非瓣膜性心房颤动栓塞预防最新版.ppt

非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的预防当前策略 浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜 房颤的定义和分类 EurHeartJ 2010Oct 31 19 2369 429 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 房颤是卒中的独立危险因素关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题非瓣膜性AF抗凝治疗 VKA还是NOACs非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用左心耳封堵术 AF栓塞预防新策略 讨论内容 房颤是卒中的独立危险因素 心房内形成静脉样血栓 血栓脱落 随血流到脑部 形成缺血性卒中 房颤患者心房血流减慢 易产生涡流 和非房颤患者相比 房颤患者卒中的发生风险增高5倍1所有卒中的15 20 是由AF导致的2AF患者每年卒中发生率约为3 4 3 WolfPA etal Stroke 1991 22 983 988 AmericanCollegeofCardiology CardioSmart Atrialfibrillation 2010 HartRG PearceLA Stroke2009 40 2607 10 房颤所致卒中 高复发率1年内 复发风险增加4 7倍 高致残率1年内 致残率增加近1倍 高死亡率1年内 死亡率增加近1倍 房颤所致卒中危害严重 XuGL etal CerebrovascDis2007 23 117 120 房颤的自然进程和处理策略 欧洲2012房颤处理指南 抗心律失常药 室率控制 抗凝治疗 基础疾病的治疗 上游治疗 消融 转复 阵发 无症状 持续 长期持续 永久 AF 抗凝治疗是房颤患者治疗的核心策略 ESCGUIDELINES 2012focusedupdateoftheESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation 房颤是卒中的独立危险因素关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题非瓣膜性AF抗凝治疗 VKA还是NOACs非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用左心耳封堵术 AF栓塞预防新策略 讨论内容 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 1 AF类型影响抗凝治疗选择吗 2014AHA ACC HRS房颤管理指南推荐 房颤患者的抗栓治疗应根据患者卒中和出血风险以及患者的评价和倾向进行个体化选择无论房颤的类型如何 根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗策略 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 2 抗血小板药物的能预防AF血栓吗 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 3 卒中风险评估CHADS2还是CHA2DS2 VASc YouJJetal Chest2012 141 2suppl e531S 75S CanadianJournalofCardiology 2012 28 125 136 中华医学会心血管病学分会等 中华内科杂志 2012 51 11 916 21 ACCP 91 2012加拿大AF指南2及2012房颤抗凝治疗中国专家共识3仍继续推荐CHADS2评分 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 3 卒中风险评估CHADS2还是CHA2DS2 VASc 2014AHA ACC HRS指南明确推荐 非瓣膜性房颤患者 推荐使用CHA2DS2 VASc评分系统评估卒中风险2012ESC指南 卒中 TIA或系统性栓塞 以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素 其余则为与临床相关的非主要危险因素 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 随着CHA2DS2 VASc评分的增高 卒中风险也不断增加 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 LipGY TseHF LaneDA Atrialfibrillation Lancet 2012 379 648 61 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 3 卒中风险评估CHADS2还是CHA2DS2 VASc 该研究分析纳入4670例AVERROES ACTIVE W ACTIVE A研究中阿司匹林单药或阿司匹林联合氯吡格雷且CHADS2评分为1的患者CHADS2评分为1的患者中 仅26 的患者CHA2DS2 VASc评分为1CHA2DS2 VASc评分系统纳入的额外风险因素明显增加卒中和非CNS全身性栓塞风险 患者比例 CHA2DS2 VASc评分 CHA2DS2 VASc评分对CHADS2评分为1分的患者进一步划分 CoppensM etal EurHeartJ 2013Jan 34 3 170 6 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 3 卒中风险评估CHADS2还是CHA2DS2 VASc 评分为0 2分者属于出血低风险患者 评分 3分时提示患者出血风险增高不应将HAS BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证当评分增高时 应谨慎地进行获益风险的评估 制定适当的抗凝措施积极改善可纠正的危险因素 如未控制的高血压 INR不稳定或停用抗血小板药物2 HAS BLED评分更简单 更具有实践意义 更准确预测出血风险 2014AHA ACC HRS指南1 2012ESC指南2 加拿大房颤指南3 房颤抗凝治疗中国专家共识4推荐使用HAS BLED评分评估出血风险 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253CanadianJournalofCardiology 2012 28 125 136 中华医学会心血管病学分会等 中华内科杂志 2012 51 11 916 21 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 4 接受抗凝治疗患者应该进行出血风险评估 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 5 接受抗凝治疗患者VKA如何监测INR 1 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 2 中华医学会心血管病学分会等 中华内科杂志 2012 51 11 916 21 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 6 房颤伴PCI患者推荐OAC与抗血小板药物的应用 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 2014AHA ACC HRS房颤管理指南对房颤伴PCI患者的推荐 1 2 3 ACE抑制剂或ARB推荐用于LVEF减少的HF患者新发房颤的一级预防 IIa B 非心血管疾病患者不推荐使用ACE抑制剂 ARB或他汀类用于房颤的一级预防 III B ACE抑制剂或ARB可考虑用于高血压患者新发房颤的一级预防 IIb B 他汀类治疗推荐用于冠状动脉手术后新发房颤的一级预防 IIb A ACE 血管紧张素转换酶ARB 血管紧张素受体拮抗剂 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 7 房颤上游治疗有必要吗 房颤是卒中的独立危险因素关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题非瓣膜性AF抗凝治疗 VKA还是NOACs非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用左心耳封堵术 AF栓塞预防新策略 讨论内容 非瓣膜性AF抗凝治疗 VKA还是NOACs 内源性凝血途径 外源性凝血途径 XIa XIIa I a a IIa VIIa 组织因子 纤维蛋白原 纤维蛋白 DunnCJ etal Drugs 2000 60 1 203 237 蛋白C 蛋白S 抑制肝脏合成II VII IX X 蛋白C蛋白S 通过VK间接抑制多个凝血因子的生成 起效慢治疗窗窄存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性 华法林 通过多靶点 间接抑制凝血因子发挥抗凝作用 新型口服抗凝药 NOACs 开启抗凝新时代口服 单靶点 直接抑制 DeCaterinaR etal JAmCollCardiol 2012 59 16 1413 25 利伐沙班阿哌沙班依度沙班 达比加群 Xa IIa TF VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白 纤维蛋白原 非瓣膜性AF抗凝治疗 VKA还是NOACs 非瓣膜性AF抗凝治疗 VKA还是NOACs JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 TIA 短暂性脑缺血发作INR 国际标准化比值CKD 慢性肾病 2014AHA ACC HRS指南 与安慰剂相比 华法林可显著降低卒中风险达64 HartRGetal AnnInternMed2007 146 857 67 希望 应用率低达标率低 失望 存在食物和药物之间的相互作用需要频繁调整剂量治疗窗 有效与出血间剂量范围 窄需要频繁监测INR 就医 抽血 代谢的基因多态性起效慢需与注射抗凝药物重叠使用 诸多局限性限制了华法林的临床使用 非瓣膜性AF抗凝治疗 VKA还是NOACs 与华法林相比 NOACs使用简便 药物食物相互作用较少 药代动力学及药效学可预测 治疗窗宽 NOACs单靶点直接抑制凝血因子 无需常规监测凝血指标 无需调整剂量 非瓣膜性AF抗凝治疗 VKA还是NOACs NOACs在房颤卒中预防领域的研究证据 RELY ROCKETAF ARISTOTLE和ENGAGEAFTIMI48研究均已完成 1 ConnollySJ etal NEnglJMed 2009Sep17 361 12 1139 51 2 GrangerCB etal NEnglJMed 2011Sep15 365 11 981 92 3 3 PatelMR etal NEnglJMed2011 365 883 914 Giuglianoetal NEnglJMed 2013Nov28 369 22 2093 104 非瓣膜性AF抗凝治疗 VKA还是NOACs GrangerCB etal NEnglJMed 2011Sep15 365 11 981 92 ARISTOTLE研究 阿哌沙班的疗效优于华法林 主要疗效终点 卒中或全身性栓塞 非瓣膜性AF抗凝治疗 VKA还是NOACs GrangerCB etal NEnglJMed 2011Sep15 365 11 981 92 ARISTOTLE研究 阿哌沙班较华法林显著降低大出血事件 非瓣膜性AF抗凝治疗 VKA还是NOACs ROCKETAF研究 利伐沙班显著降低卒中或全身性栓塞风险 治疗期间ITT 意向性治疗人群 随机化分组后至最后一次用药后2天 PatelMR etal NEnglJMed 2011 365 883 891 主要疗效终点 卒中或全身性栓塞 非瓣膜性AF抗凝治疗 VKA还是NOACs ROCKETAF研究 利伐沙班显著降低颅内出血 致死性出血及关键器官出血 PatelMR etal NEnglJMed 2011 365 883 891 非瓣膜性AF抗凝治疗 VKA还是NOACs 荟萃分析显示 与华法林相比 NOACs降低CV死亡风险11 DentaliF etal Circulation2012 DOI 10 1161 CIRCULATIONAHA 112 115410 纳入12项华法林与其他抗凝药物预防卒中的2期和3期临床研究 包括3项达比加群 4项利伐沙班 2项阿哌沙班和3项依度沙班的研究 共计纳入54875例患者结果显示 新型口服抗凝药物显著降低心血管死亡率 3 45 vs3 65 RR0 89 95 CI 0 82 0 98 非瓣膜性AF抗凝治疗 VKA还是NOACs 1 是 否 非瓣膜性房颤 是 否 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 颜色 CHA2 DS2 VASc积分 绿色 0 蓝色 1 红色 2 若存在OAC或抗血小板治疗禁忌证 可考虑采用左心耳封堵术 AF 心房颤动 NOAC 新型抗凝药物 VKA 维生素K拮抗剂 房颤 瓣膜性房颤 65岁的孤立性房颤患者 包括女性 评估患者卒中风险 CHA2DS2 VASc评分 0 2 口服抗凝药物治疗 评估出血风险 HAS BLED评分 考虑患者的选择偏好 无需抗凝治疗 NOACs VKA 2012ESC指南抗凝治疗推荐 非瓣膜性AF抗凝治疗 VKA还是NOACs 31 抗凝策略的转换 非瓣膜性AF抗凝治疗 VKA还是NOACs 房颤是卒中的独立危险因素关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题非瓣膜性AF抗凝治疗 VKA还是NOACs非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用左心耳封堵术 AF栓塞预防新策略 讨论内容 邵逸夫医院环肺静脉消融远期成功率 单次手术后 末次手术后 1 3 非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用 主要心血管不良事件 卒中 TIA ACS 外周血管事件 PE 死亡 LinYJetal Europace 2012 非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用 导管消融vs 药物治疗 LinYJetal Europace 2012 导管消融vs 药物治疗 LinYJetal Europace 2012 卒中与TIA的发生率 LinYJetal Europace 2012 非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用 房颤是卒中的独立危险因素关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题非瓣膜性AF抗凝治疗 VKA还是NOACs非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用左心耳封堵术 AF栓塞预防新策略 讨论内容 血栓栓塞等并发症的发生是房颤最主要的危害严格的节律控制治疗可有效预防房颤相关的血栓栓塞事件 但目前的抗心律失常药物均无法消除房颤导管消融虽已成为药物无效的症状性房颤的一线治疗 但其成功率差强人意 尤其在远期疗效方面华法林与新型抗凝药能有效预防房颤血栓栓塞 但问题突出 华法林治疗安全窗窄 需频繁监测凝血功能 依从性差 新型抗凝药昂贵 远期疗效和副作用不确定约14 44 的患者因存在禁忌证而无法接受长期药物抗凝治疗 左心耳封堵术 AF栓塞预防新策略 非瓣膜性AF患者90 以上的血栓来源于LAA 切除或封堵左心耳以预防血栓形成具有合理性PROTECT AF等一系列研究得出主流观点 对于有卒中高危风险的房颤患者 在传统或新型抗凝治疗无法实施或有副作用等问题时 远期疗效可靠我们可以预期 随着几个相关封堵器械获得CFDA的临床应用许可 LAAO的应用会在国内迅速得以普及 左心耳封堵术 AF栓塞预防新策略 PLAATO试验入选标准 非瓣膜性房颤栓塞风险高危 TIA 卒中史 2项卒中危险因素 超声提示血栓高危不适合应用华法林抗凝的患者PROTECT AF的入选标准则相对较宽 非瓣膜性房颤年龄 18岁CHADS2 1适合长期使用华法林且无其他华法林应用指征目前较为保守的适应症非瓣膜性房颤CHADS2评分至少2分年龄大于70岁 如小于75岁则须有华法林禁忌证或者副作用 左心耳封堵术的适应证 左心耳封堵术 AF栓塞预防新策略 2014AHA ACC HRS指南 消融还是左心耳封堵 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 推荐行LAAO 左心耳封堵术 AF栓塞预防新策略 卒中高风险和具有长期口服抗凝禁忌的患者可考虑进行介入性皮下LAA封堵术 IIb B 进行开心手术的患者可考虑LAA手术切除 IIb C 2012ESC指南推荐1 2014AHA ACC HRS指南2 进行心脏手术的患者可考虑LAA手术切除 IIb C 1 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 2 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 LAA 左心耳 左心耳封堵术 AF栓塞预防新策略 目前已经基本成形的左心耳封堵器 美国Ev3的PLAATO Sj的Amplatzer 波科的Watchman以及国产Lifetech的Lambre 其中后三种装置已经上市 左心耳封堵术器械选择 PLAATO Watchman Amplatzer Lambre 左心耳封堵术 AF栓塞预防新策略 自膨胀镍钛记忆合金球笼状结构支架的外面包被可扩张的高分子聚合物膜 镍钛合金支架的杆上有倒钩直径15 30mmPLAATO试验111例永久性或阵发性房颤患者心包压塞1例5年随访结果 死亡7 64例重症中风5例 小中风3例可能的脑出血1例 心梗1例 每年中风发生率为3 8 预测中风的发生率为6 8 2006年 因严重并发症和经费问题 该研究终止 但其临床应用的结果对继后封堵装置的研究有一定的借鉴价值 PLAATO封堵器 镍钛合金支架的左心房面覆盖聚酯膜 心耳面开放 环绕封堵器体部装配倒钩 可使其与左心耳壁稳定固定PROTECT AF研究比较使用Watchman封堵器与华法林抗凝治疗的有效性和安全性入选有华法林适应证的卒中中 高危房颤患者 随访5年 封堵组主要有效终点事件发生率不劣于华法林组安全性是FDA早期未批准临床应用的主要原因之一ASAP ASAPlavixFeasibilityStudy 入选了125例有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者完成左心耳封堵之后服用氯吡格雷6个月结果显示器械置入成功率达93 围术期并发症有心脏压塞 器械导致的栓塞 假性动脉瘤平均随访8 4月 4例发生器械相关的血栓3例发生缺血性卒中第4代Watchman的EVOLVE试验 在欧洲进行 成功率和安全性进一步提高 WATCHMAN左心耳封堵器 左心耳封堵术 AF栓塞预防新策略 Nietlispach单中心十年经验152病人 专用封堵器120例 非专用装置30例平均随访32月早期与操作