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第二章事故致因理论 重点 事故相关的定义以及事故的影响因素难点 工伤事故与公伤事故的区别 第一节概述 一 事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因分析中所提炼出的事故机理和事故模型 第一节概述 事故致因理论的发展20世纪50年代前 以机器为中心 事故原因归咎于操作者 1919年 英国的格林伍德和伍兹统计发现工人中某些人易于发生事故 1939年 法默等人提出了事故频发倾向的概念1936年 海因里希在 工业事故预防 提出事故因果连锁理论 认为伤害事故的发生时一连串的事件按一定因果关系依次发生的结果 并用多米诺骨牌来说明这种因果关系 1949年葛登利用流行病传染机理来论述事故的发生机理 第一节概述 事故致因理论的发展1961年吉布森提出并由哈登引申的能量转移论 是事故致因理论发展过程的重要一步 认为事故时不正常或不希望的能量转移 1969年瑟利提出瑟利模型 1972年本纳提出了扰动起源事故理论 即P理论 20世纪80年代初 人们提出轨迹交叉论 第一节概述 二 事故事故是人们在实现其目的的行动过程中 突然发生的 迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件 特点 1 事故是一种发生在人类生产 生活活动中的特殊事件 人类的任何生产 生活活动过程中都可能发生事故 2 事故是一种突然发生的 出乎人们意料的意外事件 3 事故是迫使进行着的生活生产活动暂时或永远终止的事件 4 事故除了影响生产生活顺利进行外 还可能造成人员伤害 财务损坏或环境污染问题 第一节概述 2 生产事故事故是企业在生成过程中 突然发生的 伤害人体 损坏财物 影响生产正常进行的意外事件 工伤事故 第一节概述 3 工伤事故又称因工伤亡事故 与因公伤亡的区别 一 第一节概述 1 伤害部位头 脸 眼 鼻 口 耳 牙 上肢 手 中枢神经等 2 伤害种类挫伤 创伤 刺伤 擦伤 骨折 脱臼 烧伤 电伤 冻伤 腐蚀 听力损伤 中毒 窒息 3 伤害程度死亡 重伤 轻伤 第一节概述 二 事故类别由国家统计局和劳动部发出的通知 按照伤害原因和状况 将事故分为20类 具有法定意义 工矿事故比例 第一节概述 一 工伤事故的主要影响因素 影响因素 1 自然界的影响因素 地震 山崩 海啸 台风 2 非自然界影响因素 人为事故 第一节概述 目前人为 工伤事故是由于不安全状态或不安全行为引起的 它是物质 环境 行为等诸因素的多元函数影响事故是否发生及事故的过程和结果的因素主要有5项 人 物 环境 管理和事故处理 第一节概述 1 人的原因所谓人 包括操作工人 管理干部 事故现场的在场人员和有关人员 是事故的重要致因 引起人的不安全行为是与人的素质 训练 教育有关 第一节概述 2 物的原因所谓物 包括原料 燃料 动力 设备 工具 成品 半成品等 是事故的重要致因 物的不安全状态是构成事故的物质基础 没有物的不安全状态 就不可能发生事故 物的不安全状态构成生产中的隐患和危险源 当它满足一定条件时就转化为事故 第一节概述 3 管理的原因管理的原因即管理的缺陷 管理的缺陷是事故的间接原因 是事故的直接原因得以存在的条件 第一节概述 4 环境的原因不安全的环境是引起事故的物质基础 是事故的直接原因 指 1 自然环境的异常 2 生产环境不良无的不安全状态 人的不安全行为以及环境的恶劣状态都是是导致事故发生的直接原因 第一节概述 5 事故处理情况 1 对事故钱的异常征兆是否能做出正确的判断和反应 2 一旦翻身事故 是否能迅速地采取有效措施 防止事态恶化和扩大事故 3 抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善 第一节概述 1 伤害部位头 脸 眼 鼻 口 耳 牙 上肢 手 中枢神经等 2 伤害种类挫伤 创伤 刺伤 擦伤 骨折 脱臼 烧伤 电伤 冻伤 腐蚀 听力损伤 中毒 窒息 3 伤害程度死亡 重伤 轻伤 第一节概述 二 事故类别由国家统计局和劳动部发出的通知 按照伤害原因和状况 将事故分为20类 具有法定意义 工矿事故比例 第一节概述 一 工伤事故的主要影响因素 影响因素 1 自然界的影响因素 地震 山崩 海啸 台风 2 非自然界影响因素 人为事故 第一节概述 目前人为 工伤事故是由于不安全状态或不安全行为引起的 它是物质 环境 行为等诸因素的多元函数影响事故是否发生及事故的过程和结果的因素主要有5项 人 物 环境 管理和事故处理 第一节概述 1 人的原因所谓人 包括操作工人 管理干部 事故现场的在场人员和有关人员 是事故的重要致因 引起人的不安全行为是与人的素质 训练 教育有关 第一节概述 2 物的原因所谓物 包括原料 燃料 动力 设备 工具 成品 半成品等 是事故的重要致因 物的不安全状态是构成事故的物质基础 没有物的不安全状态 就不可能发生事故 物的不安全状态构成生产中的隐患和危险源 当它满足一定条件时就转化为事故 第一节概述 3 管理的原因管理的原因即管理的缺陷 管理的缺陷是事故的间接原因 是事故的直接原因得以存在的条件 第一节概述 5 事故处理情况 1 对事故钱的异常征兆是否能做出正确的判断和反应 2 一旦翻身事故 是否能迅速地采取有效措施 防止事态恶化和扩大事故 3 抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善 第二节海因里希工业安全理论 重点 海因里希事故因果连锁理论基本观点难点 海因里希事故因果连锁理论多米诺骨牌体系的理解一 概述1931年美国的海因里希提出工业安全理论 第二节海因里希工业安全理论 1 工业生产过程中人员伤亡往往是处于一系列因果连锁之末端的事故的结果 而事故常常起因于人的不安全行为或 和 机械 物质 统称物的不安全状态 2 人的不安全行为是大多数工业事故产生的原因 3 由于不安全行为而受到伤害的人 几乎重复了300次以上没有造成伤害的同样事故 换言之 人员在受到伤害之前 已经数百次面临来自物的方面的危险 第二节海因里希工业安全理论 4 在工业事故中 人员受到伤害的严重程度具有随机性质 大多数情况下 人员在事故发生时可以免遭伤害 5 人员产生不安全行为的主要原因有 不正确的态度 缺乏知识或操作不熟练 身体状况不佳 物的不安全状态及物理的不良环境 这些原因是制订预防不安全行为的措施的依据 6 防止工业事故的4种有效的方法是 工程技术方面的改进 对人员的说服教育 人员调整 惩戒 第二节海因里希工业安全理论 7 防止事故的方法与企业生产管理 成本管理及质量管理的方法类似 8 企业领导者有进行安全工作的能力 并且能把握进行安全工作的时机 因而应该承担预防事故工作的责任 9 专业安全人员及车间干部 班组长是预防事故的关键 他们工作得好坏对能否做好预防事故工作有重要影响 第二节海因里希工业安全理论 10 除了人道主义之外 下面两种强有力的经济因素也是促进企业安全工作的动力 安全的企业生产效率高 不安全的企业生产效率低 事故后用于赔偿及医疗费用的直接经济损失 只不过占事故总经济损失的五分之一 第二节海因里希工业安全理论 海因里希的工业安全理论阐述了工业事故发生的因果论 人与物的问题 事故发生频率与伤害严重度之间的关系 不安全行为的原因 安全工作与企业其他生产管理机能之间的关系 进行安全工作的基本责任 以及安全与生产之间关系等工业安全中最重要 最基本的问题 该理论曾被称做 工业安全公理 得到世界上许多国家广大安全工作者的赞同 作为他们从事安全工作的理论基础 但是 海因里希理论也和事故频发倾向理论一样 把大多数工业事故的责任都归因于工人的不注意等 表现出时代的局限性 第二节海因里希工业安全理论 二 事故发生概率与伤害严重程度事故发生概率是时间长度或样本个数趋近无限大的情况下 系统发生事故与系统正常工作次数的比值P 事故发生概率 Nd 系统发生事故的次数 N 系统正常工作的次数 t 系统工作时间 n 同类系统样本数量 第二节海因里希工业安全理论 三 事故的潜在性 再现性和预测性导致事故发生的因素 即 隐患或潜在危险 是早就存在的 只是未被发现或受到重视而已 随着时间的推移 一旦条件成熟 就会显现而酿成事故 这就是事故的潜在性 再现性 类似事故再次发生 预测性 事故在某种程度上可以预测 第二节海因里希工业安全理论 事故后果严重度是事故发生后期后果带来的损失大小的度量 包括 可见损失 不可见损失 第二节海因里希工业安全理论 海因里希法则又称 海因里希安全法则 或 海因里希事故法则 提出的300 29 1法则 这个法则意思是说 当一个企业有300个隐患或违章 必然要发生29起轻伤或故障 在这29起轻伤事故或故障当中 必然包含有一起重伤 死亡或重大事故 第二节海因里希工业安全理论 顶板事故法则 1 12 200 400全部煤矿事故法则 1 10 300 1 10 300 死亡事故 重伤事故 轻伤事故 采面顶板事故三角形 第二节海因里希工业安全理论 对于不同的生产过程 不同类型的事故 上述比例关系不一定完全相同 但这个统计规律说明了在进行同一项活动中 无数次意外事件 必然导致重大伤亡事故的发生 而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故 要重视事故的苗头和未遂事故 否则终会酿成大祸 第二节海因里希工业安全理论 例如 某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上 因未使用拨皮带的杆 且站在摇晃的梯板上 又穿了一件宽大长袖的工作服 结果被皮带轮绞入碾死 事故调查结果表明 他这种上皮带的方法使用已有数年之久 查阅四年病志 急救上药记录 发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录 他手下工人均佩服他手段高明 结果还是导致死亡 这一事例说明 重伤和死亡事故虽有偶然性 但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次 如果在事故发生之前 抓住时机 及时消除不安全因素 许多重大伤亡事故是完全可以避免的 第二节海因里希工业安全理论 三 海因里希因果连锁理论海因里希首先提出了事故因果连锁论 用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系 该理论认为 伤亡事故的发生不是一个孤立的事件 而是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果 A2 A1 A3 A4 事故 第二节海因里希工业安全理论 多米诺骨牌理论 第二节海因里希工业安全理论 多米诺骨牌效应产生的能量是十分巨大这种效应的物理道理是 骨牌竖着时 重心较高 倒下时重心下降 倒下过程中 将其重力势能转化为动能 它倒在第二张牌上 这个动能就转移到第二张牌上 第二张牌将第一张牌转移来的动能和自已倒下过程中由本身具有的重力势能转化来的动能之和 再传到第三张牌上 所以每张牌倒下的时候 具有的动能都比前一块牌大 因此它们的速度一个比一个快 也就是说 它们依次推倒的能量一个比一个大 大不列颠哥伦比亚大学物理学家A 怀特海德曾经制用了一组骨牌 共13张 第一张最小 长9 53mm 宽4 76mm 厚1 19mm 还不如小手指甲大 以后每张体扩大1 5倍 这个数据是按照一张骨牌倒下时能推倒一张1 5倍体积的骨牌而选定的 最大的第13张长61mm 宽30 5mm 厚7 6mm 牌面大小接近于扑克牌 厚度相当于扑克牌的20倍 把这套骨牌按适当间距排好 轻轻推倒第一张 必然会波及到第13张 第13张骨牌倒下时释放的能量比第一张牌倒下时整整要扩大20多亿倍 因为多米诺骨牌效应的能量是按指数形式增长的 若推倒第一张骨牌要用0 024微焦 倒下的第13张骨牌释放的能量达到51焦 可见多米诺骨牌效应产生的能量的确令人瞠目 第二节海因里希工业安全理论 多米诺骨牌理论 M P H D A 第二节海因里希工业安全理论 多米诺骨牌理论 1 遗传及社会环境 M 遗传因素及环境是造成人的性格上缺点的原因 遗传因素可能造成鲁莽 固执等不良性格 社会环境可能妨碍教育 助长性格上的缺点发展 2 人的缺点 P 人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械 物质不安全状态的原因 它包括鲁莽 固执 过激 神经质 轻率等性格上的先天缺点 以及缺乏安全生产知识和技能等后天缺点 第二节海因里希工业安全理论 多米诺骨牌理论 3 人的不安全行为或物的不安全状态 H 所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故 或可能引起事故的人的行为 或机械 物质的状态 它们是造成事故的直接原因 例如 在起重机的吊荷下停留 不发信号就启动机器 工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为 没有防护的传动齿轮 裸露的带电体 或照明不良等属于物的不安全状态 4 人的缺点 人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械 物质不安全状态的原因 它包括鲁莽 固执 过激 神经质 轻率等性格上的先天缺点 以及缺乏安全生产知识和技能等后天缺点 第二节海因里希工业安全理论 多米诺骨牌理论 4 事故 D 事故是由于物体 物质 人或放射线的作用或反作用 使人员受到伤害或可能受到伤害的 出乎意料之外的 失去控制的事件 坠落 物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故 5 伤害 A 直接由于事故而产生的人身伤害 第二节海因里希工业安全理论 多米诺骨牌理论人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系 得到图中那样的多米诺骨牌系列 在多米诺骨牌系列中 一颗骨牌被碰倒了 则将发生连锁反应 其余的几颗骨牌相继被碰倒 如果移去连锁中的一颗骨牌 则连锁被破坏 事故过程被中止 海因里希认为 企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为 消除机械的或物质的不安全状态 中断事故连锁的进程而避免事故的发生 第二节海因里希工业安全理论 优点 多米诺骨牌理论确立了正确分析事故致因的事件链这一重要概念 简单明了 形象直观地显示了事故发生的因果关系 指明了分析事故应该从事故现象逐步分析 深入到各层次的原因 按照这一理论 为了预防事故 只要抽去五块骨牌中的一块 事件链就被破坏 就可以防止发生事故 不足 它把事故致因的事件链过于绝对化了 事实上 各块骨牌之间的连锁不是绝对的 而是随机的 前面的骨牌倒下 后面的骨牌也可以倒下 也可能不倒 仅有某些事故引起伤害 且仅有某些不安全行为 不安全状态会引起事故等 第三节现代因果连锁理论 重点 博德和亚当斯的基本观点难点 亚当斯 现场失误 的含义 第三节现代因果连锁理论 一 现代因果连锁理论的提出与早期的事故频发 海因里希因果连锁理论强调人的性格 遗传特征等不同 第二次世界大战后 人们逐渐认识到管理因素作为背后原因在事故致因中的中重要作用 人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因 必须加以追究 但是 它们只不过是其背后的深层原因的征兆和管理缺陷的反映 只有找出深层次的 背后的原因 改进企业管理 才能有效地防止事故 博德 FrankBird 在海因里希事故因果连锁理论的基础上 提出了现代事故因果连锁理论 其事故连锁过程影响因素为 管理失误 个人因素及工作条件 不安全行为不安全状态 事故 伤亡 第三节现代因果连锁理论 二 博德的因果连锁理论主要论点1 控制不足 管理安全管理中的控制是指损失控制 包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制 这是安全管理工作的核心 2 基本原因 起源论为了从根本上预防事故 必须查明事故的基本原因 并针对查明的基本原因采取对策 第三节现代因果连锁理论 3 直接原因 征兆4 事故 接触防止事故就是防止接触 为了防止接触 可以通过改进装置 材料及设施 防止能量释放 通过训练 提高工人识别危险的能力 佩带个人保护用品等来实现 5 受伤 损坏 损失博德模型中的伤害包括了工伤 职业病以及对人员精神方面 神经方面或全身性的不良影响 人员伤害及财物损坏统称为损失 第三节现代因果连锁理论 二 亚当斯的因果连锁理论亚当斯 EdwardAdams 提出了与博德因果连锁理论类似的理论 他把事故的直接原因 人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误 本来 不安全行为和不安全状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的问题 采取现场失误这一术语 其主要目的在于提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质 第三节现代因果连锁理论 该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究 操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误是由于企业领导者及安全工作人员的管理失误造成的 管理人员在管理工作中的差错或疏忽 企业领导人决策错误或没有作出决策等失误对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响 管理失误反映企业管理系统中的问题 它涉及到管理体制 即如何有组织地进行管理工作 确定怎样的管里目标 如何计划 实现确定的目标等方面的问题 管理体制反映作为决策中心的领导人的信念 目标及范围 决定着各级管理人员安排工作的轻重缓急 工作基准及指导方针等重大问题 第三节现代因果连锁理论 现代因果连锁理论把考察的范围局限在企业内部 用以指导企业的安全工作 实际上 工业伤害事故发生的原因是很复杂的 一个国家 地区的政治 经济 文化 科技发展水平等诸多社会因素 对伤害事故的发生和预防有着重要的影响 当然 作为基础的原因因素的解决 已经超出了安全工作 甚至安全学科的企业研究范围 但是 充分认识这些原因因素 综合利用可能的科学技术 管理手段 改善间接原因因素 达到预防伤害事故的目的 却是非常重要的 第三节现代因果连锁理论 现代因果连锁理论把考察的范围局限在企业内部 用以指导企业的安全工作 实际上 工业伤害事故发生的原因是很复杂的 一个国家 地区的政治 经济 文化 科技发展水平等诸多社会因素 对伤害事故的发生和预防有着重要的影响 当然 作为基础的原因因素的解决 已经超出了安全工作 甚至安全学科的企业研究范围 但是 充分认识这些原因因素 综合利用可能的科学技术 管理手段 改善间接原因因素 达到预防伤害事故的目的 却是非常重要的 第三节现代因果连锁理论 第三节现代因果连锁理论 案例 事故发生的经过2004年8月27日下午 在深圳市大梅沙盐田坳隧道施工工地 该工程施工单位某公司向某商行所租赁的拖式混凝土泵的随机操作维修工蒋某一人在泵旁 用手持式电动砂轮机进行维修工作 该员工工作中穿拖鞋 时逢阴雨天 地面非常潮湿 因手持式电动砂轮机漏电 导致触电倒下且未能脱离电源 13时30分左右 另一员工发现蒋倒在地上不动 手还握着砂轮机 随即向公司领导和公安机关报案 后经法医鉴定是意外电击死亡 第三节现代因果连锁理论 事故的直接原因分析直接原因是在时间上最接近事故发生的原因 轨迹交叉论认为 人的不安全行为和物的不安全状态是事故的直接原因 我国国家标准GB6442 86 企业职工伤亡事故调查分析规则 正是基于此 将机械 物质或环境的不安全状态和人的不安全行为规定为事故的直接原因 而且 国家标准GB6441 86 企业职工伤亡事故分类标准 附录A中A 6 A 7还较具体规定了不安全状态和不安全行为的类型 笔者认为 轨迹交叉论关于人的不安全行为和物的不安全状态在事故致因中地位的认识 是事故致因理论中的一个重要问题 在这一方面 该理论是正确的 根据轨迹交叉论和上述两个标准 可以分析本起事故的直接原因 第三节现代因果连锁理论 物的不安全状态分析经现场勘察和技术检测 向手持式电动砂轮机供电的配电设施 线路存在严重的电气事故隐患 当砂轮机基本绝缘损坏而漏电使其金属外壳成为带电体时 无法自动切断电源而得到有效保护 1 向拖式混凝土泵供电的电源电缆有5处严重破损 在其中间又将TN S系统三相五线电缆违规改接为三相四线电缆 至泵车时已没有保护接零线 当时手持式电动砂轮机电源插头所插入的 在泵车电气控制箱外私自加装的单相三级插座内也没有PE保护线接入 第三节现代因果连锁理论 2 在潮湿的场地 按安全技术规程GB3787 83要求 必须使用II类或III类手持式电动工具 而当时蒋某使用的手持式砂轮机是I类金属外壳手持式电动工具 又未按规定安装漏电保护器 人的不安全行为分析除人为因素造成上述多处电气伤害事故隐患外 蒋某违反安全技术程要求该作业时 必须戴绝缘手套 穿绝缘鞋的规定 穿着拖鞋 在阴雨天非常潮湿的的地面上手持砂轮机作业 这本身就是一种不安全行为 也是第二类危险源的一个方面 第三节现代因果连锁理论 由于以上物的不安全状态和人的不安全行为运动轨迹交叉 当漏电发生时 造成对第一类危险源电源装置电能的失控 因而导致蒋某触电死亡 第四节能量意外释放理论 重点 能量意外释放理论的基本观点难点 能量意外释放理论的局限性 第四节能量意外释放理论 一 能量意外释放理论概述事故是一种不正常的或不希望的能量释放 各种形式的能量是构成伤害的直接原因 因此 应该通过控制能量或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故 1966年哈登完善了能量意外释放理论 提出 人受伤害的原因只能是某种能量的转移 并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法 将伤害分为两类 第四节能量意外释放理论 伤害分类第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的损伤闽值的能量而产生的 人体部分对每一种能量都有一个损伤闭值 当施加于人体的能量超过该阂值时 就会对人体造成损伤 大多数伤害均属于此类伤害 例如 在工业生产中 一般都以36v为安全电压 这就是说 在正常情况下 当人与电源接触时 由干36v在人体所承受的困值之内 就不会造成任何伤害或伤害极其轻微 而内于220v电压大大超过人体的阂值 与其接触 轻则灼伤 或某些功能暂时性损伤 重则造成终身伤残甚至死亡 第四节能量意外释放理论 伤害分类第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的 譬如因机械因素或化学因素引起的窒息 如溺水 一氧化碳中毒等 第四节能量意外释放理论 能量转移论的另一个重要概念是 在一定条件下 某种形式的能量能否造成伤害及事故 主要取决于 人所接触的能量的大小 接触的时间长短和频率 力的集中程度 受伤害的部位及屏障设置的早晚等 用能量转移的观点分析事故致因的基本力法是 首先确认某个系统内的所有能量源 然后确定可能遭受该能量伤害的人员及伤害的可能严重程度 进而确定控制该类能量不正常或不期望转移的方法 第四节能量意外释放理论 在工业生产中经常采用的防止能量意外释放的屏蔽措施主要有以下几种 用安全的能源代替不安全的能源 限制能量 防止能量蓄积 缓慢地释放能量 设置屏蔽设施 在时间或空间上把能量与人隔离 信息形式的屏蔽 第四节能量意外释放理论 能量转移论的优点一是把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接原因 从而决定了以对能量源及能量输送装置加以控制作为防止或减少伤害发生的最佳手段这一原则 二是依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类 是一种可以全面概括 阐明伤亡事故类型和性质的统计分类方法 第四节能量意外释放理论 能量转移论的不足 由于机械能 动能和势能 是工业伤害的主要能量形式 因而使得按能量转移的观点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具有理论上的优越性 在实际应用上却存在困难 它的实际应用尚有待于对机械能的分类作吏为深人细致的研究 以便对机械能造成的伤害进行分类 第五节轨迹交叉理论 重点 轨迹交叉论的基本观点和作用原理难点 轨迹交叉论的作用原理 第五节轨迹交叉理论 一 轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善 人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化 一方面是由于生产技术进步的同时 生产装置 生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视 另一方面是人们对人的因素研究的深入 能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态 第五节轨迹交叉理论 约翰逊 W g jonson 认为 判断到底是不安全行为还是不安全状态 受研究者主观因素的影响 取决于他认识问题的深刻程度 许多人由于缺乏有关失误方面的知识 把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为 一起伤亡事故的发生 除了人的不安全行为之外 一定存在着某种不安全状态 并且不安全状态对事故发生作用更大些 第五节轨迹交叉理论 斯奇巴 Skiba 提出 生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响 并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些 只有当两种因素同时出现 才能发生事故 上述理论被称为轨迹交叉理论 该理论主要观点是 在事故发展进程中 人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间 既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间 同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通 则将在此时间 此空间发生事故 第五节轨迹交叉理论 轨迹交叉理论作为一种事故致因理论 强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位 按造该理论 可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉 即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时 同地出现 来预防事故的发生 第五节轨迹交叉理论 二 轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为 基本原因 间接原因 直接原因 事故 伤害 从事故发展运动的角度 这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹 具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹 第五节轨迹交叉理论 1 人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理 心理 环境 行为几个方面而产生 生理 先天身心缺陷 社会环境 企业管理上的缺陷 后天的心理缺陷 视 听 嗅 味 触等感官能量分配上的差异 行为失误 第五节轨迹交叉理论 2 物的因素运动轨迹在物的因素运动轨迹中 在生产过程各阶段都可能产生不安全状态 设计上的缺陷 如用材不当 强度计算错误 结构完整性差 采矿方法不适应矿床围岩性质等 制造 工艺流程上的缺陷 维修保养上的缺陷 降低了可靠性 使用上的缺陷 作业场所环境上的缺陷 第五节轨迹交叉理论 在生产过程中 人的因素运动轨迹按其 的方向顺序进行 物的因素运动轨迹按其 的方向进行 人 物两轨迹相交的时间与地点 就是发生伤亡事故 时空 也就导致了事故的发生 值得注意的是 许多情况下人与物又互为因果 例如 有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为 而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展或导致新的不安全状态出现 因而 实际的事故并非简单地按照上述的人 物两条轨迹进行 而是呈现非常复杂的因果关系 第五节轨迹交叉理论 若设法排除机械设备或处理危险物质过程中的隐患或者消除人为失误和不安全行为 使两事件链连锁中断 则两系列运动轨迹不能相交 危险就不能出现 就可避免事故发生 对人的因素而言 强调工种考核 加强安全教育和技术培训 进行科学的安全管理 从生理 心理和操作管理上控制人的不安全行为的产生 就等于砍断了事故产生的人的因素轨迹 但是 对自由度很大且身心性格气质差异较大的人是难以控制的 偶然失误很难避免 第五节轨迹交叉理论 在多数情况下 由于企业管理不善 使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护检修以及安全装置不完备 导致了人的不安全行为或物的不安全状态 轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事件链 提倡采用可靠性高 结构完整性强的系统和设备 大力推广保险系统 防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置 这样 即使人为失误 构成人的因素 系列 也会因安全闭锁等可靠性高的安全系统的作用 控制住物的因素 系列的发展 可完全避免伤亡事故的发生 第五节轨迹交叉理论 一些领导和管理人员总是错误地把一切伤亡事故归咎于操作人员 违章作业 实际上 人的不安全行为也是由于教育培训不足