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胸腔积液 1 胸膜 脏层胸膜 壁层胸膜2 脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭的具有潜在间隙的腔称为胸膜腔 3 胸腔积液包括乳糜液 渗出液 漏出液 脓液 血液和混合液等 胸腔积液 pleuraleffusion 1 游离积液 少量 中等量 大量 2 局限性积液包裹性 肺下积液 叶间积液X线能明确积液存在 难以区分液体性质 胸部病变的基本X线征象 胸腔积液 大量 中量 少量 大量胸腔积液 2 局限性胸腔积液 包裹性积液 叶间积液 水平裂积液 1 男性 38岁 胸闷伴呼吸困难2周 评分要点 诊断 右侧胸腔积液 20分 诊断依据 10分 1 胸闷伴呼吸困难2 右中 下肺野见大片状密度均匀一致的增高阴影 上缘呈外高内低状弧形影 肋隔角消失 诊断标准 10分 肺野见大片状密度均匀增高阴影上缘呈外高内低状 透视下阴影形态 密度可随呼吸及体位而改变 鉴别诊断 右肺炎右肺结核右侧胸膜肥厚 10分 大叶性肺炎 病因 多为肺炎双球菌 临床表现 多发生于青壮年 起病急 寒战 高热 胸痛 咳铁锈色痰 白细胞总数和中性粒细胞明显增高 可闻及湿罗音 病理 分四期 充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期 常见疾病 充血期 早期可无明显的X线异常 或仅有肺纹理增多或密度稍高的片状模糊影 实变期 均匀的致密影 轮廓与肺叶或肺段形态相符合 病变以叶间裂为界 边界清楚 有时见支气管气象 消散期 实变区密度逐渐减低 从边缘开始 多为散在 大小不等 分布不规则的斑片状影 易误为肺结核 X线表现 支气管气像 airbronchogram CT 支气管气像 CT 支气管气像 3 男性 17岁 发热 咳嗽 咳铁锈色痰1周 评分要点 诊断 20分 右肺中叶大叶性肺炎诊断依据 10分 1 发热 咳嗽及铁锈色痰2 右肺中下可见大片密度增高阴影 密度均匀 上缘平直清晰 下缘模糊 侧位呈三角形尖端指向肺门 底部紧接前胸壁 上缘以横裂为界 下缘为斜裂前半部 3 肺门正常 肋膈角清晰锐利 膈面光滑 诊断标准 10分 肺野内见密度均匀增高大片状阴影 有时其内可见支气管气像 累及整个肺叶 呈以叶间裂为界的大片状致密阴影 累及肺段表现为片状或三角状致密影 鉴别诊断 10分 胸膜增厚肺结核 干酪性肺炎 肺结核 肺结核是由结核杆菌侵入肺组织所引起的一种慢性传染病 临床分类 1978年全国结核病防治会议制定结核病分类法 分五型 原发型 型 血液播散型 型 浸润型 型 慢性纤维空洞型 型 胸膜炎型 型 1998年制定了新5型 即原发型 型 血型播散型 型 继发型 型 结核性胸膜炎 型 肺外型 型 常见疾病 发病机制 继发型肺结核 多为已静止的原发病灶的重新活动 偶发外源性再感染 病理 病变区出现渗出 增生 纤维化 钙化等多种性质病变 临床表现 低热 乏力 咳嗽 咳血 盗汗 三 继发型肺结核 部位 好发上叶尖后段 下叶背段 性质 多样 可为大小不等的片状模糊阴影或结节 索条影 空洞形成 可以是渗出 增生 播散 纤维和空洞等并存 结核球 呈圆形 椭圆形或分叶状 直径较小 单发或多发 边缘光滑 密度均匀 伴钙化 可有小空洞存在 常有卫星灶 干酪性肺炎 大叶性或片状高密度阴影 高千伏或体层摄影显示病变中多发虫蚀样空洞 下肺常有支气管播散病灶 X线表现 图片 浸润型肺结核 女性 21岁 午后低热伴咳嗽 胸疼1个月 浸润型肺结核 评分要点 诊断 20分 右上肺浸润性肺结核诊断依据 10分 1 午后低热伴咳嗽 胸疼2 右上肺野内斑片状高密度影 边缘模糊 其内密度不均 诊断标准 10分 1 肺野内见斑片状及条索状阴影 密度不均 边缘模糊 好发部位为上叶尖后段和下叶背段 鉴别诊断 10分 左肺癌左肺炎左肺脓肿 慢性纤维空洞型肺结核是结核恶化 好转与稳定交替出现的后果 病理 以纤维病灶为主 伴有空洞 位置 一侧或两侧上肺 厚壁空洞 呈形状不规则的厚壁 周围见广泛的纤维索条阴影 下肺见支气管播散病灶 继发改变 肺容积缩小 肺门上提 纵隔移位 肋间隙变窄 代偿性肺气肿 支气管扩张 局部胸膜肥厚 粘连 X线表现 空洞表现 薄壁空洞 厚壁空洞 虫蚀样空洞 女性 47岁 间断咳嗽 胸疼一年 空洞形成 播散 慢性纤维空洞型 评分要求 诊断 20分 左肺纤维空洞性肺结核诊断依据 10分 1 间断咳嗽 胸疼2 右肺中野内带可见薄壁空洞 轮廓不规则 周围有广泛的纤维条索和散在的片状阴影 诊断标准 10分 1 右肺薄壁空洞 轮廓大多不甚光滑规则 周围有广泛的纤维条索和散在的卫星病灶 2 病侧肺可因纤维化而萎缩 上叶萎缩使肺门影上提 下肺野血管纹理被牵引向上及下肺叶的代偿性肺气肿 使隔肌下降 平坦 故肺纹理拉直呈垂柳状 鉴别诊断 10分 右肺癌右肺炎右侧肺脓肿 外周型肺癌 周围型肺癌 早期肺癌 直径2cm以内的结节影肿块呈圆形或椭圆形 有分叶 脐样切迹 细短毛刺或边缘平滑肿块密度多较均匀 部分瘤体坏死 形成偏心厚壁空洞 鳞癌 或者病灶内见小低密度透光区 称小泡征 多见肺泡癌和腺癌 极少见肿瘤内钙化 继发改变 病变边缘模糊或斑片阴影 为较小支气管阻塞性肺炎或肺不张邻近胸膜受侵 局部胸膜增厚 凹陷 后者称尾征或兔耳征 胸膜转移 胸腔不等量积液胸壁侵犯 胸壁软组织肿块伴肋骨破坏肺门纵隔淋巴结肿大 X线表现 外周型肺癌 肺癌 周围型肺癌 毛刺征 外周型肺癌 胸膜凹陷征 男性 58岁 吸烟史30年 咳嗽 痰中带血2周 评分要点 诊断 20分 左肺周围性肺癌诊断依据 10分 1 吸烟史 痰中带血 2 左肺上野可见一类圆形肿块 密度较均匀 边缘毛糙 可见短毛刺 诊断标准 10分 周围性肺癌表现为结节状或球形肿块影 常呈不规则分叶状 边缘毛糙伴放射状短细毛刺 胸膜凹陷征 偏心性癌性空洞等鉴别诊断 10分 右侧肺炎右侧肺脓肿右下肺结核 梨形心 二尖瓣 型心脏 梨形心右心负荷加重 右心室增大 心脏左旋 主动脉结重叠变小 X线 两心缘向外膨隆 肺动脉段明显突出 心尖圆钝 主动脉结变小 心脏增大呈梨形 常见于二尖瓣病变 狭窄 肺动脉高压 房缺等 临表 活动后心悸气短 女性 40岁 活动后心悸 气短8年 评分要点 诊断 梨形心 20分 诊断依据 10分 1 活动后心悸 气短2 心脏外形增大 肺动脉段明显突出 心尖圆钝 主动脉结变小 心脏增大呈梨形 诊断标准 10分 主动脉结小 心腰部丰满或弧行突出 心尖圆隆 心脏呈梨形 鉴别诊断 10分 正常胸片靴形心普大形心 靴型心 主动脉 型 靴型心左心负荷增加 左心室增大 心脏右旋 X线 左心缘向外下延伸 心腰平直或凹陷 主动脉增宽 主动脉结突出 左心室增大为主 常见于高心病 冠心病 主动脉瓣病变 关闭不全 靴型心 男性 68岁 血压升高伴头痛10年 评分要求 诊断 20分 靴形心 主动脉型 诊断依据 10分 1 老年 血压升高伴头痛10年 2 心尖向左下延伸 主动脉结突出 心影增大呈靴形诊断标准 10分 主动脉结突出 心腰凹陷 心尖向左下延伸 心影呈靴形 以左心室增大为主 鉴别诊断 梨形心 普大形心 正常胸片 11 男性 32岁 劳动时从高处坠下 右上肢被摔伤 局部肿胀 疼痛 活动受限 评分要点 诊断 右肱骨中段骨折 20分 诊断依据 10分 1 外伤史 2 右肱骨干中段骨质断裂 断端分离 骨折远端向外向后移位 两断段向后外侧成角 诊断标准 10分 右肱骨干中段折断骨折断端分离 可见碎骨片 鉴别诊断 10分 右桡骨骨折右尺骨骨折右肩关节脱位 一 肾结石 renalcalculus 在尿路结石中发病率较高 多发于20 50岁 男多于女 一般为单侧性 约10 15 为双侧性 临表 腰痛和血尿 肾结石症状的轻重取决于结石的大小 是否引起梗阻或继发感染 影像学表现 X线 平片 肾结石表现为单侧或双侧肾窦区的圆形 卵圆形 桑葚状或珊瑚状高密度钙化影 密度可均匀 浓淡不均或分层 其中桑葚 珊瑚状及分层均为肾结石的特征性表现 侧位片上 肾结石与脊柱影重叠 藉此可与胆囊石 淋巴结钙化等鉴别 左侧肾区可见鹿角状高密度钙化影 评分要求 诊断 20分 右肾结石诊断依据 10分 1 左上腹部剧烈疼痛 2 左肾盂内有不规则高密度阴影 密度浓淡不均 诊断标准 10分 1 左肾窦区内见不规则高密度影 2 高密度影浓度不均 侧位片肾结石与脊柱影重叠 鉴别诊断 10分 胆囊结石 淋巴结钙化 输尿管结石 右侧膈下游离气体 男性 34岁 突发腹痛伴恶心 呕吐10小时 评分要点 诊断 20分 消化道穿孔诊断依据 10分 1 突发腹痛 2 双膈下见新月形游离气体 诊断标准 10分 双侧膈下见新月形游离气体 应排除的干扰答案 10分 肠梗阻正常腹平片肠扭转 女性 47岁 腹痛 腹胀 停止排气 排便1天 原有腹部手术史4年 评分要点 诊断 肠梗阻 20分 诊断依据 10分 1 既往病史 腹痛 腹胀 排气 排便停止 2 腹腔内见数个液气平 呈阶梯状排列 3 肠腔扩张明显 诊断标准 10分 腹腔内见数个液气平呈阶梯状排列 肠腔扩张明显 鉴别诊断 10分 正常腹平片消化道穿孔 食管癌 好发于40 70岁的男性主要症状是进食哽咽 进行性吞咽困难 扩张 狭窄 16 男 56岁 进行性吞咽困难半年 评分要点 诊断 20分 食管中段癌诊断依据 10分 1 进行性吞咽困难2 粘膜皱襞局部消失 中断破坏3 管腔狭窄 钡剂通过中段时受阻 局部狭窄 可见龛影向后突出 管壁僵硬 诊断标准 10分 1 粘膜皱壁破坏 钡剂通过受阻 管壁僵硬2 腔内充盈缺损 癌瘤向腔内突出 其表面可见形态不规则 大小不等充盈缺损 是增生型食管癌的征象 3 不规则的龛形 早期为浅小龛形 鉴别诊断 10分 食道静脉曲张食道平滑肌瘤食道憩室食管贲门失弛缓症 2 十二指肠溃疡 良性龛影 直接征象 球部变形 重要征象 间接征象 激惹征 球部有固定压痛 胃分泌增多 蠕动增加或减弱 并发症 十二