压疮诊疗及护理规范

压疮诊疗及护理规范压疮诊疗及护理规范 一 定义一 定义 压疮指局部组织长时间受压 血液循环障碍引起局部持续缺血 缺氧 营养不良而致 的软组织损害 如溃烂和坏死 引起压疮最基本 最重要的因素是压力 二 好发部位二 好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护 无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处 与 卧位有密切关系 仰卧位 好发于枕骨粗隆 肩胛部 肘部 骶尾部及足跟处 尤其骶尾部 侧卧位 好发耳廓 肩峰 肋骨 髋骨 股骨粗隆 膝关节的内外侧及内外踝处 俯卧位 好发于面颊 耳廓 肩峰 女性乳房 肋缘突出部 男性生殖器 髂前上棘 膝部和足 趾等处 坐位 好发于坐骨结节 肩胛骨 足跟等处 三 高危患者三 高危患者 1 NORTON 量表评分为极高危 积分 10 高危险 积分 10 12 2 难免压疮表基本条件 3 项者 重危 长期卧床 活动不自如 老年 肥胖 水肿 大小便失禁 四 压疮分期四 压疮分期 I 期期 淤血红润期 压疮初期 局部皮肤受压或潮湿刺激后 出现红 肿 热 痛或麻木 短 时间内不见消退 有红斑出现 但皮肤完整 II 期期 炎性浸润期 红肿部位继续受压 血液循环仍得不到改善 局部静脉淤血 受压部位呈 紫红色 皮下产生硬结 皮肤因水肿而变薄 可出现水泡 此时极易破溃 III 期期 浅度溃疡期 表皮水泡逐渐扩大 破溃 真皮层疮面油黄色渗出液 皮肤破坏深达皮肤 全层 但未穿透皮下组织 在筋膜之上 IV 期期 深度溃疡期 压疮严重期 坏死组织侵入真皮下层和肌肉层 感染可向周边及深部扩展 可深达骨面 失去正常皮肤组织 伤口床被不同颜色的腐肉 痂皮覆盖 在这种情况下将腐肉或 痂皮充分剥落 才能确定真正的深度和分期 五 压疮的评估五 压疮的评估 1 面积测量 二维测量法 长 宽用厘米尺或同心圆尺测量 沿人体纵轴出伤口最长处为伤口的长 沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽 2 深度测量 用无菌棉棒或探针放入伤口最深处 去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量 用 棉棒以顺时针方法探测到的水平最深度为压疮深度 坏死组织覆盖伤口 则不能测量深度 3 创面评估 1 黑色 干燥型伤口 伤口上覆盖着一层干黑色坏死层 渗出液很少 2 黄色 潮湿型伤口 伤口表面右可脱落的腐痂 而且产生的渗出液很多 3 红色 肉芽型伤口 伤口处在愈合阶段 伤口表面组织开始形成 4 粉色 表皮化伤口 伤口表面被一层粉红色的表皮细胞覆盖 伤口已经基本愈合 5 其他颜色 可是为感染 伤口一般产生很浓的气味 渗出液很多 六 治疗原则 局部治疗为主 辅以全身治疗 六 治疗原则 局部治疗为主 辅以全身治疗 一 全身治疗 积极治疗原发病 增加营养和全身抗感染治疗等 二 局部治疗 1 局部治疗和护理 加强防范措施 促进愈合 减轻患者痛苦 1 淤血红润期 除去病因 使压疮不能继续发生 防止局部继续受压 使用气垫床 增加翻身次 数 保持皮肤及床单位的清洁干燥平整 局部皮肤用透明贴或减压贴保护 增加营养摄入 给予 高蛋白 易消化的食物 2 炎性浸润期 保护皮肤 无感染发生 用水胶体敷料覆盖 未破小水泡应减少摩擦和局部继 续受压 以防破裂感染 大水泡者应在无菌操作下抽出液体 再用无菌敷料包扎翻身 变换体位 时避免拖 拉 推等动作 根据情况选择红 紫 外线照射治疗促进上皮组织修复 3 浅度溃疡期 局部疮面清洁 表面吸氧 疮面喷洒 双料喉风散 等治疗 4 坏死溃疡期 创面清洁 无坏死组织 局部引流通畅 感染疮面处理方法正确 1 2 天更换敷 料 1 次 局部敷料清洁 局部吸氧法使用方法正确 用塑料袋罩住疮面并固定四周 通过小孔向 袋内吹氧 氧流量 5 6L min 每日 2 次 每次 15min 2 大面积深达骨骼的压疮 应配合医生清除坏死组织 1 瘀血红润期 去除危险因素 避免压疮加重 可采用湿热敷 局部按摩等方法 但按摩力量要 轻柔 防止造成新的皮肤损害 对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面 水胶体敷料可作为治疗保护创面 但必须在皮肤充分清洁前提下使用 因为容易造成过于潮湿的 环境 导致新的皮肤损害 2 炎性浸润期 保护皮肤 预防感染 防止感染是本期的关键治疗 A 减少摩擦 防止水泡破裂 促进水泡自行吸收 大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后 消 毒局部皮肤 再用无菌敷料包扎 B 创面无感染时 可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口 在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应 用水胶体敷料 但须加强观察创面渗出和感染 一旦有过多渗出或感染 应立即停用 防止渗出 过多引起的创面加深或感染扩散 C 创面有感染时 可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面 应用磺胺嘧啶银时 创面会有蛋白样渗出 看似脓性渗出 但没有气味 这时药物和创面作用的结果 是正常反应 3 浅度溃疡期 清洁创面 促进愈合 A 用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布 金霉素软膏 鞣酸软膏等促进创面愈合 预 防感染 B 在无感染情况下 伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料 但须加强观察创面渗出 和感染 一旦有过多渗出或感染 应立即停用 防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散 C 创面有感染时 在生理盐水棉球清洁后 应用局部抗菌药物进行治疗 并使用磺胺嘧啶银霜 外用 创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出 看似脓性渗出 但没有气味 这时药物和创面 作用的结果 是正常反应 4 坏死溃疡期 去除坏死组织 促进肉芽组织生长 可用生理盐水或 1 2000 洗必泰溶液清洗疮 面 再用磺胺嘧啶银霜等治疗 对于溃疡较深 引流不畅者 应用 3 过氧化氢溶液冲洗 再进 行换药处理 感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验 根据结果选用药物 一些中药制 剂 长皮膏 也可应用于压疮的治疗 对大面积深达骨骼的压疮 应配合医生清除坏死组织 植 皮修补缺损组织 以缩短压疮病程 减轻患者痛苦 特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组 织药物 防止感染加深创面或感染扩散 七 护理规范七 护理规范 一 压疮的预防 1 皮肤清洁卫生 完整性好 无异味 无瘙痒 2 防范措施落实到位 1 床单位清洁干燥平整 2 高危患者建立床头翻身卡 每 2h 翻身一次 有记录 记录体位与实际情况相符 翻身 变 换体位时避免拖 拉 推等动作 3 患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处 4 根据病情给与患者使用气垫床 5 平卧需抬高床头时 一般不高于 30 半卧位时足底垫枕屈髋 30 并在髋窝下垫软枕 6 长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动 体位放臵正确 舒适安全 肢体处于 功能位 二 压疮监控 实施三级监控 有压疮诊疗常规 1 实施护理部 科护士长 护士长的三级监控 有监控记录 2 病房有院外带来压疮及时填 压疮表 并注明 院外 上报科护士长 由科护士长审核方可 生效 如在病房发生压疮 病区在 24 48h 填写 压疮评估表 并上报护理部 3 护士在落实预防措施均应记录在 压疮评估表 内 4 科护士长定期监控 并指导和督促预防措施的落实 跟踪并记录 评估时间按 压疮评估表 执行 压疮的转轨情况均要上报护理部 5 每月的护士长会议上讨论 压疮 发生情况 三 健康教育 患者及家属了解压疮发生 发展预防知识和护理措施 1 告知患者及家属压疮发生 发展的预防知识和护理措施 2 指导患者自我护理 采取有效的预防措施 经常改变体位 定时翻身 经常自行检查皮肤状 况及保持身体和床褥的清洁卫生等 3 指导患者合理膳食 进高热量 高蛋白 高维生素饮食 1 营养指导 良好的营养是创面愈合的重要条件 应给予平衡饮食 增加蛋白质 维生素和微 量元素的摄入 对于营养不良以及长期卧床或病重者 应给予充足的营养 可补充瘦肉类等高蛋 白食物 西红柿 茄子 红枣等高维生素膳食 不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲 或采用 支持疗法 2 保持正确的体位 增加翻身次数 避免局部过度受压 因疾病所采取的被迫体位 应每半小 时至 2 小时改变体位一次 减轻皮肤受压时间 3 避免局部皮肤刺激 内衣柔软 透气 保持清洁干燥 床单整洁平整 无皱折 无碎屑 对 大小便失禁者 呕吐或出汗多者应及时擦洗干净 更换衣服和床单 使用尿片者 必须保持尿片 清洁 干燥 及时更换 4 规范操作 使用便器时 应选择无破损便器 不要强塞硬拉 必要时在便器边缘垫上软纸或 布垫 以防擦伤皮肤 翻身时 动作轻柔 避免擦伤皮肤 正确实施按摩 患者处于各种卧位时 应采用软枕 水垫或其他设施垫于骨突处 平卧需抬高床头时 一般不高于 30 半卧位时足