心肌梗死课件.ppt

心肌梗死 心肌梗死是指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久 1h以上 的缺血 缺氧 导致心肌坏死 概念 一 病因与发病机制 基本病因 冠状动脉粥样硬化 心肌血氧供需矛盾 心肌梗死 心肌血氧供应持续减少1小时以上 常见诱发血供进一步加重的情况 1 血供急剧中断 斑块破溃 出血 血栓形成 血管痉挛 冠脉急性闭塞2 CO骤降 冠脉血流量减少 休克 脱水 出血 严重心律失常3 左室负荷剧增 心肌氧耗量增加 劳累 激动 血压剧增4 血液粘附性增高 饱餐 高脂肪餐 血脂增高 血粘度 血小板粘附性增高血栓形成 二 临床表现 1 先兆症状 如稳定型心绞痛变为不稳定型 心绞痛发作频繁 持续时间较长 程度严重 硝酸甘油疗效差等 2 胸痛 是最早的 最突出的症状 疼痛部位和性质与心绞痛相似 但疼痛程度较心绞痛更为剧烈 持续时间更久 可长达数小时甚至数天 用硝酸甘油无明显效果 常于清晨 安静时发作 一 症状 心绞痛和急性心肌梗死的鉴别 鉴别项目心绞痛急性心肌梗死疼痛 1 部位胸骨上中段之后相似2 性质压榨性或窒息性烧灼样相似 但是程度更剧烈3 诱因劳力 情绪激动 饱食无明显诱因4 时限短 3 5分钟 15分钟内长 数小时 数天5 硝酸甘油疗效显著缓解作用较差或无效6 心电图变化无变化或暂时性ST T波变化有特征性和动态变化7 发热无有 380C8 WBC 无有9 心肌酶谱无有 是最严重的症状常发生在起病后数小时 1周内 其中心律失常极常见 是死亡最主要的原因 5 心律失常6 低血压或休克7 心力衰竭 3 全身症状 体温多在38 左右 4 消化道症状 常伴恶心 呕吐和腹胀痛 二 体征 心脏 血压 心律可发生变化 但无特异体征 三 并发症1 乳头肌功能失调或断裂 2 心脏破裂心包填塞 室缺 少见3 栓塞1 6 左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落4 心室壁瘤又称室壁瘤5 20 5 心肌梗死后综合征10 心包炎 胸膜炎 肺炎 三 检查及诊断 坏死型改变 相应导联上的QRS波群出现异常Q波 Q波宽度 0 04s 深度 同导联R波的1 4 基本心电图变化 损伤型改变在坏死区周围的心肌呈损伤型改变 表现为ST段弓背向上抬高 甚至形成单向曲线 基本心电图变化 缺血性改变在损伤区周围的心肌呈缺血型改变 表现为T波倒置 缺血型T波有三个特点 升肢与降肢对称 顶端变为尖耸的箭头状 T波的直立变为倒置 基本心电图变化 超急性损伤期 ST斜型升高 T波高耸急性期 ST弓背向上抬高与T波连成单相曲线 T波逐渐倒置成冠状T R波降低 病理Q波 0 04秒 Q 1 4R 亚急性期 ST逐渐回落 T波逐渐恢复正常或恒定倒置慢性稳定期 陈旧期 病理性Q波 有的能消失 ST正常 T波正常或倒置 心电图 ST抬高型 AMIECG演变及分期 2 特征性改变 宽而深的Q波 病理性Q波 ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置 心电图定位 前间隔V1V2V3局限前壁V3V4V5前侧壁V5V6V7AVLAVF下侧壁V5V6V7 AVF广泛前壁V1V2V3V4V5下壁 AVF下间壁V1V2V3 AVF 急性心梗定位诊断 无病理性Q波 有普遍性ST段压低 0 1mV 但aVR导联 有时还有V1导联 ST段抬高 或有对称性T波倒置 心内膜下心肌梗死所致 无病理性Q波 也无ST段变化 仅有T波倒置诊断必须借助实验室检查血心肌坏死标记物增高或影象学 冠状动脉造影 才可以确诊 心电图 非ST抬高型 起病24 48小时后白细胞可增加 中性粒细胞增多 血沉增快 血心肌坏死标记物检查 肌红蛋白2小时增高 12小时达高峰 肌钙蛋白3 4小时增高 12 24小时达高峰 肌酸激酶同工酶 CK MB 4小时内升高 16 24小时达高峰 急性心肌梗死的实验室检查 心肌标记物及动态改变 二 诊断典型的临床表现 特征性心电图改变 血肌钙蛋白 血清酶测定 强调早发现 早住院原则 治疗目标与策略 尽快恢复心肌的血液灌注 挽救濒死心肌 防止梗死范围扩大 或缩小心肌缺血范围 保护和维持心脏功能 治疗目标溶解血栓 预防血小板的聚集 稳定斑块以及预防心肌再缺血 治疗 一般治疗对症处理心肌再灌注其他治疗恢复期处理 一般治疗 休息 吸氧 监护 对症治疗1 镇静止痛 吗啡5 10mg皮下注射或杜冷丁50 100mg肌注 硝酸甘油0 3 0 6mg含服 2 治疗心衰 24小时内不宜用洋地黄 2 消除心律失常 室性立即用利多卡因 室颤除颤 心率慢用阿托品 高度A VB起搏 3 休克 按常规处理 慎用硝酸甘油 1 溶栓治疗 起病6h内用纤溶酶激活剂 2 冠状动脉介入治疗 PTCA 3 冠状动脉搭桥术 对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查 描记18导联心电图 常规12导联加V7 V8 V9 V3R V4R V5R 并进行分析 对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术 PTCA 心肌再灌注 心肌再灌注 溶栓 时间 起病6小时内原理 纤溶酶原纤溶酶血栓溶解冠脉再通药物 尿激酶 UK 链激酶 SK 重组组织型纤溶酶原激活剂 rtPA 给药途径 静脉或冠脉内给药禁忌症 活动性出血 消化性溃疡 大手术或外伤史 严重肝肾功能不全 血压过高副作用 出血溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血 用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜 消化道 呼吸道 泌尿道出血情况 尤其是脑出血 记录出血程度及出血量 溶栓治疗的适应证 2个或2个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mv肢体导联 0 1mv 或提示AMI病史伴左束支传导阻滞 影响ST段分析 起病时间 12小时 年龄 75岁 溶栓治疗的禁忌症及注意事项 既往任何时间发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 曾使用链激酶 5天 2年内 或对其过敏的患者 不能重复使用链激酶 近期 2 4周内 活动性内脏出血 月经除外 可疑主动脉夹层 活动性消化性溃疡 入院时严重且未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药物 国际标准化比率2 3 已知有出血性倾向 近期 2 4周内 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏术或较长时间 10分钟 的心肺复苏 近期 3周 外科大手术 近期 2周 在不能压迫部位的大血管穿刺 妊娠 心肌再灌注 介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术 PTCA percutanousetransluminalcoronaryangioplasty 支架术 stent 冠状动脉内旋磨术 RA rotationalatherectomy 心肌再灌注 介入治疗 冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行PTCA治疗所谓PTCA是指经皮腔内冠状动脉成形术 是经股动脉或挠动脉 在X光透视下 将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位 加压充盈球囊将狭窄病变扩张 从而改善心肌血供 缓解症状 1 抗凝治疗阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物 2 受体阻滞剂通过减慢心率 降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量 对改善缺血区的氧供需平衡 缩小心肌梗死面积 降低急性期病死率有肯定的疗效 3 钙拮抗剂4 极化液10 GS500ml RI8 12U 10 Kcl15ml 1 5g 作用 可促进心肌摄取和代谢葡萄糖 使钾离子