方证相对论

方证相对论,仲景医药研究所王振亮,证”是中医特有的认识疾病的方式，其精微之处，古人称之为“机”，古代之名医大家，能够决生死而力挽狂澜，全在于能够辨证知机。认识疾病的关键在于证候，而治疗疾病的关键则在于方剂，方剂与证候可谓是中医临床的关键。,张仲景述岐黄之学，发汤液之旨，在伤寒论中总结了六经病的辨证论治规律，开创了方证相对的治疗方法。围绕方证相对内涵及外延问题的研究和探索，已成为中医药证候现代研究的重点领域。,一、方证相对论的渊源方证相对理论的渊源，最早可追溯至秦汉之际。这个时候的古代医家已经能够根据病人不同的临床表现，选择不同的药物组成复方给患者服用。复方的应用不仅体现了当时诊疗水平的进步，同时也为方证相对治法理论的确立奠定了基础。,1.五十二病方医方283个，病名103个，包括了内外妇儿等多种疾病，选择使用的药物多达247种。记载对于疽病的治疗：“疽病，治白蔹、黄芪、芍药、桂、姜、椒、茱萸，凡七物。骨疽倍白蔹，肉疽倍黄芪，肾疽倍芍药，其余各一，并以三指撮一入杯酒中，日五六饮之”；一般疽病用以上七种药物可通治，但必须注意辨证，症状不同，用药的分量轻重也不同，这可以说是辨证论治的雏形，也是方证相对论的最早渊源。,2.武威汉代医简成书于公元一世纪，保存较为完整、内容丰富的古代临床验方著录。书中载有方剂30多个，记载有：“治久泄肠澼，皆设专方，黄连四分、黄芩、石脂、龙骨、人参、姜、桂各一分，凡七物皆并治合丸以蜜，大如弹丸肠中痈加甘草二分，多血加桂二分，多脓加石脂二分”；92枚医简中，论及痹症者有13枚，载有痹症方剂6个，方证相对，组方严谨巧妙，且治法多样；书中条文有证、方、药、量及煎服方法，充分反映了当时的医疗水平，为方证相对治法的确立奠定了坚实的基础。,3.陶弘景著的辅行诀脏腑用药法要，收录有古代遗佚书汤液经法桐如要录中的部分内容；其中“汤液经法三卷，方三百六十首”，书中前有方名，后有症状，下附用药及药量，方证相对，疗效甚佳；陶曰：“汉晋以还，诸名医辈，张机、卫汛、华元化皆当代名贤，咸师式此 汤液经法，救疾苦，造福含灵”。,“昔南阳张机，依此诸方，撰为伤寒论一部，疗治明悉，后学咸奉之”。汤液经法对张仲景医学理论的影响是很大的，伤寒论中的许多方剂也都来源于此，而汤液经法中记述的用某方治疗某证，也较明确地体现出了方证的相对应关系。,五十二病方武威汉代医简汤液经法，论述的前人所用的方剂及其适应症，都较为明确地体现出了方证相对的关系。是古代医家在实践中的总结、提炼的结果，而且经过不断地精炼，能更有效地指导后人用于临床实践，为后来仲景方证相对论的确立，奠定了坚实的理论和临床基础。,二、方证相对的确立张仲景创立六经辨证论治体系，把前人总结起来的方证相对思想纳入于六经体系当中，开创了方证相对的先河；有是证则用是方，依据方剂名称来命名证候的名称。伤寒论中诸如有“桂枝证”、“柴胡证”等提法，例如第34条说“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止”，第101条则指出“如柴胡证不罢者，复与柴胡汤“。,伤寒论中共有398条条文，其分别为病、证、方证，病下有证，证下有方，方随证出，方证相对。在临床上辨病是前提，而辨方证则是最终目的，这是伤寒论辨证论治的特点和精华所在。在伤寒论原文第13条中说：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之”第35条则说：“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”,第96条说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，小柴胡汤主之”；第318条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之”都是先叙述证候，再定之以方，方随证出，药随方列；317条提出“病皆与方相应者，乃服之”，可谓是张仲景方证相对思想在原文中的最典型的表述。,伤寒论中这种病、证、方依次排列的方法，如讲临床案例，或是讲方剂的临床运用，实际上条文中的证不是孤立的、个别的症状，也不是症状的随意堆积，而是在病因病机的作用下出现的密切相关的症状的科学组合。方剂不是药物的简单堆积，不是君臣佐使的机械组合，是与证候相应的药物与剂量的整体组合；仲景方剂组方严谨、药味少而疗效明显，配伍严谨而加减灵活。,伤寒杂病论始终把复杂、多变、动态的病证和灵活、严谨的方剂相对应；方剂随证而立、又能随证而变，籍以求的方剂与证候的最佳对应；确立方证相对的临床思维模式；将方药的应用规范化、标准化，有效地提高临床应用及治疗效果。,三、方证相对的发展伤寒论杂病论成书之后，其方证相对的思维模式或者说是辨证方法，为众多医家在临床事件中应用，影响逐渐扩大。 1.唐代孙思邈：“伤寒热病，自古有之，名医睿哲，多所防御，至于仲景，特有神功”，并指出当时太医疗疾“极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效”。而实用用张仲景的方剂，“行之以来，未有不验”；他对伤寒论精研数十载，认为“旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷，览之者造次难悟，中庸之士，绝而不思，故使闾里之中，岁致夭枉之痛，远想令人慨然无己”。提出了“今以方证同条，比类相附，须有检讨，仓卒易知。夫寻方之大意不过三种：一则桂枝，二则麻黄，三则青龙，此之三方，凡疗伤寒不出之也”；,对伤寒论中的条文和方剂重新进行编次，按照方证比附归类，使条理更加清晰，且便于检索。如桂枝汤法57证，方5首；麻黄汤法16证，方4首；青龙汤法4证，方2首；柴胡汤法15证，方7首等等。,孙思邈进一步突出了与方剂对应的证候的重点和优势；促进了方剂与证候的集合和归纳；增加了临床辨证论治的速度，从而上升为学习方法与捷径；被认为是唐代伤寒论研究的一大发明；此开辟了伤寒论类证、类方的治法与研究。,2.宋代:刘元宾选取伤寒论中的主要方剂，撰成伤寒括要二卷;按照以方名证的原则，将伤寒伤寒证候归纳为31种;每种证候名下编排该方所涉及的条文，下列方剂;该书突破六经排列的框架，使方剂与证候相应，更便于临床检索和应用。,朱肱伤寒类证活人书，将方证简称为“药证”：“所谓药证者，药方前有证也，如某方治某病是也”;临证“审知某证者某经之病，某汤者某证之药”;提出“须是讲病对药，将药合病，乃可服之”;主张“仲景伤寒方一百一十三首，病与方相应，乃用正方，科有差别，即随证加减。”强调审证求因，主张方剂与证候之间除有的对之症状外，还需要有的对的病机，只有两者完全符合时，才可以施用该方剂。,林亿、孙奇、高保衡等，在校勘伤寒杂病论时，也比较注重“方证相应”的思维方法，在他们校勘的伤寒论中，沿用唐代孙思邈“方证同条”的方法，并且在其后来校勘金匾要略方论序时，提到“尝以对方证对者，施之于人，其效若神”，“今又校成此书，仍以逐方次于证候之下，使仓卒之际，便于检用也。” 深得“方证相对”的要旨。,3.清代以后，仲景学说中的方证相对学说，已经越来越受到医家的重视;柯琴伤寒来苏集 ，“将仲景书校正而注疏之 证因类聚，方随附之”，将原文中六经诸论，集成一帙，并且据经类证，按证名篇，以方名证，将方证隶属于六经脉证下面，且于每一基本汤证后又罗列相关类证，比如变证、坏证、疑似证等。、“仲景之方，因病而设，非因经而设，见此症便与此方，是仲景活法”，充分体现了仲景“方证相对”的学术思想。,徐大椿伤寒论类方的编排，“不类经而类方”；将伤寒论方剂分为桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类，桅子汤类、白虎汤类、承气汤类、泻心汤类、五苓散类、四逆汤类、理中汤类、杂法方类等十二类；并在每类方剂之下，罗列该类方剂所有的证治条文，方以类从，证随方列，重点讨论每个方证的病机治法，并讨论同类诸方随证加减变化的不同；,“不论从何经而来，从何经而去，而见症施治，与仲景之意无不吻合，岂非至便之法乎?”“盖方之治病有定，而病之变迁无定；知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽，此从流溯源之法，病无遁形矣”；“欲用古方，必先审病者所患之证，悉与古方前所陈列之证皆合，更检方中所用之药，无一不与所现之证相合，然后施用”。,4.日本汉方医家：重视对经方的研究，江户时期吉益东洞推崇仲景学说，极力倡导“方证相对”，明确提出“方证相对”一词；伤寒论“惟方与证耳”；“医之方也，随证而变”；不提倡通过理论分析而遣方用药，认为理是看不见摸不着的，具体的症状才是实在和需要认真把握的，“夫仲景之为方也有法，方证相对也，不论因也”。,5.近现代：曹颖甫：“治中医者除深究药物外，尤须注意经方方剂及主治证候之研究。证候者，人体因病理的变化而所显的征象也。古医之无病理学固不可讳，而证候之认识为方药治疗之相对的凭藉”;陆渊雷曾说：“中医之治疗有特长，其理论则多凭空臆造，仲景不尚理论，正是识见胜人处，后人斤斤于风邪寒邪伤卫伤营之辨，而不在病证药方上着眼对勘，皆非善读仲景书者。”,胡希恕：“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。” “临证有无疗效，决定于方证对应于否，执一法不如守一方”;“方证较之证型更为直接，更为深入，且具有定性、定量的性质”。刘渡舟：“想要穿伤寒论这堵墙，必须从方证的大门而入”，“经方为证而设，证之下必须有方，方之上亦必须有证”，“认识疾病在于证，治疗疾病则在于方，方与证乃是伤寒学的关键。”,四、方证相对的基本概念方证，是指用方的证据、征象，是以主治方剂而命名的证，是指与某个方剂有着良好对应与契合关系的病症；方证的重点是以方剂名称指代由该方药所主治的疾病证候，是该方剂能够治疗且有效的证候。 沈自尹：“每个汤方都有相应的证，只要有此证即可用此汤方，常称汤证，实质是找出汤证的适应证。”,中医治疗疾病有无疗效，关键在于方证辨别是否准确。辨方证使辨证和论治相统一，它是基于六经辨证、八纲辨证及脏腑辨证等辨证方法之上，更具体、更深化、更详细的辨证;它使辨证论治这个中医理论的核心那容落到了实处。没有六经辨证、八纲辨证及脏腑辨证等理论指导为前提，就不能把握方证。中医临床辨证，是以八纲辨证为始，以方证辨证为终。,伤寒论以六经病为纲，以各经病所属方证为目;如果能够弄清每一方证的病因病机、证候治疗及各方证之间的相互联系，就能够较为全面地认识六经病证的衍化传变规律， 掌握疾病发展各阶段的关键所载而进行辨证论治。,方证也有主证、兼证和类证之分。主证就是能够反映方证本质的那些特异性的症状和体征组合。所谓兼证，或称客证，是常伴随主证出现的一些症状或体征，主证与兼证的关系是主客的关系，没有主证，兼证就不能成立。所谓类证是指临床表现相类似的方证。其中有近似证;有证相同，而程度不同者;更有表现酷似而性质完全相反者，这些方证在临床上需要认真的比较鉴别，才不至于出现知了失误,1、方证相对，病机对应是关键2、方证相对，抓主证是前提3、方证相对，随证加减是灵魂,方证相对在临床上的具体应用大致有以下四种情况：病证与方证完全一致，可以原方治疗疾病，不需要加减变化；病证与方证不完全一致，需依照病机对方剂进行加减变化；病证是二、三个方证的总和，就以二、三方剂合方治疗；同一病证与多首方剂之方证相吻合，需要结合证候、药物配伍等进行分析，选择对应程度最高的使用。,方证对应的辨证方法是以不变应万变的临床上非常实用的辨证方法；是中医辨证理论中最