羊水栓塞最新版.ppt

羊水栓塞 Amnioticfluidambolism AFE 武警重庆总队医院麻醉科吴小川 主要内容 定义病因病理生理临床表现诊断预防治疗 一 定义 羊水栓塞 Amnioticfluidambolism AFE 是指分娩过程中 羊水物质进入母体血循环引起肺栓塞 休克 DIC等一系列严重症状的综合征 近年研究认为 AFE并不是IgE参与的I型变态反应 可能是无抗体参加的过敏样反应 故有学者主张称为 妊娠过敏样综合征 AnaphylactoidSyndromeofPregnancy 是孕产妇死亡的主要原因之一 二 病因 1 羊水中有形成分 如胎儿角化上皮细胞 毳毛 粘液 胎脂 胎便 对母体是一种致敏原 导致过敏性休克 二 病因 2 1 羊水有形成分栓塞肺内小动脉2 羊水中的促凝物质形成纤维蛋白及血小板血栓 使肺小血管堵塞狭窄3 肺小动脉内的栓塞反射性兴奋迷走神经 引起支气管痉挛 以上三个原因形成肺动脉高压 肺水肿 导致右心扩张右心衰 二 病因 3 1 羊水中含丰富的凝血物质 类似组织凝血活酶III因子 进入母血后易引起DIC 一旦发生DIC 血中大量凝血物质消耗 血管中纤维蛋白的沉着 血中纤维蛋白原下降 2 羊水中又含纤溶活酶 使高凝状态迅速转入纤溶状态 因此发生血液不凝而发生严重的产后大出血 高危因素 好发因素 高龄产妇 多产妇 过强宫缩 急产诱因 胎膜早破 前置胎盘 胎盘剥离 子宫破裂 剖宫产术 高年初产 宫颈硬 宫口扩张缓慢 前置的胎头被强烈的宫缩挤出 引起宫颈损伤 而动脉硬化可使子宫肌组织缺氧 易引起子宫及子宫壁的损伤 多胎经产 宫颈宫壁损伤 宫缩过强 导致胎头阻塞 称 胎头填塞 阻止了羊水外流 羊水被挤入开放后宫颈内膜小静脉中或胎盘后表浅的底蜕膜中 多有静点催产素史 胎膜早破 突然破膜后 羊水大量流出 宫腔容积缩小 反射性引起宫缩增强 可将羊水挤入宫颈粘膜损伤的血窦内 胎膜未破者少见发生 前置胎盘 胎盘早剥 羊水可进入异常开放的子宫血窦 子宫破裂 手术产 均有异常开放的血管 易发生羊水栓塞 目前剖宫产率较高 指征不明确 特别要警惕发生羊水栓塞 羊水进入母体途径 宫颈内膜静脉胎盘附着处或附近胎膜周围血管病理性开放的血窦 三 病理生理 羊水进入母体血循环 可通过阻塞肺小血管 引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血 DIC 急性肾功能衰竭 肺动脉高压 过敏性休克 羊水 胎粪及胎儿皮脂等物质均为很强过敏原 导致严重的变态反应 产生多种细胞化学物质 导致体克 心肺功能障碍 休克的特点为休克的时间和程度与出血的时间和程度不成比例 羊水栓塞致机体DIC DIC使重要器官发生微血栓 肾脏是常见的受累器官 从而发生急性肾衰 四 临床表现 1 前驱症状心功能衰竭凝血功能障碍急性肾功能衰竭胎儿宫内缺氧 四 临床表现 2 前驱症状烦躁不安 寒战 气急 呕吐心功能衰竭 肺A高压表现在产程中或在剖宫产术中 突然出现呛咳 呼吸困难 紫绀 接着抽搐 迅速进入循环衰竭 休克 昏迷 个别发病急骤者 仅突然惊叫一声进入昏迷 数分钟内死亡 四 临床表现 3 凝血功能障碍高凝期 抽血时血液迅速凝固出血 阴道出血 牙龈出血 皮肤出血 血尿 全身出血急性肾功能衰竭少尿 无尿 BUN上升 尿酸 肌酐上升胎儿宫内缺氧 胎儿死亡率增加 四 临床表现 4 注意几个特点 1 前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释较早出现深昏迷及抽搐肺底较早出现湿罗音症状不一定同时出现 也不是从第一症状发展到第二症状 再发展到第三症状 可以休克为主要表现 也可以DIC为主要表现 四 临床表现 5 注意几个特点 2 可以猝死为表现胎膜也可以不破裂也可以发生在中期妊娠脉压差减小 心率加快早于血压下降 五 病理 实验室诊断 确诊试验 血液中找到羊水成份可以确定诊断 取静脉血5毫升 血标本最好取自右心室 手术时取子宫旁静脉丛血5毫升 也可心跳骤停时心内注射时取血 血标本离心静止分成三层 低层为血球 中层为白细胞及羊水 表层为血浆 取中层涂片染色进行镜检 正常妊娠母血中也可检出羊水成份 尸检 肺小动脉或毛细血管有羊水栓塞形成的栓子 子宫或阔韧带血管内可查见羊水有形成份 肺水肿 肺泡出血 肺 肾 心 脑 等血管及组织中找到羊水有形成份 心脏血液不凝固 离心后找到羊水成份 凝血功能检查 DIC的实验室检查公认 血小板 15 109纤维蛋白原160克 升凝血酶原时间 15秒FDP 80微克 毫升3p试验阳性D 聚体阳性 试管法凝血时间观察具体作法 抽取5毫升静脉血置于玻璃试管内 每3分钟倾倒一次 观察是否出现血凝块 记录凝血时间 3分钟血液高凝状态6 10分钟纤维蛋白原正常11 15分钟纤维蛋白原 1 5克 升16 30分钟纤维蛋白原1 1 5克 升 30分钟纤维蛋白原 1克 升 间接确诊试验 胸部X片 床旁 90 双侧弥漫状点片浸润阴影 沿肺门分布 轻度肺不张 右心扩张 心电图 ST段下降 T波倒置等心肌劳损图象 超声心动 右房 右室扩大 心肌缺氧 心排量下降 心肌劳损 合理使用催产素非常重要 羊水栓塞患者中60 有使用催产素史 人工破膜应在活跃早期进行 破膜应在宫缩间歇时进行 产力过强 急产时给宫缩抑制剂 对有诱发因素的产妇应提高警惕 六 预防 六 预防 严格掌握羊水穿刺指征及技术 在有抢救条件下做 剖腹产时 应先吸羊水再出胎头 吸净后羊水再娩胎盘 避免做大月份钳刮 须手术时应先破膜羊水流净再进行钳刮 七 治疗 关键早发现 早诊断 早治疗抢救原则纠正缺氧防治心衰抗过敏防肾衰解除肺动脉高压纠酸抗休克防治感染防治凝血机制障碍产科处理 羊水栓塞抢救九项措施 DROP CHHEBS九项措施D 多巴胺C 西地兰R 酚妥拉明H 激素O 氧HE 肝素P 罂粟碱B 输血S NaHCO3 纠正缺氧 起码面罩给氧 氧流量5 10升 min 重症患者气管插管给氧 保持氧饱和度90 以上 抗过敏 地塞米松有抗过敏 解痉作用 可以稳定细胞溶酶体而保护细胞 怀疑羊水栓塞 应立即用地塞米松 地塞米松20 40mg 壶滴 氢化可的松500 1000mg 先200mgiv 后300 800mg 5 GS500mliv drip 纠正肺动脉高压 罂粟碱 可以扩张心 脑 肺血管 在血管痉挛时效果更明显 罂粟碱30 90mg入壶 后适量静滴维持 300mg 日 阿托品 阻断迷走神经反射 更有效地扩张肺血管 0 5 1 2mg 次 每15 30分钟一次 至面潮红 呼吸好转 氨茶碱 0 25克加液体内静滴 抗休克 本病右心负荷重 扩容易心衰 扩容应在中心静脉压监测之下进行 中心静脉压 12cmH2O不能再扩容 可选低分子右旋糖酐 血管活性药物 首选多巴胺20mg 葡萄糖250ml静滴20 30滴 分 根据血压调整 防治DIC 肝素肝素的作用 与抗凝血酶 AT 结合抑制血小板粘附聚集 增加血管壁和组织的负电荷 减低血粘滞度 结合并灭活血管活性物质 减少血管收缩 轻度抗组织胺作用 抗醛固酮作用 肝素的使用时间 早期使用肝素 用在凝血机制障碍的高凝阶段 在羊水栓塞发生10分钟内即应用肝素 可防止微血栓的形成 缓解肺栓塞症状 保护重要脏器 为抢救成功奠定一个良好的治疗基础 在凝血机制障碍的后阶段 补充凝血物质时应在补充肝素的基础上再给更安全 否则会不断引起高凝 肝素的用量 肝素的首剂量25 50mg 生理盐水100ml 小时内滴入 mg 12 5单位 每隔4 6小时 静滴一次 一日总量 200mg 肝素使用注意事项 用试管法监测凝血时间 应在用肝素2 4小时后抽静脉血观察 凝血时间应在15 30分钟 如 12分钟 则肝素用量不足 如 30分钟 出血更明显 考虑肝素过量或纤溶亢进 如考虑肝素过量 可用1 的鱼精蛋白对抗 用量1 1 即1mg 鱼糖蛋白对抗 mg肝素 补充凝血因子 纤维蛋白原 增加血浆纤维蛋白原 1 5g ml 每日用4 5 6g血小板 血浆 400ml含纤维蛋白原1 2g 血浆蛋白32g 其它因子 冷沉淀 单位为400全血的血浆制品 含纤维蛋白原250mg 3 抗纤溶药物 在使用凝血因子后 纤溶活性仍强 可加用抗纤溶药物 6 氨基乙酸 首次5克 以后10 20克 日 治疗心衰 解除肺水肿 西地兰 0 4mg 10 葡萄糖25mliv必要时0 5 1小时后再用0 2 0 4mg 6小时后再用0 2 0 4mg 速尿 20 40mg 壶滴 纠正酸中毒 酸中毒时 使血管对活性药物失去敏感性 肝素也可失去活性 因此抢救休克过程中 除扩容 使用血管活性药物外 纠正酸中毒非常重要 首次先给5 NaHC03100 200ml静滴 2 4小时后 可根据血气分析来决定用量 防肾衰 保护肾脏 区别血容量不足和肾衰 液体10 15ml kg体重 一般700ml 40 60min内滴完 补液后尿量 40ml h 提示血容量不足 继续补液 尿仍 17ml 提示肾衰 控制入量 药物 1 20 甘露醇250ml 静滴2 速尿20 40mg 25 GS20mliv