手外科出科

手外科学习,张学登,一.概述 二.手指血管的解剖应用 三.断指的类型 四.断指再植的适应证 五.断指再植手术操作程序 六.显微血管的吻合 七.再植术后的处理,断指再植,手指离断不仅影响手指功能，而且因为手的完整性的破坏，对人的心理造成严重伤害。因此，将离断的手指接活恢复其原状，具有十分重要的意义。断指再植是一项比较细致和高难度的工作。熟练掌握创伤和血管外科的基本知识，有助于断指再植技术水平的提高。,一.概述,断指再植是否能够成活的关键，是血管修复的数量和质量。（一）手指动脉 每个手指均有掌侧和背侧对称分布的4条动脉，即2条指掌侧固有动脉和2条指被动脉，分别与同名的神经伴行，形成指掌侧和背侧血管神经束。实际上，具有临床意义的是2条指掌侧固有动脉，指背动脉除拇指外一般均很细小。 1.拇指动脉：拇指动脉供应为多源性，以拇主要动脉为主。 2.示、中、环、小指动脉：指固有动脉，指背动脉。,二.手指血管的解剖应用,二.手指血管的解剖应用,（二）手指静脉 手指的静脉分为浅静脉和深静脉，浅静脉是主要的回流静脉。,二.手指血管的解剖应用,三.断指的类型,不同的分类方法采用了不尽相同的分类依据，损伤程度时断指分类的重要依据，根据损伤程度，可将断指分为两类： （一）完全性离断：离断的手指远、近两断端之间完全分离，无任何组织相连，或仅有少许损伤严重的组织相连，而在清创时又必须完全切除才能再植者，为完全性离断。（二）不完全性离断：伤指断面仅有肌腱相连，残留的皮肤不超过周径的1/8，其余组织包括血管均断裂或栓塞，伤指的远端无血液循环或严重缺血，不进行血管修复、重建血液循环，将引起断指坏死者为不完全性离断。,（一）断指的条件 离断的手指两断端较整齐，指休无明显挤压伤及多发骨折，此类断指基本上可进行再植。（二）伤因分析 1.切割伤：一般由刃器、玻璃等切割造成的手指离断，断面干净整齐，适合于再植。 2.电锯伤：断面常有最值缺损，创面参差不齐，骨质可有局部劈裂。两断端清创除去0.5cm左右组织后施行再植。伤指虽有较多短缩，但成功率较高。,三.断指再植的适应证,3.冲压伤：断面多数较整齐，根据具体情况评估再植条件。 4.砸压伤：手指的骨骼和软组织损伤严重，再植的可能往往较少。 5.撕脱伤：伤情较复杂，可利用相邻手指的血管、神经、肌腱移位吻接法进行再植。（三）指别 拇指占整个手功能的40%-50%。拇指外伤性离断后，若无明显挫灭伤，应努力试行再植。,四.断指再植的适应证,示、中、环、小指可与拇指相对来完成手的捏握功能，任何手指的损伤，都会丧失手功能的完整性。因此，凡有条件再植者应进行再植。（四）断离平面 目前，断指再植平面可达指甲中段以远水平。（五）再植时限 目组织耐受缺血的时限，至今为止尚无定论。缺血时间延长，再植成活率回减低。临床上，已有伤后96小时能再植成活的报道。虽然离断手指经妥善保存可延长再植时限，但临床上应尽快再植。,四.断指再植的适应证,（六）损伤程度 一般来说，不完全性离断较完全性离断手指伤情较轻，但也不尽然。（七）年龄因素 青壮年的断指，应努力再植。老年人断指患者，应从严掌握适应症。小儿断指，要积极再植。（八）断指保存情况 妥善保存可延长再植时限，为断指再植成活创造条件。（九）全身情况 应考虑全身情况是否行手术治疗。,四.断指再植的适应证,断指再植的步骤，目前多数医生采用顺行法进行再植：断指清创骨关节内固定伸、屈指肌腱缝合指背静脉吻合指背皮肤缝合指神经缝接指固有动脉吻合掌侧皮肤缝合。手术过程：1.清创术：是处理开放损伤的基础。2.骨关节内固定：骨端要对合准确，断面要紧密接触，固定牢固。3.肌腱修复：一般先缝合伸指肌腱，后缝合屈指肌腱，便于调节肌腱张力。,五.断指再植手术操作程序,4.血管修复：包括静脉的修复和动脉的修复，是断指再植成活的关键。5.修复指神经：使再植手指恢复感觉。6.皮肤的修复：应强调一期闭合伤口。7.包扎与固定：指断外露，以便观察肤色及测量皮温。,五.断指再植手术操作程序,早断指再植手术，血管吻合的质量是手术成功的关键。(一)显微血管的组织解剖 手部血管虽细，但管壁的内膜、中膜、外膜三层结构却较明显。（二）血管吻合的条件 1.修建血管 2.观察血流 3.张力适当 4.适宜的管径,六.显微血管的吻合,（三）显微血管吻合技术 1.血管吻合的操作程序和注意事项 （1）严格彻底地清创及分离血管 （2）修正血管断端 （3）冲洗断端管口 （4）冲洗断端管口,六.显微血管的吻合,六.显微血管的吻合,2.显微血管的缝合方法 （1）血管断端缝合术： 两定点缝合法,六.显微血管的吻合,六.显微血管的吻合,六.显微血管的吻合,三定点缝合法：在血管周径上，每隔60作一针缝合，形成等距的三定点牵引。,（2）血管段侧缝合术 （3）血管套叠缝合法 （4）套管吻合法 （5）黏合吻合法 3.血管移植 （1）自体小静脉移植 （2）自体小动脉移植,六.显微血管的吻合,（一）注意全身情况及时补充血容量：患者经创伤和长时间再植手术后，失血较多，术后要抓紧时间补充容量，纠正贫血，密切注意有无毒血症发生和急性肾衰竭的症状。 （二）应用抗生素预防感染 （三）抗痉挛药物的应用：常用