医院获得性肺炎政治策略.ppt

医院获得性肺炎诊治策略 DepartmentofpulmonarymedicineThesecondaffiliatedhospitalofxinjiangmedicaluniversity古力鲜2012 9 19 HAP 概况 定义流行病学患病率病死率死亡的危险因素预后HAP 危险因素HAP 致病菌HAP 发病机制HAP 诊断HAP 经验性抗生素治疗HAP 预防 HAP 概况 定义医院获得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia HAP 是指患者入院时不存在 也不处感染潜伏期 而于入院48小时后发生的 由细菌 90 真菌 支原体 病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症 2005年美国胸科协会 americanthoracicsociety ATS 指南将HAP的概念进一步扩大 明确提出呼吸机相关肺炎 ventilator associatedpneumonia VAP和医疗机构相关性肺炎 HealthCareAssociatedPneumonia HCAP 的概念并将其归于HAP VAP指经气管插管或切开进行机械通气48 72小时后发生的肺炎HCAP主要包括下列肺炎病人 本次感染前90内因急性疾病而住院治疗 住院时间超过2天 居住在养老院和康复机构中 在医院或门诊部定期接受透析治疗 本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗 化疗或伤口护理者 HAP 概况 HAP 流行病学 患病率HAP在美国院内感染中占第二位 每例患者发生HAP后住院时间延长7 9天 花费增加5万美元 常见医院获得性感染的第一位所有住院患者HAP发生率5 10例 1000次住院患者气管插管后6 20倍 达40 ICU患者8 至20 欧洲医院获得性肺炎协作组10038名ICU患者中967名 9 6 HAP 概况 定义住院48小时后发生的肺炎接受机械通气患者的7 至40 收治ICU的患者较普通病房患者明显增高气管插管进行机械通气的患者发生肺炎危险性增加数倍 ICU中HAP的患病率 3 668名MICU SICU患者420 11 5 发生HAP56 为早期发病 96hours 44 为晚期发病 96hours Ibrahim etal Chest2000 117 1434 1442 HAP 概况 定义住院48小时后发生的肺炎接受机械通气患者的7 至40 收治ICU的患者较普通病房患者明显增高气管插管进行机械通气的患者发生肺炎危险性增加数倍 HAP 流行病学 接受机械通气的ICU患者发生肺炎的危险明显增加 占90 HAP患者 HAP 流行病学 HAP 流行病学 23个意大利ICU进行的前瞻性研究长期接受机械通气治疗 72hrs 的724名患者VAP平均患病率 23 HAP 流行病学 气管插管时间 发生HAP非常重要的危险因素机械通气前5日 每天3 速度增加 5 10天为2 每日 10天后1 每日 气管插管本身增加HAP危险 HAP 危险因素 年龄 60岁基础疾病 copd 肿瘤 肾衰昏迷 胃内容物吸入H2受体阻断剂应用 胃PH 4 0 胃细菌繁殖 移生 胃粘膜保护剂降低HAP发生率 胃 口咽部 气管内气管插管患者 呼吸机使用 插管气囊上方分泌物 下呼吸道抗生素应用 3代头孢免疫抑制剂应用住ICU腹部 胸部手术鼻胃管 口咽部细菌增加 鼻窦炎输血 输血相关性免疫抑制 增加白介素 6和炎症介质 红细胞中含有大量炎症介质前体 HAP 危险因素 机械通气 24h 气管插管 再次气管插管既往应用抗生素可证实的误吸应用肌松剂气管插管套囊压力过低仰卧位 HAP 危险因素 HAP的独立危险因素逻辑回归分析结果既往应用抗生素器官功能衰竭年龄超过60岁平卧位 byKollef HAP 病死率发生HAP的时间 分为早发HAP和晚发HAP 早发HAP指住院4天内发生的肺炎 通常由敏感菌引起 预后好晚发HAP是指住院5天或5天以后发生的肺炎 致病菌常为多重耐药菌 MDR 病死率高 粗病死率 30 70 HAP 病死率 HAP 病死率 致病菌也是影响病死率的危险因素革兰氏阴性杆菌肺炎较革兰氏阳性球菌病死率更高56 如铜绿假单胞菌 不动杆菌属Pseudomonasaeruginosa70 to 80 HAP 病死率 细菌耐药性 死亡的危险因素MRSAvsMSSA Rello 85 7 vs11 9 RR 20 72 HAP 死亡的危险因素 医院获得性肺炎的粗病死率与归因死亡率 5项对照队列研究的结果 HAP 死亡的危险因素 多因素回归分析菌血症耐药菌呼吸功能衰竭的恶化存在致命性基础疾病不适当的抗生素治疗 byTorresetal HAP 预后 VAP 预后 医院获得性肺炎 额外的医疗费用Pinner 1 255Beyt1985 2 863Baker 40 000 HAP VAP HCAP 致病菌 医院获得性肺炎的主要致病菌早期细菌 同CAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌 MSSA 耐青霉素肺炎链球菌 65岁 3个月内抗生素 酗酒 免疫抑制 基础病晚期细菌感染 20 60 需氧革兰氏阴性杆菌 铜绿假单胞菌16 支气管扩张 ICU 激素 抗生素超过7天 嗜麦芽窄食单胞菌大肠杆菌11 肺炎克雷伯7 非机械通气患者鲍曼不动杆菌4 金黄色葡萄球菌 20 40 昏迷 创伤 DM ICU 肾衰 流感 非机械通气患者真菌 白色念珠菌 5 包括烟曲霉厌氧菌 腹部手术 吸入性肺炎军团菌 免疫缺陷 HIV DM病毒 单纯疱疹病毒肺炎和VAP ICU气管插管 切开 持续低氧血症 抗生素无效 儿童多见 多重耐药的非发酵菌 HAP 危险因素 应激性溃疡的预防 荟粹分析的结果sucralfatevsH2blockers9studiessucralfatevsantacids10studies应激性溃疡的预防sucralfate antacids H2blockers医院获得性肺炎发生率sucralfate antacids H2blockers HAP 危险因素 气管插管电子显微镜研究 n 25 细菌部分定植96 生物膜内存在细菌84 误吸的发生率低容量高压气囊56 高容量低压气囊20 HAP 危险因素 胃肠道营养早期实施对危重病患者有益增加下列危险胃内细菌定植胃食道返流误吸 28 38 at40 dislodgment 肺炎 HAP 危险因素 半卧位减少胃内容物进入下呼吸道的简单有效方法值得推荐的廉价预防措施 HAP 危险因素 呼吸机的其他装置冷凝水产生量20 40ml hr培养2 0 x105cfu ml从患者痰液中培养的52株GNB有73 随后也可从冷凝水中培养出来 HAP 发病机制 HAP的发生必须是宿主与微生物间的平衡向有利于细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展 口咽部病原菌的定植和繁殖 目前认为口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途径 HAP 发病机制 HAP 诊断 临床表现发热脓性气管分泌物肺部侵润影肺炎本身 而非上述临床表现与患者预后不良相关 HAP 诊断 ICU患者无选择地应用抗生素即刻及长期后果对大量患者过度应用抗生素 可导致多重耐药致病菌的迅速出现 HAP 诊断困难 CXR出现新的浸润影临床表现提示上述侵润影为感染源 包括 发热T38 脓痰 白细胞升高肺实变体征气管吸取物的革兰氏染色 痰培养 血培养敏感但不特异医院获得性气管 支气管炎 无侵润影新的浸润影 2项临床表现 HAP无临床表现 无感染迹象无需行痰培养 误导 定植菌 鉴别 是否心衰 肺栓塞 肺不张 肺出血 ARDS 间质性肺疾病而非感染 HAP 诊断 临床肺炎评分clinicalpneumoniainfectionscore CPIS 项目 CPIS评分 012 气道分泌物无非脓性脓性胸片无浸润有浸润体温36 5 38 438 5 38 939 HAP 诊断困难 HAP 诊断 咳出的痰合格的标本 每低倍视野PMN超过25个 鳞状上皮细胞少于10个临界值 105cfu ml敏感性 57 88 特异性 0 33 对诊断VAP无价值 医院获得性肺炎 诊断 气管内吸取物 ETA定性分析革兰氏染色及非定量培养敏感性82 特异性27 有助于除外某些致病菌 尤其是革兰氏阴性杆菌及葡萄球菌有助于调整最初的经验性抗生素治疗 HAP 诊断 气管内吸取物 ETA定性分析革兰氏染色及非定量培养敏感性 82 特异性 27 有助于除外某些致病菌 尤其是革兰氏阴性杆菌及葡萄球菌有助于调整最初的经验性抗生素治疗 HAP 诊断 气管吸取物 ETA定量培养临界值 106cfu ml controversial 敏感性 38 91 特异性 59 92 较肺部出现新的侵润影提前4至5天缺乏标准操作程序 HAP 诊断 保护性毛刷 PSB临界值 103cfu ml敏感性 82 64 100 特异性 92 69 100 待解决的问题污染既往应用抗生素细支气管炎临界结果重复性需要24 48小时 HAP 诊断 肺泡支气管灌洗 BAL合格的标本 鳞状上皮细胞少于1 临界值 104or105cfu ml敏感性 72 100 特异性 69 100 采样范围大 HAP 诊断的原则 定植 感染 Lowinnoculum Highinocculum 临界值 与VAP的临床可能性相结合可以提高诊断的敏感性与特异性 HAP 诊断的原则 推荐意见将不同的检查相结合敏感性较高的检查如临床诊断或BAL用于筛选HAP的高危患者特异性较高的检查如PSB用于除外假阳性结果考虑时间因素 严重HAP的诊断 HAP 经验性治疗 抗生素治疗的正确性对VAP患者病死率的影响 经验性抗生素治疗 与正确的经验性抗生素治疗相比较 不适当的抗生素治疗可导致 病死率增加 p 0 0385 并发症增加 p 0 001 休克发生率增加 p 0 005 消化道出血增加 p 0 003 From Alvarez LermaF Modificationofempiricantibiotictreatmentinpatientswithpneumoniaacquiredintheintensivecareunit ICU AcquiredPneumoniaStudyGroup IntensiveCareMed1996May 22 5 387 94 HAP 经验性治疗 HAP 预防 传统的感染控制措施UniversityofWashington Seattle6张床位的开放式ICU 仅有2个洗手池14张床位 独立隔离房间 有单独的洗手池对细菌定植或感染总体发生率无影响 HAP 预防 传统的感染控制措施24 的医务人员接触患者后洗手单纯改善环境不能有效降低感染率医务人员的态度和行为更为重要 HAP 预防 WashHandsUseGloves From KhatibM etal HandwashinganduseofgloveswhilemanagingpatientsreceivingmechanicalventilationintheICU Chest1999 116 172 5 HAP 预防 结论简单的标志可以有效提醒医务人员进行洗手降低医院获得性肺炎的发病率 HAP 预防 教育课程的效果肺炎发病率4 0 1 6 byBrittetalPICU中使用简单的隔离措施 disposable nonwovenpolypropylenegowns nonsterilelatexgloves 每日感染率减半首次感染发生延迟8 20天byKleinetal HAP 预防 MedicalDevicesAgencyonereportofMRSAbeingdetectedontheinternalcomponentsofanICUventilatorstaffunawarethatairfiltersinsidetheequipmentneedtobecleanedorreplacedonaregularbasisUKhospitalsalertedtoMRSAcontamination Sept 27 2001 HAP 预防 振动及旋转床minimizecompleteimmobilizations HAP 预防 持续或间断吸引口咽部分泌物气管插管具有单独的管腔 供每小时清除套囊上方潴留的分泌物145例机械通气患者肺炎12 8 vs29 1 p 0 05 肺炎发生延迟16 2vs8 3d HAP 预防 抗生素预防的效果 HAP 预防 结论降低VAP发生率及严重程度的有效抗生素需要包括静脉 P