放射科报告书写规范

1 3 影像诊断报告书写规范影像诊断报告书写规范 影像诊断报告是一份重要的临床档案资料 必须认真书写 一份规范化的诊 断报告书要求文字简洁 语句通顺 表达准确 内容包括以下部分 一 一般项目 1 病人姓名 性别 年龄 X 线号 门诊号或住院号 申请科室 病室和床位 号 检查设备 检查方法 造影剂种类用法和用量 检查部位和位置 照片 序号 临床诊断 检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚 二 叙述部分 1 应在全面观察的基础上 分清主次 按顺序描述异常影像所见 阐明有否临 床所疑疾病的表现或征象 如有则应对所出现的病变部位 形态和大小进行 描述 描述应简洁 形象 贴切 并对该疾病应该或可能出现而未出现者说 明 未见 如 肺癌的毛刺征 骨 关节病变的死骨 钙化和骨膜反应 关节 面及关节间隙等 此外 还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明 见到 或 未见 如 肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平 形态 位置如何 有 无青鱼骨刺征 假肿瘤征等 2 意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如 外伤发现骨软骨瘤 退变 各种正常变异等应在诊断意见里体现 3 成像伪影 外影应在描述中加以说明 难于解释和不能据此作出影像诊断的 一些表现等 应在描述后建议作进一步检查 以明确这些表现的意义 三 诊断意见 在详细描述的基础上以影像表现为依据 结合有关临床资料进行综合分析 逻辑推理 以得出客观的诊断结论 临床和影像表现典型者肯定诊断 影像 2 3 表现缺乏特征性者 可结合临床诊断 影像表现和临床均无特征性而难于下 结论时 可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议 四 医师签署 一份完整的影像诊断报告 应有医师签名 书写者在 书写医师 项签名 最好 为住院医师或以上 另一医师在 核对医师 项签名 最好为主治医师以上 如 有技师 士 和护理人员参与检查 则亦应签署或注明 医师签名字迹应工 整 易于辨认和保存 诊断报告书写质量控制诊断报告书写质量控制 1 诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写 一般资料 要齐全 包括病人 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 X 线号 CT 号 MRI 号 摄片序号 摄片日期 报告日期 临床诊断 2 检查名称和检查方法或扫描技术 要具体说明 扫描及投照的确切起止范 围 层厚 层间距 扫描方式 增强情况应描写 3 检查结果 要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象 阅片要全面观察 重点描述 按器官分级 分别描述 有病变时 详细确切描述 说明病变部 位 形态 大小 密度 边缘与毗邻关系 有无特征性改变 描述与结论应 保持原则性一致 追踪复查 病例要作详细前后对比 有影像及临床特征的 病例 必须按照规范的要求书写影像报告结论 4 影像学诊断 一般为一个或几个疾病的名称 结论要求定位基本准确 定 性不强求 但要有层次 诊断学意见包括 肯定性诊断意见 参考性诊 断性意见 如考虑几种诊断的可能 应依可能性大小按顺序排列 一般不超 过 3 个 建议性意见 提出进一步检查或治疗观查的建议 3 3 5 报告必须签名 包括书写报告医师及审核医师签名 报告单一式两份 复 写 一份交病房或门诊 一份同照片一起存档 审核医师必须具备执业医 师资格 6 诊断报告发出时间 普通诊断报告 急诊一般要求 半小时内出报告 急诊报告注明检查时间 时 分 和报告时间 门诊 2 小时内出报告 遇有特殊情况 应向患者 说明原因 特殊检查 24 小时内取报告 CT MRI 诊断报告 门 急诊病人检查完一小时内取诊断报告单 一般 病人 24 小时内出诊断报告 疑难病例 24