新生儿转运

2017/12/7,新生儿转运,2017/12/7,建立区域性的三级医疗救护网，并建立转运系统，能保证地区内所有危重新生儿得到最优良和及时的治疗。高危孕产妇转送到有NICU或靠近NICU的围产中心是一种安全、节约和便利的新生儿转运方法，但有一部分高危因素在妊娠期难以预测或是在分娩时才出现，因而新生儿转运仍然必要。NICU和转运系统的建立明显地降低了新生儿的病死率。,转运的重要性,2017/12/7,新生儿转运概念,新生儿转运系统（neonatal emergency transport system，NETS）是一项由接收医院主动把“流动的新生儿重症监护中心（NICU）”送到危重患儿身边的双程转运系统，是以1个三级医院为中心，向周围辐射，集转运、通讯联络和培训为一整体的特殊医疗系统。主要通过有计划、有组织地对基层医院中的高危新生儿进行就地抢救，待病情稳定后再转送NICU，使危重患儿得到更好地诊疗与护理，从而降低新生儿病死率与致残率。广义还包括高危儿产前待产、监护、急救等。,2017/12/7,单程转运：由基层单位转运患儿至NICU，称单程转运。双程转运：由三级医院NICU到基层医院去接患儿，称双程转运。宫内转运：又称胎儿转运，即识别高危妊娠，适时的将孕妇连同胎儿转 至围产中心。医院内转运：从分娩室、手术室转到NICU，或由NICU到其他科室进行相 关检查。,新生儿转运概念,双程转运能有计划、有组织地将基层医院与NICU建立关系，在NICU指导及参与下，将基层医院的高危新生儿经就地抢救，病情稳定后转入NICU，能有效降低病死率及致残率。,是一种最安全和便利的转运方式，能够使母亲和孩子均得到及时有效的救治，是降低孕产妇和新生儿死亡率最理想的转运方式。,院内转运与医院间转运一样，需准备所有转运所需设备、仪器及抢救药品，危重新生儿出生后或进行科室间检查时先进行初步稳定，如血糖、血压等，放入装备齐全且预热好的暖箱，由新生儿科医生和护士亲自护送，最大限度地保证高危儿的安全。,2017/12/7,高危妊娠： 1、孕妇年龄小于16岁或大于35岁； 2、有过异常妊娠史； 3、各种妊娠并发症； 4、各种妊娠合并症； 5、可能发生分娩异常； 6、胎盘功能不全； 7、妊娠期接触过大量放射线、化学毒物或服用过对胎儿有影响的药物； 8、盆腔肿瘤或曾有过手术史者。,2017/12/7,新生儿转运的指征,早产儿：BW2000g或胎龄34周；呼吸窘迫：不论何种呼吸道疾患，有下列情况之一者：FiO20.4仍缺氧者；需机械呼吸者；呼吸道有梗阻症状者；反复呼吸暂停者。循环衰竭：血压低，少尿，皮肤充盈不佳者。窒息后：神经系统异常（肌张力低、抽搐、抑制状态）；酸中毒难以纠 正；低血糖、低血钙等代谢紊乱。外科疾患：膈疝，气管食管瘘，胃肠道畸形等。产伤；先天性心脏病；其他：母亲糖尿病；新生儿溶血病；宫内发育迟缓；出血性疾病； 严重感染等。还有其他需要监护治疗的高危儿。,还应包括：胎粪吸入，经处理后仍有气促、发绀；枢神经系统疾病，如惊厥、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑膜炎等；,2017/12/7,新生儿转运的基本原则,基本原则：保暖； 经过培训的人员担任转运工作； 就地采取措施稳定患儿病情 (每一产房要有新生儿复苏的场所)； 开放式暖箱及复苏囊； 转入婴儿室后，根据情况，决定是否需进一步转运。,2017/12/7,影响转运的因素,是否专业的转运,02,03,04,05,06,07,01,患儿,08,高效率的组织领导,足够的人员配备和医疗设备,转运的时间，尤其早产儿及危重病人,有效的通讯联络,转运前及转运中的急救（转运前及转运中尽量稳定其生命体征，极大提高转运成功率）,和基层医院医护人员的密切配合,家属的合作,有高度抢救意识良好应变能力强烈责任感极端负责的精神耐心细致观察病情把握最佳抢救时机,2017/12/7,一般医生和护士各一名，明确所担负的责任，具有独立工作的能力。,人员配备,2017/12/7,气管插管，皮囊加压通气，CPAP及机械通气技术；建立周围静脉通路；胸腔穿刺排气和引流；输液及纠正代谢异常，如防止低血糖，酸中毒；特殊治疗：窒息复苏、败血症、休克、惊厥等。外科有关问题的处理。熟悉急诊用药的剂量和方法。掌握转运所需监护、治疗仪器设备的应用和数据评估。护士亦需具有NICU工作经验，能配合医生作好护理及有关的技术操作。 转运人员应实行24小时值班制,需掌握的技术,2017/12/7,暖箱，空氧混合器或有Venturi装置的头罩简易呼吸机，复苏气囊心率、呼吸、血压监护仪，听诊器氧饱和度监护仪输液泵，电筒小型压缩氧及压缩空氧瓶 ，吸引器测氧仪,新生儿转运设备,2017/12/7,肾上腺素、异丙肾上腺素；多巴胺、多巴酚丁胺、纳洛酮；西地兰、利多卡因、吗啡、阿托品、地塞米松、速尿；安定、鲁米那；葡萄糖（5%、10) 、5%碳酸氢钠、NaCl（0.9%、10）、葡萄糖酸钙；,转运药品,2017/12/7,喉镜、气管导管（2.5、3、3.5、4mm）各2吸痰管、输氧管道复苏囊（带压力表）、不同型号面罩 呼吸机管道,复苏及呼吸治疗用品,2017/12/7,注射器 （50、20、5、2、1ml）、消毒手套、各种型号针头、胃管 、培养管（血、分泌物）、尿袋、消毒用酒精（或快速消毒剂）、消毒纱布、记录单、 消毒棉签、无菌胸腔引流包、胸腔引流管、胶布。,其他用品,2017/12/7,新生儿危重症表现,一般情况出生体重低于2000g体温38或35.5威胁生命的先天畸形皮肤：苍白、发绀、发花和厥冷、出血点和瘀斑；重度黄疸(手、足心皆黄染)；皮肤硬肿度以上(水肿较明显，皮下脂肪弹性基本消失，肤色稍暗红)；脱水征象(眼眶或前囟凹陷，皮肤弹性差、舌和口唇粘膜干燥、尿少)；皮肤脓疱较多，面积较大；脐周皮肤发红和肿胀范围超过1cm，有脓液渗出；,2017/12/7,病 理生 理,新生儿危重症表现,呼吸系统频率及节律改变(R20bpm或60bpm)呼吸困难表现喘息样呼吸呼吸暂停,循环系统休克征象：发绀或苍白、肢端凉、心率 快、前胸或胫前毛细血管再 充盈时间延长(3秒)心率100次/分或160次/分)明显的心律不齐严重发绀,消化系统喂养困难或拒乳频繁呕吐或呕吐物带有胆汁、咖啡样或胎粪样物腹泻次数多或量大、大便带血或粘液腹胀，腹壁皮肤变色，肠型明显、腹壁静脉充盈或显露，肠鸣音减弱或消失皮肤黄染呈黄绿色或伴大便白陶土样,神经系统 反应差或意识丧失 惊厥：反复眨眼、凝视，四肢痉挛性抽动 或强直，类似骑车或划船样动作， 角弓反张，牙关紧闭，口或舌的反 复运动等， 四肢无自主运动，原始反射消失， 肌张力减弱,2017/12/7,良好的通讯联系是转运成功的重要保证，要求3级医院有直线电话、专人接听，了解患儿病情，并能立即通知有关医生。接到转诊电话后立即通知转运医生，必要时双方直接通话，共同讨论稳定病情的具体建议，估计转运小组到达时间；转诊医院接受建议，处理病人，及时与上级医院联系。这对稳定患儿病情及缩短转运小组到达后停留时间均十分有利。 转运小组离开转诊医院前，向本医院报告情况，到达后需要何种特殊检查或治疗，以便医院做好准备。转运小组将患儿送回本医院后，定期和转诊医院联系，告知患儿情况及转归。,通讯联络,2017/12/7,准备阶段患儿胎龄、出生体重、日龄、转诊原因、转诊医院地址、电话、转诊是否被接受、到达大致时间。了解病情：喂养、吸氧，是否需要机械通气、有无气胸、酸中毒，低血糖、抽搐、抗生素的使用。要求转诊医生准备：转诊单、病史、化验报告、X一线片、必要时胎盘情况，个别还需母亲血。 联系转运工具，准备工作应在2030分钟内完成并出发。,转运的具体方法,2017/12/7,转运前要对下列状态作出判断,1、心血管功能： 有无心力衰竭，什么原因引起？如有心衰则限制入液量，选用利尿剂及地高辛。 皮肤灌注不好者，分析原因：失血？严重感染？心功能不全？酸碱紊乱？ 采取相应的措施，用多巴胺、碳酸氢钠或机械呼吸等措施。若有严重心律失常，予相应药物治疗。2、肺部情况：呼吸功能如何（结合体格检查及血气分析），需否气管插管？如存在缺氧，青紫应调整FiO2，做持续气道正压（CPAP）呼吸，若已做机械通气则调整呼吸器参数，并应了解有无气胸存在，作相应处理。3、了解体温及环境温度。4、了解生化/代谢状态：如低血糖、酸中毒、低钠血症。 低血糖，应迅速纠正，酸中毒者纠正至pH7.2， 低钠血症应逐渐纠正。5、有无重度细菌感染：根据病史、体检、血白细胞计数及分类 等检查分析细菌感染的可能性，若考虑有细菌感染即应抽血 培养，并开始抗生素治疗。6、了解中枢神经系统情况：是否过度兴奋或抑制，有无颅内出 血？如有惊厥注射苯巴比妥。7、有无外科疾患。,2017/12/7,在转运患儿前应向家长解释病情和转院原因及预后的估计，家长在转运同意书签字后才能转运。对那些确属无法挽救的患儿则不必转运。转运小组在返回时应带患儿的X线片或CT片及病历复印件。同族免疫性溶血，血小板减少等疾患时尚应取母血10ml备检验之需。,2017/12/7,稳定病情阶段,转运小组到达后，根据病史、体检、化验资料，和当地医生简短讨论，对患儿作出初步诊断，并着手进行稳定病情的处理。目的在于使患儿在整个转运中全身情况稳定，避免途中作紧急处理，保证安全转运。 如果进一步化验，需权衡时间及对转运过程中的影响。,转运的具体方法,2017/12/7,氧合和通气,患儿若呼吸困难和青紫，应吸清呼吸道分泌物和供氧：鼻导管或面罩供氧，直至氧分压（或青紫）改善。若改善不明显，可行机械通气。指征：呼吸困难明显、经吸氧等不改善、或高浓度氧（FIO20.8）才能维持正常氧和者 ；反复发作呼吸停；或血气PaCO28KPa；,2017/12/7,氧合和通气,插管需掌握以下原则： 途中有可能插管者 需机械通气的患儿 若有气胸需作引流,2017/12/7,氧合和通气,2017/12/7,建立静脉通路,需转运的患儿往往病情危重，要用静脉给药或输液。又由于路途颠簸，需建立牢靠的输液通道，一般采用周围静脉穿刺，留置针较好。 特殊情况下可用中心静脉置管，脐血管插管已较少应用。,2017/12/7,维持体温,有条件时尽量使用新生儿转运暖箱尤其是早产儿，远距离转运时要监测患儿体温。若气候寒冷，可用棉布或保暖材料（如Aluminum foil）包裹患儿，或加用热水袋于包被外，但要防止烫伤。,体温过低的早产儿，死亡率显著增高,2017/12/7,早产儿保温,早产儿(1500g)可采取以下措施 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干，置于辐射加热装置上,2017/12/7,体位,以仰卧位头偏向一侧为好，防止分泌物吸入引起窒息，搬动时轻柔平稳，尽可能减轻震荡。,在转运外科疾患的病儿时要注意体位1、脑脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯卧位；2、后鼻孔闭锁、小下颌畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯卧位；3、食管闭锁、气管-食管瘘取半卧位；4、膈疝取侧卧位，正常侧在上，并抬高头部。5、胃肠道梗阻及膈疝患儿应放鼻胃管以减压，隔15分钟抽取内容物一次；6、食管闭锁者放引流管至食管盲端，应经常抽取内容物，口咽部亦要经常吸引，以避免吸入。,2017/12/7,喂养,为避免低血糖，可适当喂奶，但转运前喂奶量不宜太多，以免路途颠簸引起呕吐、误吸。如有胃肠道梗阻，需置胃管排空胃内容物，或行胃肠减压。,2017/12/7,维持内环境稳定,低血糖：快速血糖分析仪测微量血糖，低于2.2mmol/L者， 可用10%葡萄糖2ml/kg，静推，然后8mg/kg.min静滴维持。酸中毒：代谢性酸中毒用碳酸氢钠治疗，呼吸性酸中毒需用人工通气治疗。纠正和预防低血压，至关重要，必要时扩容后再转运。若有失血引起的休克，在转运小组出发后，当地医院应完成配血工作。,2017/12/7,气胸,有下列情况者怀疑气胸：全身情况突然恶化，出现青紫、呼吸窘迫、血压下降、胸廓前后径增大、一侧呼吸音消失，心尖搏动移位，肝下移。确诊需X线检查，无条件时可行诊断性穿刺。症状轻者：吸氧、保持安静、严密监护。 严重窘迫者需作紧急处理：立即胸腔穿刺排气：用14号穿刺针，连接一段输液橡胶管，50ml注射器于患侧锁骨中线第二肋间或腋中线第四肋间进行穿刺排气。出发前需置导管作胸腔闭式引流。,2017/12/7,循环系统,有无心力衰竭，什么原因引起？如有心衰则限制入液量，选用利尿剂及地高辛。皮肤灌注不好者，分析原因：失血？严重感染？心功能不全？酸碱紊乱？休克？采取相应的措施，用多巴胺、碳酸氢钠或机械呼吸等措施。若有严重心律失常，根据心电图结果给予相应药物治疗。纠正和预防低血压，至关重要，休克病人扩容后再转运，途中予多巴胺维持治疗。,2017/12/7,消化系统,为避免低血糖，可适当喂奶（除禁食病人外），但转运前喂奶量不宜太多，以免路途颠簸引起呕吐、误吸如有胃肠道梗阻，需置胃管排空胃内容物，或行胃肠减压,2017/12/7,神经系统,是否过度兴奋或抑制，有无颅内血？如有惊厥注射苯巴比妥如有颅内高压表现，予速尿或甘露醇脱水治疗,2017/12/7,上呼吸道畸形：如后鼻孔狭窄，闭锁，用口咽管或气管插管维持呼吸道通畅。食道闭锁和食管气管瘘：置患儿于右侧卧位，头部抬高45度，插入胃管至食管盲端，反复吸引以避免吸入。尽可能不作正压通气以免胃肠道过度扩张。先天性膈疝：疑有膈疝立即置胃管引流，反复吸引。禁用面罩通气，若需通气，必须作气管插管，保持足够的氧合并避免酸中毒以防并发PPHN，采用频率较高，压力较低（30cmH2O）的通气策略，镇静，必要时用肌松剂，以防对抗并发气胸。脐膨出或腹裂：立即置胃管引流，膨出内脏用无菌温湿生理盐水纱布覆盖，外用消毒塑料袋包裹腹部，防止失热和不显性失水，保暖、补液，并要注意外露的肠段受压或扭转。是否有其他系统畸形同时存在。肠梗阻：胃管引流，反复吸引胃肠内容物。脊髓嵴膜膨出：用无菌温湿生理盐水纱布和消毒塑料袋覆盖，避免尿、粪污染；分泌物培养并用抗生素治疗。青紫型先天性心脏病：依赖动脉导管开放而存活的青紫型先心患儿，需用前列腺素E（PGE1）维持动脉导管开放，在转运前往往需作预防性气管插管。,外科情况处理,2017/12/7,家属紧张、焦虑，做好解释工作。转运医生和护士在出发前，需与家属接触，并做好以下工作：告知家属患儿的诊断，目前情况，为何转院及预后。介绍转入医院的情况，包括探视制度，电话号码等。,家属工作,2017/12/7,一般措施：患儿置暖箱，取仰卧颈伸位。维持腹部