腰段。,腰弯LIV的选择,Lenke 5型(King TL、L、部分I型),主弯大多数凸向左侧，手术方式选择前路的较多，LIV可定在LEV（常位于L2或L3）。但如果LIV选择到L4则前路手术就没有什么优势了，建议行后路手术。大血管分岔处。,后路手术,要求LIV旋转小于15，并且在侧弯像上水平成角小于10。,前路手术,Zielke等提出，如果L3为LEV，L2-3间盘平行且旋转小于15，LIV应选择在L2；如果L4为LEV， L3-4间盘平行且旋转小于15，LIV应选择在L3；如果L3-4间盘有变形，则考虑后路途径融合至L4。,还可以通过对弯曲局部进行过度矫正的方法减少融合节段，以达到整体平衡。,Lenke 6型（部分King I、部分S型）与Lenke 3型,King和Lenke分型均建议融合胸弯及腰弯两个弯曲。长节段的融合脊柱活动度明显下降，并发症的发生率增加。融合手术对AIS患者脊柱活动度的影响是较大的，通常术后活动度减小超过25以上，非融合节段的活动度未如预料的那样代偿性增加，导致脊柱整体柔韧性下降。 功能锻炼,假关节形成（不融合）,假关节形成是一个重要并发症，假关节形成率约为17，年龄大于55岁，长节段融合（12个节段），胸腰段后凸超过20，会增加假关节的形成。,不同融合器械和技术的影响,全椎弓根钉技术成熟运用前，前路和后路手术效果相似，但前路在保留脊柱活动度、减少融合节段方面更优。 全椎弓根螺钉器械比较昂贵，但主弯矫正率和术后肺功能及失