诺和灵30R起始(病例讨论)PPT课件.ppt

病例 quintessence11 2020 3 27 1 一般情况 患者 女性 56岁病史 有2型糖尿病病史5年 曾予生活方式联合口服二甲双胍 拜唐苹治疗 初期血糖控制可 但近半年来控制不理想 目前两种口服降糖药物均已达较大剂量 二甲双胍0 5gtid 阿卡波糖100mgtid 空腹血糖为9 13mmol L 餐后血糖为13 15mmol L 为进一步治疗就诊 既往史 体健 无高血压 冠心病史家族史 其母亲患2型糖尿病 2 体格检查和实验室检查 体格检查 身高 157cm 体重 57 2kg体重指数 BMI 23 2kg m2血压 BP 140 80mmHg心肺腹查体无异常实验室检查尿常规 酮体 尿糖 3 24h尿白蛋白 肝肾功能 血脂 正常颈动脉 下肢动脉B超 心电图 正常眼底检查 未见异常 3 检查和实验室检查 血糖情况空腹血糖 FBG 10 5mmol L餐后2小时血糖 2hPBG 16 2mmol L糖化血红蛋白 HbA1C 10 2 胰岛素C肽释放试验 4 诊断 诊断依据56岁女性患者 有2型糖尿病病史5年 生活方式及两种口服降糖药物联合治疗血糖控制不达标既往体健其母有糖尿病史BMI23 2kg m2 血压 140 80mmHg空腹血糖10 5mmol L 餐后血糖16 2mmol L HbA1c10 2 胰岛素C肽释放试验提示胰岛功能欠佳 5 血糖控制目标 毛细血管血糖 6 讨论 针对该患者目前的病情 可采取何种降糖治疗方案 7 依据患者病史特点 可选择的治疗方案 加第三种口服降糖药 磺脲类磺脲类主要药理作用是促进胰岛 细胞分泌胰岛素 增加体内胰岛素水平而降血糖 可以使HbA1C下降 B 口服降糖药 基础胰岛素基础胰岛素补充生理性基础胰岛素分泌不足 能有效控制空腹血糖 每日注射一次 使用方便 C 预混人胰岛素或类似物每日两次预混人胰岛素或类似物是目前中国糖尿病病人常用的胰岛素治疗方案 一种剂型每日两次注射 请点击查看 请点击查看 请点击查看 下一个 8 A 加第三种口服降糖药 磺脲类 磺脲类主要药理作用是促进胰岛 细胞分泌胰岛素 增加体内胰岛素水平而降血糖 可以使HbA1C下降1 5 左右患者在较大剂量口服两种降糖药物后血糖仍然控制不理想 提示 细胞功能欠佳 宜及早启用胰岛素治疗 保护残存的胰岛功能 控制血糖达标 预防急慢性并发症的发生磺脲类药物因作用时间长 易在体内蓄积 增加老年患者发生低血糖风险 返回 9 B 口服降糖药 基础胰岛素 基础胰岛素补充生理性基础胰岛素分泌不足 能有效控制空腹血糖 每日注射一次 使用方便二甲双胍减少肝糖原输出 改善胰岛素抵抗发挥降糖作用 可以使HbA1c下降1 2 并可使体重下降阿卡波糖通过延缓碳水化合物的吸收降低餐后血糖 能降低HbA1c0 5 0 8 主要副作用为腹胀等胃肠道反应此方案空腹血糖可控制良好 且患者较易接受 但患者餐后血糖升高明显 可能出现餐后血糖依然控制不佳 返回 10 C 预混人胰岛素或类似物每日两次 预混人胰岛素或类似物是目前中国糖尿病病人常用的胰岛素治疗方案 一种剂型每日两次注射 可以有效控制空腹及餐后血糖 使用方便 依从性好预混胰岛素类似物可更好模拟生理性胰岛素分泌 餐后血糖控制更好 低血糖更少 餐前即刻注射 更加灵活方便 依从性更强患者病史短 生存期较长 尚无慢性并发症出现 需要全面控制血糖持续达标 以预防或延缓并发症的发生发展 保证生活质量 可尽早选用胰岛素治疗进行理想的血糖控制 返回 11 降糖方案的选择依据 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上 如果血糖仍然未达到控制目标 即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗 一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7 0 时 就可以考虑启动胰岛素治疗根据患者的具体情况可以选择基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 12 中国2型糖尿病特点 餐后高血糖合并空腹高血糖 单纯空腹高血糖 餐后高血糖合并空腹高血糖 单纯餐后高血糖 JWP Diabetologia 2007Feb 50 2 286 2002年 2004年间随访2666例年龄在20 94岁的上海市居民 13 中国T2DM胰岛素治疗策略 尽早使用胰岛素 保护 细胞 补充体内胰岛素需求同时控制空腹及餐后血糖 以实现血糖的全面达标积极补充餐时胰岛素 模拟早时相分泌 同时还应满足基础胰岛素的需求 14 实际治疗方案 患者病史5年 两种口服降糖药较大剂量联合治疗不达标 应启用胰岛素治疗患者生活规律 能严格做到餐前30分钟等待 且要求尽量减轻经济负担 故选择的方案为 饮食 运动治疗诺和灵 30R早10U晚8U餐前30分钟皮下注射二甲双胍0 5gtid依据血糖调整胰岛素用量 15 诺和灵 30R起始剂量及剂量调整 起始剂量 0 4 0 6单位 公斤体重 天早餐前30分钟剂量 1 2日剂量晚餐前30分钟剂量 1 2日剂量剂量调整 根据患者的空腹 早餐后和晚餐前后血糖水平调整晚餐前及早餐前胰岛素用量剂量3 5日调整一次 根据血糖水平每次调整量在1 4单位 直至血糖达标 中国2型糖尿病防治指南2010版讨论稿 16 第1天血糖控制情况 诺和灵 30R晚餐前8U 17 第2天血糖控制情况 诺和灵 30R早餐前10U晚餐前8U 18 第3 4天血糖控制情况 诺和灵 30R早餐前10U晚餐前10U 19 第5 6天血糖控制情况 诺和灵 30R早餐前12U晚餐前10U 20 第7 15天血糖控制情况 第9天下午患者将花生米当做零食吃 出现晚餐后血糖升高 嘱注意饮食控制 21 诊治经过 进行饮食 运动治疗的基础上 二甲双胍Tid联合诺和灵 30RBid治疗 22 治疗小结 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上 如果血糖仍然未达到控制目标 即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗 一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7 0 时 就可以考虑启动胰岛素治疗生活方式对血糖的影响明显 开始胰岛素治疗后 应继续生活方式干预 并监测血糖 以便预防和处理低血糖诺和灵 30R一天两次注射 补充基础及餐时胰岛素 通过血糖监测 剂量调整 可更好地控制血糖 同时也便于患者接受加用二甲双胍对控制体重 减轻