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2020 3 28 1 血脂检测方法及临床意义 血脂概述血脂是血浆中的中性脂肪 甘油三酯和胆固醇 和类脂 磷脂 糖脂 固醇 类固醇 的总称 广泛存在于人体中 它们是生命细胞的基础代谢必需物质 一般说来 血脂中的主要成份是甘油三酯和胆固醇 其中甘油三酯参与人体内能量代谢 而胆固醇则主要用于合成细胞浆膜 类固醇激素和胆汁酸 2020 3 28 2 血浆脂蛋白的分类 超速离心法1 乳糜微粒 CM 2 极低密度脂蛋白 VLDL 3 中间密度脂蛋白 IDL 4 低密度脂蛋白 LDL 5 脂蛋白 a LP a 6 高密度脂蛋白 HDL 2020 3 28 3 血浆脂蛋白的分类 电泳法分为乳糜微粒 前 脂蛋白 脂蛋白和 脂蛋白四条脂蛋白区带 2020 3 28 4 血浆脂蛋白的组成与结构 2020 3 28 5 血浆脂蛋白的组成与结构 大致为球形颗粒 由两大部分组成 即疏水性的内核和亲水性的外壳 内核由不同量的CE和TG组成 表层由载脂蛋白 PL和FC组成 FC及PL的极性基团向外暴露在血浆中 载脂蛋白是兼性化合物 它的疏水部分掩蔽在脂蛋白中 而亲水部分突出于脂蛋白颗粒的表面 2020 3 28 6 载脂蛋白 血浆脂蛋白中的蛋白质部分称为载脂蛋白 主要分A B C D E五类 主要在肝 部分在小肠 合成 载脂蛋白是构成血浆脂蛋白的重要组分 基本功能是运载脂类物质及稳定脂蛋白的结构 某些载脂蛋白还有激活脂蛋白代谢酶 识别受体等功能 主要在肝 部分在小肠 合成 按ABC系统命名 各类又可细分几个亚类 以罗马数字表示 2020 3 28 7 高脂蛋白血症WHO分型 2020 3 28 8 引起继发性高脂血症的病因 1 糖尿病常表现为IV型高脂蛋白血症 胰岛素的缺乏 不仅促使肝脏生成VLDL增加 而且因LPL活性降低 导致VLDL清除减少 主要表现为血清TG VLDL水平升高 TG严重升高者有发生急性胰腺炎的危险性 2 甲减常表现为IIa或IIb型高脂蛋白血症患者血TC水平升高可同时血TG水平升高 LPL活力降低 IDL代谢障碍 LDL受体功能下降 血浆LDL清除减慢等 3 肾脏疾病肾病综合征时的高脂蛋白血症由脂蛋白降解障碍和合成过多双重机制引起 2020 3 28 9 高脂蛋白血症的因素 4 药物 降压药 利尿剂 受体阻滞剂可TG和HDL长期应用糖皮质激素治疗可使TG TC升高5 其他 肝胆系统疾病 胰腺炎 长期过量饮酒 2020 3 28 10 低脂蛋白血症表现 1 家族性低 脂蛋白血症 肝脏LDL受体上调 伴胆汁酸过度合成 使血浆中VLDL在转化为LDL前已被肝脏分解代谢 2 脂蛋白缺乏血症 ApoB合成分泌缺陷 使含ApoB的脂蛋白如CM VLDL LDL合成代谢障碍 伴随脂肪吸收和代谢紊乱 血浆TC也非常低 2020 3 28 11 血脂检测方法及临床意义 总胆固醇 TC 甘油三酯 TG 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 载脂蛋白A1 ApoA1 载脂蛋白B ApoB 总胆固醇 TC 测定 化学法 酶法 化学测定法 化学测定法通常需抽提纯化 显色剂主要有两类 醋酸 醋酐 硫酸 高铁硫酸 这些显色反应须用强酸试剂 干扰因素多 准确测定有赖于从标本中抽提 皂化 纯化过程 因而操作较繁 不适于分析大批量标本 且不适于自动分析 特点 1 Liberman Burchard反应 1885年Liberman发现胆固醇在硫酸 醋酐溶液中显色 1890年Burchard用此反应测定胆固醇称为L B反应 1953年Zak提出用硫酸 醋酸和Fe3 等与胆固醇作用生成紫红色化合物来测定胆固醇 称为Zak反应 2 Zak反应 酶测定法 特点 常规测定中现已广泛应用酶法 酶法具有特异性好 精密度和灵敏度都能很好地满足临床实验室的要求 既可以手工操作 也适合自动分析 但酶法测定中出现了不同程度的基质效应 采用酶反应原理的干化学法颇为实用 其缺点是价格高 精密度差 胆固醇的酶测定法始于70年代 由于操作简便 试剂无腐蚀性 特别适用于自动生化分析 目前已成为测定胆固醇的主要方法 CHE CHO PAP法原理 用胆固醇酯酶水解胆固醇酯生成脂肪酸和胆固醇 胆固醇被胆固醇氧化酶氧化生成 4 胆淄烯酮和过氧化氢 然后在过氧化物酶催化下 H2O2与4 氨基安替比林及酚结合 生成红色醌亚胺 醌亚胺的最大吸收峰在500nm左右 吸光度与标本中的胆固醇含量成正比 反应方程式如下 胆固醇酯 H2O胆固醇 游离脂肪酸胆固醇 O2 4 胆甾烯酮 H2O22H2O2 4 氨基安替比林 酚 醌亚胺 CHE CHO POD 评价 主要缺点是 优点 本法灵敏度高 准确度高 精密度好 线性范围宽 某些胆固醇酯酶对胆固醇酯的水解不完全 不能用纯胆固醇结晶以有机溶剂配制的溶液作为TC分析的校准液 而应以准确定值的血清作为标准 此校准液 品 相当于三级标准 表面活性剂 如吐温 40可以干扰胆固醇酯酶的作用 而聚乙烯醇6000可使结果提高1 2 本法具有氧化酶反应途径的共同缺陷 易受到一些还原性物质如尿酸 胆红素 维生素C和谷胱甘肽等的干扰 参考值 血清总胆固醇合适范围 5 22mmol L 200mg dl 边缘升高 5 23 5 69mmol L 201 219mg dl 升高 5 72mmol L 220mg dl 影响TC水平的因素 年龄与性别 长期的高胆固醇 高饱和脂肪酸和高热量饮食可使TC增高 遗传因素 其它 如缺少运动 脑力劳动 精神紧张等可能使TC升高 TC除了作为高胆固醇血症的诊断指标之外 不能作为其它任何疾病的诊断指标 对于动脉粥样硬化和冠心病而言 TC是一个明确的危险因子 与冠心病的发病率呈正相关 临床意义 高TC血症 原发和继发 低TC血症 原发和继发 2020 3 28 20 相关疾病 高TC血症有原发和继发两类 原发的如家族性高胆固醇血症 家族性apoB缺陷症 多源性高TC 混合性高脂蛋白血症等 继发的见于肾病综合征 甲减 糖尿病 妊娠等 低TC血症原发和继发 原发如家族性无 或低 脂蛋白血症 继发如甲亢 营养不良 慢性消耗性疾病等 血清 浆 甘油三酯测定 化学法 酶法 基本操作 化学测定法 1 抽提 关键是选用合适的抽提剂 既要使甘油三酯提取完全 又要消除磷脂 游离甘油和葡萄糖等干扰物质的影响 2 皂化 甘油三酯水解生成甘油 这一步大都采用KOH作皂化剂3 氧化 过碘酸在酸性溶液中将甘油氧化成甲醛和甲酸4 显色 甲醛的定量主要有两种方法 甲醛与变色酸 4 5 二羟 2 7 萘二磺酸 在硫酸溶液中加热生成紫色化合物 甲醛与乙酰丙酮在铵离子 NH4 存在下生成黄色的二乙酰二氢二甲基吡啶 2020 3 28 23 磷酸甘油氧化酶法原理 用脂蛋白酯酶 LPL 使血清中TG水解成脂肪酸和甘油 甘油激酶 GK 及三磷酸腺苷 ATP 将甘油磷酸化 以磷酸甘油氧化酶 GPO 氧化3 磷酸甘油 G 3 P 产生H2O2 最后以Trinder反应显色 A500nm的值与TG浓度成正比 TG H2O 甘油 脂肪酸甘油 ATP G 3 P ADPG 3 P O2 磷酸二羟丙酮 H2O2H202 4 AAP 4 氯酚 苯醌亚胺非那腙 H2O2 去除FG干扰可用下列方法 1 外空白法 同时用不含LPL的酶试剂测定FG作空白 2 内空白法 又称两步法或双试剂法 将LPL和4 AAP组成试剂2 其余部分为试剂1 乳酸脱氢酶法 原理 TG 3H2OLPLGlycerol 3RCOOHGlycerol ATPGK Mg2 G 3 P ADPADP 磷酸烯醇式丙酮酸丙酮酸激酶丙酮酸 ATP丙酮酸 NADHLDHNAD 乳酸 由于反应消耗NADH 故可利用NADH在340nm吸光度降低来测定甘油三脂的浓度 评价 本法结果准确 但灵敏度较低 试剂也不太稳定 由于血清本身存在游离甘油和丙酮酸等干扰物质 所以测定时除了要做试剂空白外 还要做标本空白 甘油氧化酶法 第一步 FG O2甘油氧化酶甘油醛 H2O2H2O2 EMAEPOD无色物质消除游离甘油的影响 3 5min后进行第二步反应 TG 3H2OLPLGlycerol 3RCOOHFG O2甘油氧化酶甘油醛 H2O2H2O2 4 AAP EMAEPOD有色化合物注 EMAE作用与酚相似 是还原剂 但灵敏度比酚高 原理 该法分两步完成 2020 3 28 28 甘油三酯临床意义 原发性高TG血症多有遗传因素 包括家族性高TG血症与家族性型高脂蛋白血症等 继发性高TG血症见于糖尿病 糖原累积病 甲减 肾病综合征 妊娠 口服避孕药 酗酒等 富含TG的脂蛋白是冠心病的独立的危险因子 TG增加表明患者存在代谢综合征 需进行治疗 甘油三酯降低很少见 甲亢 肾上腺皮质功能减退和肝功能严重损伤时可以见到甘油三酯降低 2020 3 28 29 甘油三酯的参考范围 TG0 56 1 70mmol L升高 1 70mmol L 高密度脂蛋白测定 常以测定HDL C含量代表HDL水平 参考方法 超速离心分离HDL 然后用化学法 ALKB法 或酶法测定其胆固醇含量 此法需特殊设备 而且不易常握 常规方法 1 磷钨酸 镁法 2 HDL直接测定法 HDL直接测定法大致分三类 分别是 聚乙二醇 抗体包裹法酶修饰法选择性抑制法 又称掩蔽法 2020 3 28 32 选择性抑制法原理 分两步 第一试剂用聚阴离子及分散型表面活性剂 反应抑制剂 后者与LDL VLDL CM表面的疏水基团有高度亲和力 吸附在这些脂蛋白表面形成掩蔽层 但不发生沉淀 能抑制这类脂蛋白中的胆固醇与酶试剂反应 第二试剂含胆固醇测定酶及具有对HDL表面的亲水基团有亲和力的表面活性剂 反应促进剂 使酶与HDL中的胆固醇起反应 HDL C合适范围 1 04mmol L 40mg dl 0 91mmol L 35mg dl 为减低 参考值 临床意义 流行病学与临床研究证明 HDL C与冠心病发病呈负相关 HDL C低于0 9mmol L是冠心病危险因素 HDL C大于1 55mmol L被认为是冠心病的 负 危险因素 HDL C下降还多见于脑血管病 糖尿病 肝炎 肝硬化病人 高TG血症往往伴以低HDL C 肥胖者的HDL C也多偏低 吸烟可使HDL C下降 适量饮酒 长期体力劳动和运动会使HDL C升高 低密度脂蛋白测定 1 Friedewald公式法LDL C TC HDL C TG 5 以mg dl为单位时 或LDL C TC HDL C TG 2 2 以mmol L为单位时 2 聚乙烯硫酸盐沉淀法本法并非对LDL C作直接测定 而是用聚乙烯硫酸 PVS 选择性沉淀血清中LDL 再以血清TC减去上清液 含HDL与VLDL 胆固醇即得LDL C值 3 直接测定法 两类 目前各类方法测定的LDL C值都包括IDL和LP a 的chol在内 LDL C合适范围 3 12mmol L 120mg dl 边缘升高 3 15 3 61mmol L 121 139mg dl 升高 3 64mmol L 140mg dl 参考值 临床意义 LDL C增高是动脉粥样硬化发生发展的主要脂类危险因素 由于TC水平同时也受HDL C水平的影响 所以最好以LDL C代替TC作为冠心病危险因素指标 美国国家胆固醇教育计划成人治疗专业组规定以LDL C水平作高脂蛋白血症的治疗决策及其需要达到的治疗目标 脂蛋白 a 测定 Lp a 测定有两类方法 一是以免疫化学原理测定其所含Apo a 结果以Lp a 质量表示 也有以Lp a 颗粒数mmol L表示的 另一类方法测定其所含的胆固醇 结果以Lp a C表示 目前大都用免疫学方法测定 正常人群的Lp a 水平呈明显的正偏态分布 大多在200mg L以下 平均数在120 180mg L 中位数约100mg L Lp a 水平高于医学决定水平 300mg L 冠心病危险性明显增高 参考值 临床意义 血清Lp a 水平是动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素 与动脉粥样硬化成正相关 血清载脂蛋白测定 免疫化学法 单向免疫扩散 RID 电免疫分析 如火箭电泳法 放射免疫分析 RIA 酶联免疫吸附分析 ELISA 等 早期 目前 目前比较适合于临床实验室的是免疫浊度法 包括免疫散射比浊法 INA 和免疫透射比浊法 ITA 参考值 ApoAI 1 00 1 60g L ApoB 0 60 1 10g L 临床意义 ApoAI是HDL的主要结构蛋白 ApoB是LDL的主要结构蛋白 因此 ApoAI和ApoB可直接反映HDL和LDL的含量 在某些病理情况下 ApoAI与HDL和ApoB与LDL并非成正相关 因此 同时测定载脂蛋白及脂蛋白HDL和LDL对病理发生状态的分析很有帮助 冠心病 肾病综合征和糖尿病等都有ApoAI下降和ApoB升高 临床上常将ApoAI和ApoB比值作为冠心病的危险指标 2020 3 28 40 载脂蛋白参考值 ApoA1 1 00 1 5g LApoB 0 8 1 00g L 2020 3 28 41 糖的来源与去路 2020 3 28 42 葡萄糖的测定 葡萄糖氧化酶法 首选方法 己糖激酶法葡萄糖脱氢酶法 2020 3 28 43 葡萄糖氧化酶法原理 葡萄糖氧化酶 GOD 将葡萄糖水解为葡萄糖酸和过氧化氢 后者在过氧化物酶 POD 和色素原性氧受体存在下 将过氧化氢分解为水和氧 同时使色素原性氧受体4 氨基安替比林和酚去氢缩合为红色醌类化合物 即Trider反应 其色泽深浅在一定范围内与葡萄糖浓度成正比 葡萄糖 O2 H2O 葡萄糖酸内酯 H2O22H2O2 4 氨基安替比林 酚 红色醌类化合物 2020 3 28 44 血糖的临床意义 生理性或暂时性增高 餐后 摄入高糖饮食 情绪激动等病理性高血糖 糖尿病 甲亢 肾上腺皮质功能亢进等 应激性高血糖 如颅脑损伤 颅内压增高等 脱水引起的血液浓缩 如呕吐 腹泻 高热等 严重的肝硬化不能使糖转化为肝糖原储存 胰腺病变 2