呼吸道标本采集和结果解读.ppt

1 破解呼吸道感染病原学诊断的困境 需要你我他 王辉Email L CN MKT GM 04 2016 5059 2 内容 呼吸道感染病原学困境和挑战可能的破解之道 2 3 TheThreeMostImportantElementsinPracticingMedicine WilliamOsler ThePrinciplesandPracticeofMedicine 1892 Diagnosis Diagnosis Diagnosis Medicineisascienceofuncertaintyandanartofprobability 最重要的是不要看远方模糊的事 而是做好手头清楚的事 4 欧洲流调 CAP的主要病原体 病原体检出率 一项1996年11月至2008年7月在西班牙进行的CAP流调研究 纳入3 524例CAP患者 15 门诊患者 85 住院患者 其中1 463例患者病原学呈阳性反应 Cill nizC etal Thorax 2011 66 4 340 346 肺炎链球菌和非典型病原体是CAP最主要致病菌 混合感染占重要地位 N 1463 5 我国CAP的主要致病菌 病原体检出率 入选2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者并进行病原体检测 2006年我国CAP的大型流调研究显示 肺炎支原体是我国CAP的最主要致病菌 其次为肺炎链球菌1在我国已经完成的另两项全国多中心成人CAP调查中 肺炎支原体感染的比例分别达到了20 7 和38 9 均已超过了肺炎链球菌 分离率分别为10 3 和14 8 成为成人CAP最常见的致病原2 3混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位 以细菌合并非典型病原体混合感染居多1 1 刘又宁陈民钧赵铁梅等 中华结核和呼吸杂志 2006 29 1 3 8 LiuYetal BMCInfectiousDiseases 2009 9 31 3 TaoLLetal ChinMedJ Engl 2012 125 17 2967 2972 6 成人病毒性肺炎发病率高 但长期被忽视 每年新发病毒性肺炎约200万例 其中成人和儿童各100万例10项成年人CAP综述 共2910例 病毒性肺炎占22 JenningsLC etal Thorax2008 63 42 8 RuuskanenO Lancet2011 377 1264 75 6 7 北京市成人CAP监测网 病毒性肺炎27 5 2010 2012年本课题组牵头 联合北京市12家医院954例成人CAP患者中 病毒性肺炎占27 5 重要病毒 流感病毒 鼻病毒 腺病毒 偏肺病毒和呼吸道合胞病毒 JiuXinQu BMCInfectDIs2015onlinefirst 7 8 上呼吸道标本类型及适应症 8 上呼吸道感染标本的采集 9 用拭子同时擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁 3 5次 咽拭子的采集方法 咽拭子的采集 正确拿咽拭子的方法 错误拿咽拭子的方法 上呼吸道感染标本的采集 上呼吸道感染标本的采集 11 请患者头部保持不动 将拭子轻轻转动缓缓插入患者鼻腔 不要用力 当遇到阻力后即到达后鼻咽 停留数秒吸取分泌物 轻轻旋转取出拭子 鼻拭子标本的采集 病毒 选用涤纶或人造棉头塑料柄的拭子 如 聚丙烯纤维头 不能用藻酸钙及木柄拭子 可使病毒失活或抑制PCR反应 脱脂棉拭子含有荧光物质 影响荧光定量PCR结果细菌 选用藻酸钙拭子 棉拭子 尼龙拭子可抑制百日咳博德特菌生长采样后用于病毒检测的拭子 将拭子头浸入含一定量采样液的螺口管中 尾部弃去 旋紧管盖 及时送检 如不能立即送检 可暂时储存于4 冰箱内 严禁 20 冷冻 用于细菌检测的拭子插回采样管中或适宜的转运装置中 立即送检 12 上呼吸道感染标本的采集 支原体保存液 病毒采样拭子 细菌采样拭子 13 下呼吸道标本类型及适应症 13 14 下呼吸道标本类型及适应症 14 下呼吸道标本中 痰 支气管镜标本最为重要 Fukuyamaetal BMCInfectiousDiseases2014 14 534 标本的质量 标本的质量 Fukuyamaetal BMCInfectiousDiseases2014 14 534 标本的质量 Fukuyamaetal BMCInfectiousDiseases2014 14 534 Inconclusion sputumGramstainishighlyspecificfortheetiologicdiagnosisofCAPandHCAPandusefulinguidingpathogen targetedantibiotictreatment 病例1 男性 64岁既往史 心肌梗死2次严重的充血性心力衰竭 行双侧冠状动脉旁路移植手术心脏移植 植入式心脏复律除颤器 症状 呼吸困难 干咳 低热初步诊断 支气管肺泡灌洗 无致病菌 正常菌群 真菌和分枝杆菌 胸片 右下肺局限性密度影 肺癌 SeifertH CID 2009 48 S238 45 手术 抗菌药物患者治愈 血培养 初次 类白喉杆菌 皮肤污染 第二次 马红球菌 免疫缺陷宿主的条件致病菌 最终诊断 细菌性肺炎治疗 红霉素 3个月 治愈 微生物结果 条件致病菌感染诊断关键 肺内肿块基本吸收 SeifertH CID 2009 48 S238 45 20 医院获得性肺炎 HAP 的微生物标本采集和送检要求 老年CAP患者的病原学诊断 2011年ERS ESCMD指南建议所有住院患者均应进行血培养北美指南建议对更严重的患者进行血培养血培养有助于确诊潜在的肺炎病原体和根据分离病原菌对疾病进行重新评估 血培养 染色法 呼吸样本培养 尿抗原检测 对初始抗生素治疗方案调整具有重要的影响作用但同样的呼吸道标本缺乏较高的预测老年患者存在功能障碍 无法获得可评价的痰液 口咽定植的G 菌 金黄色葡萄球菌和MDR菌较多 肺炎链球菌和嗜肺军团菌的细菌抗原采用尿免疫层析技术检测肺炎链球菌抗原的敏感性约大于60 成人患者大于90 军团菌抗原检测的敏感性大于90 老年CAP患者的病原学诊断方法 Gonz lez CastilloJ etal RevEspQuimioter 2014 27 1 69 86 22 指南中强调 血培养至少送2套 在发热开始的24h内进行血培养 尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本 同时经2个独立部位抽取血标本 此结果比单一部位的血培养更有临床意义 除外新生儿外 不建议只进行单套血培养 级 48 96h后评估治疗效果 再次血培养不能单取1套 必须同时抽取2套标本 级 但对怀疑血管内的感染 则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血 有助于诊断持续性菌血症 级 CritCareMed2008Vol 36 No 4 CLSI指南 英国指南 23 双抽四瓶 每瓶8 10ml标示 左侧 右侧 无菌体液如胸水等 手册宣讲 24 痰标本在病原学诊断中面临的困难 CAP患者40 以上患者无法或及时产生痰痰标本合格率较低 甚至送检唾液培养 痰培养阳性率受多种影响因素影响且影响极大 包括标本采集 运输 快速处理 合理应用细胞学判断标准 前期无抗生素治疗 解释技能涂片革兰染色 最新数据表明 通过革兰染色辨别1669个CAP住院病人合格标本 只有14 可以辨别出主要形态类型 24 AmericanThoracicSociety InfectiousDiseasesSocietyofAmerica GuidelinesontheManagementofCommunity AcquiredPneumoniainAdults 2007 44 Suppl2 25 痰标本不同外观 25 唾液 脓痰 粘液样痰 带血痰 26 26 标本质量评估 痰涂片 Garbagein 唾液 27 一个小调查 随机调查中国15家医院2014年痰标本数据 27 28 痰标本判读标准的比较 28 29 合格痰标本 吞噬很重要 29 WBC内吞噬 葡萄球菌 30 涂片项目报告格式 30 普通细菌涂片及染色 31 痰培养标本质量情况 13家医院 痰标本合格率不足50 32 粒缺患者肺炎的致病菌 CurrOpinPulmMed2015 21 260 271 33 对于确诊IA GM的诊断效能 CurrOpinPulmMed2015 21 260 271 34 粒缺肿瘤肺炎 微生物学评价 BAL是很好的诊断工具 CurrOpinPulmMed2015 21 260 271 35 恶性粒细胞减少患者的肺炎诊断 临床评估 微生物学评估 分子微生物学评估 最可靠 从无菌部位分离or呼吸道分泌物中非共生菌 BAL是首选下呼吸道标本 越早采集越好 尤其使用抗生素之前 但不能延误治疗 支气管活检 TBBX 可揭示侵入血流感染 但培养不优于BAL 且因为恶性粒细胞减少继发血小板减少使得并发症风险高 分子方法 半乳甘露聚糖分子试验测试侵袭性曲霉病 FDA已经批准 ScottE EvansandDavidE Ost Pneumoniaintheneutropeniccancerpatient Infectiousdiseases 2015 21 3 261 271 36 日均痰标本与BAL送检对比 36 BAL标本量要求 生理盐水总灌入量不少于100ml 分3 5份进行 标准为200 240ml 分4等份进行 好的BAL标本 至少30 灌入液回收 30 回收率的被视作不合格 需要重新采集 尤其是 10 回收率的标本 MeyerKC AnofficialAmericanThoracicSocietyclinicalpracticeguideline theclinicalutilityofbronchoalveolarlavagecellularanalysisininterstitiallungdisease AmJRespirCritCareMed 2012May1 185 9 1004 14 38 肺泡灌洗液标本的优点 BALF标本培养的阳性率高 合格率高BALF的采集不需要患者的配合 1 BALF能避免上呼吸道的定植菌的污染 减少对培养结果判断的干扰 38 1 AmericanThoracicSociety InfectiousDiseasesSocietyofAmerica GuidelinesontheManagementofCommunity AcquiredPneumoniainAdults 2007 44 Suppl2 39 肺泡灌洗液标本的处理 39 将所有标本装入50ml离心管内 漩涡震荡30 60s 每个平板定量涂10 L Usepipette 用吸管吸取0 1ml至1mlTSB 1 10稀释 生长出 10个菌落培养后菌落计数 相同形态菌落数 103CFU mL 制作涂片 细胞离心 血平皿 巧克力平皿 麦康凯平皿 若用接种环密涂平板 生长的菌落数量会低于实际数量 但用L棒涂布平板计数 定量培养结果更准确 40 肺泡灌洗液的涂片革兰染色 适量BALF标本进行细胞离心 经自然干燥 甲醇固定或火焰快速固定3次 革兰染色标本质量判断以扁平鳞状上皮细胞占全部细胞比例 1 为合格标本敏感度为104个细胞 mL 若每个油镜视野可见1个或多个细菌 报告革兰染色形态及白细胞结果 提示此菌与活动性肺炎相关 40 PatrickRM Manualofclinicalmicrobiology 9thed US ASMPress 2007 307 308中华人民共和国卫生行业标准 下呼吸道感染细菌培养操作规范 S 41 肺泡灌洗液定量培养的意义 细菌性感染 浓度阈值104CFU mL 低于阈值浓度时 定植可能性大 高于阈值时 感染可能性大 真菌性感染 目前没有BAL的诊断性阈值 丝状真菌也没有阈值 但丝状真菌在呼吸道分泌物中的价值远大于酵母菌属 该类菌在EORTC MSG指南中有 临床诊断 probablediagnosis 价值 41 1 AGuidetoUtilizationoftheMicrobiologyLaboratoryforDiagnosisofInfectiousDiseases 2013RecommendationsbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica IDSA andtheAmericanSocietyforMicrobiology ASM 2013 57 15August 2 EORTC MSG 42 培养与涂片结果不符 重新读片 中华结核和呼吸杂志 2011 34 9 43 哮喘患者 结晶和库什曼螺旋体 44 有意义的细菌浓度值 CFU ml 标本 有意义的浓度CFU ml 自然咳痰 107 诱导痰 不确定 气管内吸取物 106 支气管肺泡灌洗液 104 保护性毛刷 103 支气管灌洗液 不做培养 FilmArrayRespiratoryPanel 第一个用单个标本同时检测病毒和细菌性呼吸道感染的测试2min上机时间 1h周转时间300 l样本 鼻咽拭子即可 46 征集 最想对呼吸科大夫说的话 留取痰培养后 能否先肉眼评估一下标本质量送检痰培养的目的是什么 微生物检验报告您参考吗 何时参考 少送痰 多采血 我们尽全力帮您找破案证据 病原菌 前提是您提供一个好的案发现场 合格标本 当您面对感染病人时 微生物室与您零距离 不要忘了病毒不要用了抗生素之后 才想起送培养 46 47 48 药敏报告共识概要 药敏试验的意义和基本原则具体的专业要求特殊耐药性和耐药表型的审核要点报告形式 49 药敏试验的基本原则 药敏试验的前提条件实验室的人员能力和客观条件检测环节的规范标准 结果可信具有解释结果的能力 能提供临床会诊分离株应有临床意义 检测结果应准确遵照CLSI文件质控符合要求定期参加室间比对保留菌株 50 标本类型 脑脊髓液不报告 不能穿过血脑屏障的仅有口服剂型的抗菌药 一二代头孢菌素 除静脉用头孢呋辛 头霉素类