CAP诊断及治疗.ppt

社区获得性肺炎 CAP 的诊断与治疗 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎 什么是CAP呢 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国CAP重要致病菌 随着病毒检测技术的发展与应用 呼吸道病毒在我国成人CAP病原学中的地位逐渐受到重视 我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高 肺炎链球菌对二代头孢菌素及口服青霉素耐药率高 我国肺炎支原体对大环内酯类耐药率高 但仍对四环素及喹诺酮类药物敏感 中国成人CAP病原菌特点 咳嗽咳痰 1 发热 2 3 WBC异常 4 5 肺部阴影 肺实变体征 诊断标准 CAP诊治思路 第一步 判断CAP诊断是否成立 对于疑似CAP患者 要注意与肺结核等特殊感染及非感染病因进行鉴别 第二步 评估CAP病情严重程度 选择治疗场所 第三步 推测可能的病原体及耐药风险 推测依据可考虑年龄 发病季节 基础病和危险因素 症状 体征 胸部X线 CT特点 实验室检查 CAP病情严重程度 既往抗菌药物医用史等 CAP诊治思路 第四步 合理安排病原学检查 及时启动经验性抗感染治疗 第五步 动态评估CAP经验性抗感染效果 初始治疗失败时查找原因 并及时调整治疗方案 第六步 治疗后随访 健康宣教 肺炎影像的典型表现 右中叶大叶肺炎 右上肺磨玻璃样渗出 渗出实变 支气管征 胸片正常不能除外肺炎 非肺炎的肺部阴影 增殖 肺慢性炎性病变 见于 矽肺 结核 炎性肉芽肿 炎性假瘤 增生性炎变 左上肺局限性纤维化 见于慢性炎症 肺结核愈合后 肺间质纤维化 肺结核硬结钙化 叶间积液 斜裂 右肺中叶不张 肺炎的鉴别诊断 结核 肿瘤 真菌 间质性 支扩 肺脓肿 病例1 男性工人24岁既往体质健康发热 胸痛1周 支气管镜刷检 镜后痰 结核菌涂片阳性 病例2 男性71岁退休COPD病史咳嗽 咳痰 胸闷1周 痰脱落细胞 找到癌细胞 病例3 女性50岁农民既往体健咳嗽 咳痰 胸闷2月 变态反应性肺曲霉菌病 血常规 嗜酸性粒细胞 24 总IgE 3000IU ML CAP患者需分层处理 CURB 65评分系统PSI评分系统 CURB 65评分系统 Confusion对人 地点 时间的定向力障碍Uremia 7mmol LRR 30 minBloodpressure 90 60mmHgAge 65y0 1分门诊治疗 2分普通住院治疗 3分入ICU治疗 重症肺炎的标准 入ICU 次要标准RR 30 minPaO2 FiO2 250多叶 段性肺炎意识障碍 定向力障碍BUN 7mmol LWBC 4000 ulPLT 100000 ulT 36 低血压需要积极液体复苏 主要标准需要气管插管机械通气感染性休克需要升压药 主要标准 1条次要标准 3条 CAP的抗生素选用 细菌学检查的评价 门诊治疗的轻 中度患者可不行病原学检查 只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查根据指征行相应的细菌学检查应在使用抗菌素之前采取标本痰涂片意义很大 CAP常见病原体 a流感病毒A和B 腺病毒 呼吸道合胞病毒 副流感病毒 CAP常见病原体 抗菌药物治疗策略 分级经验性抗菌素治疗重症CAP联合用药应注意某些特殊感染罹患因素不推荐针对某单一病原体进行治疗推荐使用最强的抗菌素组合8h内用药 门诊治疗病人 既往健康 无耐药肺链感染危险因素A 大环内酯类 阿奇 克拉或红霉素 B 多西环素有合并症 慢性心肺肝肾病 DM 酒精中毒 恶性肿瘤 脾切除 免疫抑制状态或使用免疫抑制剂 过去3m内使用抗菌药物 应选不同种类药物 或具有其他耐药肺链感染危险因素A 呼吸喹诺酮 莫西 左氧氟沙星 B 内酰胺类 大环内酯类 阿莫西林1gtid或阿莫西林 克拉维酸钾2gbid 其他 头孢曲松 泊肟 呋新500mgbid 多西环素可替换大环内酯类耐大环内酯类药物 MIC 16ug ml 肺链高发区 25 对所有病人用2推荐的药物 非ICU住院患者 呼吸喹诺酮 内酰胺类 大环内酯类 头孢噻肟 曲松 氨苄西林 厄他培南适用于有指征的病人 多西环素可替代大环内酯类 对青霉素过敏者应使用呼吸喹诺酮 两种方法疗效相似 应根据既往用药史选择由于耐药率不断增高 单药大环内酯类不常规推荐 内酰胺类 噻肟 曲松 氨苄西林 舒巴坦 阿奇霉素 氟喹诺酮 对青霉素过敏者 氟喹诺酮 氨曲南 如考虑假单胞菌 同时具备抗肺链及假单胞菌 内酰胺类 哌拉西林 他唑巴坦 吡肟 亚胺培南 美罗培南 环丙 左氧 内酰胺类 氨基糖甙类 阿奇霉素 内酰胺类 氨基糖甙类 抗肺链氟喹诺酮 青霉素过敏者用氨曲南替代上述 内酰胺类 CA MRSA 万古 利奈唑胺 ICU住院患者 静脉 口服序贯治疗 血流动力学稳定临床症状改善能口服药物及胃肠道功能正常口服药最好与静脉药同类 时间 口服治疗 过渡治疗策略包括临床改善早期的判断及静脉抗生素改口服和早期出院两部分 IV治疗 疾病严重程度 住院 改口服治疗 出院 治愈 住院病人治疗 门诊病人治疗 抗感染治疗疗程 抗菌素治疗至少5天体温正常48 72小时各项指标基本回复正常增加疗程对治疗意义不大 不同病原体CAP的吸收时间 肺炎非抗生素治疗 氧疗 面罩 鼻导管 鼻导管高流量吸氧其他辅助治疗 物理治疗 体位引流 雾化 控制体温 液体复苏 水电解质平衡 营养支持糖皮质激素各种免疫调节剂 抗纤溶药物 胸腺肽 免疫球蛋白 干扰素 大环内酯 降脂 降糖相关药物 无反应肺炎 定义 初始治疗后 症状无改善分类 1恶化2无变化原因 1药物未能覆盖致病菌或细菌耐药2特殊病原体感染 分枝杆菌 真菌 肺孢子菌等 3出现并发症4CAP诊断有误对策 1 升级治疗2 诊断试验3 治疗转变 无反应肺炎的原因