围术期液体治疗的进展.ppt

围术期液体治疗的研究进展 病例介绍 病史 患者男性 53岁 体重86kg 身高172cm现病史左前额骨纤维瘤切除术后24年术后复发15年伴左眼视力下降进行性加重入院诊断 左额眶沟通瘤 瘤切除术既往史无高血压 心脏病 糖尿病等病史磺胺药过敏 病例介绍 麻醉 手术过程 6月22日 入室BP140 80mmHg HR70bpm SPO297 桡动脉压 中心静脉压 3个外周静脉通路8 30麻醉诱导9 40手术开始14 30完成左颞部 颅眶内肿瘤切除15 00开始颅底肿瘤切除 23 10手术结束 回SICU 病例介绍 术中液体平衡 术中液体平衡 10400mL 病例介绍 术后液体平衡情况 术后第1 7天液体总平衡 9665mL 病例介绍 术后胸部X线片变化 6 23 术后第1日 6 28 术后第6日 6 26 术后第4日 病例介绍 术后一般生命体征变化 病例介绍 术后动脉血气变化 病例介绍 术后情况 术后第1天 6月23日 神志恢复 全身水肿 甘露醇125mLq8h 速尿20mgq8h 交替术后第3天 6月25日 肌酐升高 停甘露醇术后第5天 6月27日 气管切开术后第7天 6月29日 脱离呼吸机术后第8天 6月30日 回病房术后2月 8月25日 出院 液体治疗的传统观念液体治疗过度的危害限制性液体 目标引导 的液体治疗 外科应激的内分泌反应 MooreFD Metaboliccareofthesurgicalpatient Philadelphia WBSaunders 1959 外科应激 水钠潴留 围术期应限制液体入量 大手术细胞外液再分布 第三间隙 细胞外液容量 应给予晶体液补充第三间隙的液体丢失 ShiresT AnnSurg1961 154 803 10 第三间隙 的细胞外液丢失 术中液体治疗计算法 术前液体缺失量生理维持需要量第三间隙丢失量失血量 接受胃切除术病人 70kg 的术中液体治疗 术前Hb15g dL 禁食10hs 维持输液速度110mL h MillerRD ed Anesthesia 5thed 2000 1606 7 围术期液体治疗 大的主动脉或腹部手术 除补充失血外术中输液4 6L周围血管手术 失血量很少 但手术当天24h的输液量超过6L腹腔镜胆囊切除术 手术当天24h的输液量将近4L LangK AnesthAnalg2001 93 405 9ChristophersonR Anesthesiology1993 79 422 34GlaserF AnnSurg1995 221 372 80 围术期液体治疗 大手术后病人体重增加5 10kg并不罕见术后体重增加主要因围术期液体正平衡所致 HolteK BrJAnaesth2002 89 622 32 KudskKA AnnSurg2003 238 649 50 液体治疗的传统观念液体治疗过度的危害限制性液体 目标引导 的液体治疗 Howmuchharmdoesexcessfluidreallycause SICU中液体过负荷的发生率和危害前瞻性研究48例连续病人体重的急性变化及其对临床治疗的预后的影响 CritCareMed 1990Jul 18 7 728 33 Postoperativefluidoverload notabenignproblem LowellJA SchifferdeckerC DriscollDF BenottiPN BistrianBR NutritionSupportService NewEnglandDeaconessHospital HarvardMedicalSchool Boston MA02215 40 的病人存在输液过量 体重增加 术前10 输液过量病人并发症发生率更高ICU停留时间更长输液过量病人的死亡率更高 31 6 vs 10 3 CritCareMed 1990Jul 18 7 728 33 Perioperativeweightgainandmortality 体重增加越多 死亡率越高 CritCareMed 1990Jul 18 7 728 33 P 0 008 13例既往健康病人 ASAI 10 13 平均38岁 术后38h内死于肺水肿无明确的先兆症状心跳骤停是最常见 n 8 第一个24h液体平衡平均 7L CHEST1999 115 1371 1377 肺切除手术后并发症和住院期间死亡的危险因素107例择期肺切除术病人术后并发症发生率29 总死亡率10 3 术后并发症和死亡分析的参数 术后并发症的危险因素 logistic回归分析 术后死亡的危险因素 logistic回归分析 前瞻性 双盲 随机交叉试验12例健康志愿者在3h内接受LR输注大量输注 40mL kg 背景输注 5mL kg AnesthAnalg2003 96 1504 9 大量输注LR导致肺功能明显下降 并持续24h AnesthAnalg2003 96 1504 9 Whyarepatientssensitivetolargevolumesofcrystalloid 麻醉 手术期间晶体液的清除速度是健康志愿者的10 20 静脉输入的晶体液在20 30min后即离开血管腔 与组织间隙液体平衡 HahnRG AnesthAnalg2007 105 304 液体治疗对心肌做功Starling曲线的影响 液体治疗对肺部跨毛细血管膜液体流动的影响 毛细血管内静水压 毛细血管内胶体渗透压 组织内静水压 组织内胶体渗透压 Aggressivefluidstrategiesadverselyaffecteverysystemandorgan ProwleJRetal NatRevNephrol2010 6 107 液体治疗的传统观念液体治疗过度的危害限制性液体治疗 目标引导 的液体治疗 术中液体治疗是否影响术后呼吸功能恢复112例因食道癌接受经胸食道切除手术的病人回顾性研究 非限制性输液vs 限制性输液 液体平衡 1 2mL kg h CVP 5mmHg JournalofClinicalAnesthesia14 252 256 2002 围术期指标 JournalofClinicalAnesthesia14 252 256 2002 术后气管切开的危险因素 JournalofClinicalAnesthesia14 252 256 2002 术后支气管镜吸痰的危险因素 JournalofClinicalAnesthesia14 252 256 2002 术中限制性液体治疗可改善术后呼吸功能恢复 JournalofClinicalAnesthesia14 252 256 2002 术中限制性输液对结直肠切除手术后并发症发生情况的影响172例病人 随机 观察者单盲 多中心研究限制性输液组 维持术前体重 标准围术期输液组 AnnSurg2003 238 641 648 术中液体治疗 AnnSurg2003 238 641 648 围术期输液量及体重变化 AnnSurg2003 238 641 648 术后并发症发生情况比较 AnnSurg2003 238 641 648 术后并发症与术日输液量和体重增加量的关系 AnnSurg2003 238 641 648 P 0 001 围术期限制性输液可减少择期结直肠手术后并发症的发生率 AnnSurg2003 238 641 648 限制性液体治疗改善病人预后 术中液体治疗对术后生理功能恢复和预后的影响32例病人 择期结肠手术限制输液组 median1640ml range935 2250ml 自由输液组 median5050ml range3563 8050ml BritishJournalofAnaesthesia99 4 500 8 2007 Protocoloffluidadministrationandpatientmanagement BritishJournalofAnaesthesia99 4 500 8 2007 Effectoffluidtherapyonpostoperativepulmonaryfunction BritishJournalofAnaesthesia99 4 500 8 2007 Effectoffluidtherapyonnightlypostoperativehypoxaemia Postoperativedata 与自由输液相比 限制输液策略改善术后肺功能恢复改善术后氧合状态但有增加术后并发症的趋势 BritishJournalofAnaesthesia99 4 500 8 2007 早期研究与近期研究差异 早期围术期输液量普遍偏多 限制输液减少并发症近期围术期输液量已经相对减少 进一步限制输液量反可能有害 液体负荷与围术期并发症的关系 液体治疗的传统观念液体治疗过度的危害限制性液体 目标引导 的液体治疗 SimultaneousmeasurementsofbloodvolumeandCVPin188ICUpatients Noassociationbetweenthesetwovariables r 0 27 ThecorrelationbetweenCVPandchangeinbloodvolumewas0 1 r2 0 01 CritCareMed1984 12 107 112 CVP与血容量之间的相关关系非常差 CVP CVP也不能预测液体冲击引起的血流动力学变化 CVP不应用于液体治疗的临床决策 我们认为在ICU 手术室和急诊室不应常规监测CVP CHEST2008 134 172 178 保障组织氧合 降低氧摄取率 O2ER 改善预后 RCT研究 135例拟行腹部大手术的高危病人对照组 标准治疗 MAP 80mmHg UO 0 5mL kg h 治疗组 标准治疗 维持O2ER 27 CHEST2007 132 1817 1824 O2ERe SaO2 ScvO2 SaO2 Therapeuticinterventions Total Intraop Postop CHEST2007 132 1817 1824 Numberandtypeoforganfailures 住院时间 11 3 3 8 daysvs 13 4 6 1 days p0 05 CHEST2007 132 1817 1824 早期治疗维持O2ER 27 减少器官衰竭发生缩短住院时间 CHEST2007 132 1817 1824 Criticalcare2010 14 R18 Standardcareprotocol Criticalcare2010 14 R18 Goaldirectedprotocol Criticalcare2010 14 R18 Intraoperativedata Criticalcare2010 14 R18 Lengthofhospitalstay Criticalcare2010 14 R18 住院时间明显缩短 Complicationuntilhospitaldischarge 住院期间并发症明显减少 Criticalcare2010 14 R18 目标引导液体治疗对术后恢复的影响100例病人 择期大手术 预期出血 500mL对照组 标准液体治疗治疗组 经食道超声多普勒 维持最佳SV Anesthesiology2002 97 820 6 Intraoperativefluidmanagementalgorithm Anesthesiology2002 97 820 6 IncidenceofPostoperativeComplications Anesthesiology2002 97 820 6 术后进食固体食物时间 对照组 4 7 0 5 天vs治疗组 3 0 5 天 P 0 01 术后住院时间 对照组 7 3 天vs治疗组 5 3 天 P 0 03 Anesthesiology2002 97 820 6 目标引导液体治疗促进胃肠功能恢复减少PONV发生缩短住院时间 术中经食道超声多普勒引导的液体治疗改善预后 RCT研究 128例拟行结直肠手术病人对照组 常规循环监护 CVP12 15mmHg治疗组 常规循环监护 SV监护 维持最佳SV BrJAnaesth2005 95 634 42 BrJAnaesth2005 95 634 42 Postoperativehospitalizationandrecoveryofgutfuntion BrJAnaesth2005 95 634 42 Postoperativecomplication BrJAnaesth2005 95 634 42 术中多普勒超声引导的液体治疗改善胃肠道功能恢复减少胃肠道并发症发生缩短住院时间 BrJAnaesth2005 95 634 42 5项RCT研究 420例腹部大手术病人食道多普勒目标引导治疗常规治疗目标引导的围术期液体治疗改善病人预后 Anaesthesia 2008 63 pages44 51 ICUadmissions Anaesthesia 2008 63 pages44 51 目标引导治疗减少需入ICU病人数量 Returnofbowelfunction Anaesthesia 2008 63 pages44 51 目标引导治疗加速术后胃肠道功能恢复 Overallrateofc