尼可地尔_从循证看心绞痛进展.ppt

从临床循证看心绞痛治疗的进展 慢性稳定性心绞痛治疗目的及药物 预防心梗 避免死亡阿司匹林 阻滞剂他汀类药物ACE抑制剂 高危患者 缓解症状 减轻缺血舌下含服硝酸甘油 阻滞剂钙拮抗剂长效硝酸酯其他抗心绞痛药物 上海瑞金医院施仲伟 ACTION 研究特点 第一项有症状心绞痛患者以安慰剂作对照的临床试验采用长效硝苯地平 硝苯地平控释片 拜新同 研究者设计和启动试验 分析和解释资料独立的指导委员会和管理机构 SOCARResearch 多中心随机双盲 19个国家 291所医学中心 7665例患者 平均随访4 9年 上海瑞金医院施仲伟 ACTION 主要终点及总死亡率 Poole WilsonPA etal 2004 上海瑞金医院施仲伟 HeartOutcomesPreventionEvaluation HOPEstudy 9297例患者 55岁 有以下一种病史冠心病或脑卒中或周围血管疾病或糖尿病 伴有至少一项其他心血管病危险因素患者没有心力衰竭或左室功能异常随机分组接受雷米普利或安慰剂治疗 平均治疗4 5年 上海瑞金医院施仲伟 0 5 10 15 20 0 500 1000 1500 随访 天 主要终点事件发生率 雷米普利 HOPE PrimaryOutcomes n 9297 安慰剂 NewEnglJMed2000 上海瑞金医院施仲伟 RR 0 78 0 70 0 86 p 0 0001 14 0 17 8 心肌梗死 脑卒中或心血管病死亡 PEACETrial 群多普利组 4mg d n 4158 主要终点心血管病死亡 心肌梗死 或冠状动脉重建治疗 平均随访4 8年 安慰剂组n 4132 8290例稳定性冠心病患者 没有心力衰竭心肌梗死 冠脉搭桥或冠脉介入治疗 入选日之前至少3个月 LVFE 40 平均58 9 平均64 8 岁 男性占82 基线治疗 阿司匹林90 阻滞剂60 降脂药物70 冠状动脉重建治疗72 PEACE 主要终点事件的发生率 30 25 20 15 10 0 0 1 2 3 4 5 6 主要终点事件累计发生率 安慰剂 22 5 群多普利 21 9 随机化后时间 年 NEnglJMed2004 上海瑞金医院施仲伟 RR 0 96 0 88 1 06 P 0 43 8290例稳定性冠心病患者 平均随访4 8年 2520151050 061218243036 Relativerisk1 13 95 CI0 99 1 28 p 0 069 months All causemortality OPTIMAAL 总死亡率比较 上海瑞金医院施仲伟 氯沙坦 卡托普利 5477例 50岁急性心肌梗死后高危患者卡托普利组 n 2733 50mgtid 氯沙坦组 n 2744 50mgqd 5926例患者 55岁 无心力衰竭 有以下病史 冠心病或脑卒中或周围血管疾病或糖尿病 伴靶器官损害有因为不能耐受而停用ACEIs的病史随机分组 接受替米沙坦 80mg d 或安慰剂治疗平均随访56个月 上海瑞金医院施仲伟 TRANSCEND 患者和治疗方案 TRANSCENDInvestigators Lancet2008 TRANSCEND TimetoPrimaryOutcome 上海瑞金医院施仲伟 根据心肌梗死后试验推测 阻滞剂在稳定性冠心病患者中可能也有心脏保护作用 但是 这种可能性从未在安慰剂对照的试验中得到证实 阻滞剂的心肌梗死后试验完成于其他二级预防措施如他汀类和ACE抑制剂治疗问世之前 这使 阻滞剂在 现代 治疗条件下的效益产生了某种不确定性 阻滞剂在稳定性心绞痛患者中的较大规模试验 如APSIS和TIBET研究 未显示 阻滞剂和钙拮抗剂治疗组结果有显著差异 ESCanginaguidelines EurHeartJ2006 27 1341 1381 上海瑞金医院施仲伟 冠心病患者钙拮抗剂与 阻滞剂比较 上海瑞金医院施仲伟 PepineCJ etal 2003 PepineCJ etal 2003 INVEST PrimaryCompositeEndpoint 上海瑞金医院施仲伟 上海瑞金医院施仲伟 COURAGE 无死亡或心肌梗死生存率 NumberatRisk MedicalTherapy1138101795983463840819230PCI1149101395283363741720035 Years 0 1 2 3 4 5 6 0 0 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 PCI OMT 最佳药物治疗 OMT Hazardratio 1 0595 CI 0 87 1 27P 0 62 7 上海瑞金医院施仲伟 BodenWE etal NEJM2007 慢性心绞痛 降低死亡率遭遇瓶颈 ACE抑制剂不能进一步降低低危冠心病患者死亡率ARB不能进一步降低冠心病患者死亡率介入治疗不能进一步降低低危冠心病患者死亡率 上海瑞金医院施仲伟 现代治疗模式不能满意控制心绞痛 尽管使用抗心绞痛药物 阻滞剂 钙拮抗剂和硝酸酯 心绞痛患者仍然每周平均有两次心绞痛发作 Pepine 1994 许多患者不能耐受足够剂量的 阻滞剂 钙拮抗剂或硝酸酯 阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂对血压 心率和房室结传导有明显抑制作用临床需要研发没有上述限制因素的新型抗心绞痛药物 EugeneBraunwald MD FACC COURAGE FreedomfromAngina 上海瑞金医院施仲伟 常用抗心绞痛药物绝对及相对禁忌证 上海瑞金医院施仲伟 硝酸酯每天多次给药很快产生耐药性 安慰剂 ISDN15mgqid ISDN30mgqid ISDN60mgqid ISDN120mgqid h剂量后时间 200 300 400 500 时间 s 0 2 4 6 8 200 300 400 500 时间 s h剂量后时间 0 2 4 6 8 急性治疗 持续治疗 心绞痛发生时间 平均 SD 0 0 MSMI 长期用硝酸酯显著增加死亡率 国际多中心心肌缺血前瞻性观察研究 n 1042 NakamuraY etal 1999 上海瑞金医院施仲伟 慢性心绞痛 控制症状仍然不如人意 阻滞剂 钙拮抗剂 硝酸酯各有其限制因素现代药物治疗下多数患者很难靠介入治疗改善症状现代治疗条件下多数患者仍然不能完全避免心绞痛 上海瑞金医院施仲伟 尼可地尔 一种多用途的药物 好得令人不敢相信 尼可地尔适用于