内镜下黏膜下剥离术

1 6 内镜下黏膜下剥离术 随着消化内镜技术的不断发展 消化道疾病的内镜下治疗 也越来越普及 内镜下黏膜下剥离术 endoscopic submucosal dissection ESD 用于治疗消化道早期癌 使得更多的消化道病 变能够一次性地在内镜下大块完整切除 它可免除传统手术治 疗风险 具有创伤小 疗效好 手术技术要求高等特点 一 适应证 ESD 是在内镜下黏膜切除术 endoscopic mucosal resection EMR 基础上发展而来的 目前认为其适应证为只要 无淋巴及血行浸润 转移 不论病灶位置及大小 ESD 均能切除 1 早期癌 肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层 ESD 切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果 2 巨大平坦息肉 超过 2cm 的息肉 尤其是平坦息肉 推荐 ESD 治疗 一次完整地切除病变 3 黏膜下肿瘤 超声内镜诊断的脂肪瘤 间质瘤和类癌 4 EMR 术后残留或复发病变 EMR 术后残留或复发 采用 传统的 EMR 或经圈套切除的方法整块切除病变有困难时选择 ESD ESD 可以自病灶下方的黏膜下层剥离病灶 包括术后瘢痕 术后残留治疗组织或溃疡等病灶 避免分块 EMR 造成的病变残 留和复发 2 6 二 禁忌证 1 抬举征阴性 即在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局 部不能形成隆起 提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之问已有 粘连 即肿瘤可能已浸润至肌层 2 严重的心肺疾患 3 心脏 大血管手术术后服用抗凝剂 4 血液病 5 凝血功能障碍者 在凝血功能没有得到纠正前 严禁 ESD 治疗 三 术前护理 1 患者准备 1 术前完善检查 如血常规 生化 出凝血时间及血型检 查 心电图等 如有异常 应予纠正后才能施行 2 了解患者病情 包括既往史及治疗情况 既往内镜及相 关检查结果 签署知情同意书 告知医疗风险 3 了解患者用药情况 尤其注意近期是否服用阿司匹林和 抗血小板凝集药物 如有服用应停用 7 10 日后方可行 ESD 4 评估患者 做好安慰及解释工作 取得患者的配合 对 于上消化道的 ESD 术前 15 分钟给予口服祛泡剂 以消除胃内 黏液气泡 5 建立静脉通道 监测生命体征 吸氧 6 术前常规禁食 12h 禁水 2h 3 6 7 术前用药 术前按需可给予山莨菪碱 10mg 肌内注射 以减少术中胃肠蠕动及痉挛 2 器械及药品准备 1 Olympus 公司 GIF H260J 胃镜 透明帽 D 201 11802 注射针 NM 200U L 0423 内镜切开刀 IT2 刀 Hook 刀 Dual 刀 圈套器 SD 210 220 240U L 热活检钳 FD 410LR QR 止血钛夹 HX 610 90 135 异物钳 FG 8L 1 等 喷洒管 PW 5L 1 等 2 德国 ERBE 公司 VIO 200D 电外科工作站 根据操作者的 习惯及不同的内镜切开刀选择不同的电凝 电切模式 3 CO2 气泵的准备 术前检查 CO2 气瓶是否有充足的 CO2 打开 CO2 气泵时关闭空气泵 避免 CO2 供气的同时供入空气 4 粘膜下注射液 甘油果糖或玻璃酸钠注射液 2 5ml 甘油 果糖 12 5ml 四 术中配合 I 体位及准备 协助患者取左侧卧位 取下活动性义齿 如 为上消化道的 ESD 放置好牙垫 2 染色 食管的病变染色采用 1 5 3 的复方碘溶液 10 20ml 胃肠的病变根据需要可采用 0 5 亚甲蓝溶液 10 20ml 或 用 0 4 靛胭脂 8 10ml 根据术者的个人习惯配制染色剂的浓度 经喷洒管待术者将视野对准病变部位后配合护士匀速推注 将 4 6 染色剂均匀地喷洒在病变表面 以便清楚地显示病变的大小及 边界 3 标记 应用内镜切开刀或 APC 于病灶边缘 5mm 处电凝标 记切除范围 食管和结肠粘膜层较薄 电凝功率宜小 以免伤 及肌层 4 黏膜下注射 每点注射大约 7rnl 可重复注射几次直到靶部位被足够隆 起 以分离黏膜下层和固有肌层 确保安全 由于内镜黏膜下 剥离术操作费时较长 故其注射液的选择多采用隆起保持时间 长 止血效果好 组织损伤小的黏膜下注射溶液 5 预切开 待黏膜下抬举理想后用内镜切开刀在标记点外缘切开黏膜 顺利预切开周围黏膜是 ESD 治疗成功的关键 通过预切开的切 口进入黏膜下层 然后沿标记外侧做环形切开 6 剥离病变 根据病变部位和术者操作习惯选择不同剥离器械 始终保 持剥离层次在黏膜下层 剥离中必须有意识预防出血 7 创面处理 应用电热止血钳或 APC 电凝创面所有可见小 血管预防术后出血 必要时止血夹夹闭血管 切除完毕 将切 除的病灶固定并查看病灶剥离完整情况 送病理科进一步检查 退镜前观察患者腹部有无胀气 尽量把腔内气体抽出 减轻患 者因肠胀气带来的痛苦 5 6 8 并发症的预防及处理 出血和穿孔是 ESD 的主要并发症 1 准备好止血器械 比如热活检钳 钛夹等 2 密切观察手术视野是否清晰 有无出血 一旦发生出血 首先判断是少量渗血还是血管损伤后的喷血 并牢记出血的具 体部位 3 安全 完整切除病灶后酌情用钛夹夹闭切口 防止出血 或者迟发型出血的发生 4 注意有无穿孔或潜在的穿孔 五 术后护理 1 监测生命体征 2 禁食 禁水 常规补液 使用抗生素和止血药物 3 观察排便 腹痛情况和腹部体征 颈部有无皮下气肿 4 术后复查胸片和腹部平片 了解有无纵隔气肿和膈下游 离气体 如无异常 术后 48 72h 可以进食流食 六 内镜黏膜下剥离术的优点 1 可以对较大病变实现一次性切除 2 可以取得完整标本 有利于病理医师评价病变是否完整 切除 局部淋巴结或脉管有无转移 3 病变残留 局部复发率相对较低 4 创伤小 住院时间短 术后脏器功能恢复迅速 可早期 离床 经济实惠 其技术已被列为一种治疗早期胃癌的新手段 6 6