急危重患儿的观察.ppt

急危重症患儿的病情观察 李明珠 急危重症 指病人的脏器功能衰竭 包括 六衰 衰竭的脏器数目越多 说明病情越危重 两个以上称 多脏器功能衰竭 而最危重的情况莫过于心跳骤停 有生命危险的急危重症五种表现 窒息及呼吸困难 大出血与休克 持续性心悸或昏迷 正在发生的死亡 心脏停搏时间不超过8 10分钟 急危重症的定义 六衰 定义 1 脑功能衰竭 如昏迷 中风 脑水肿 脑疝形成 严重脑挫裂伤 脑死亡等 2 各种休克 由于各种原因所引起的循环功能衰竭 最终共同表现为有效血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征 休克的常见病因 可分为创伤性 失血性 失液性 感染性 心源性 过敏性 神经源性和内分泌性等类型 3 呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭 根据血气分析结果又可分为 型呼衰 单纯低氧血症 主要见于急性呼吸窘迫综合征和某些呼衰的早期 型呼衰即低氧血症和高碳酸血症 常见于阻塞性通气功能障碍的肺 支气管疾病如哮喘持续状态等 4 心力衰竭 如急性左心衰竭 肺水肿表现 慢性右心衰竭 全心衰竭和泵衰竭 心源性休克 等 5 肝功能衰竭 表现为肝昏迷 包括急性肝坏死和慢性肝硬化6 肾功能衰竭 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭 后者又称为 尿毒症 儿科病人特点 1 起病急 变化快 病死率高2 无明确的主诉 检查不配合3 需要仔细观察检查分析得到结论 病情观察 即护理人员在工作中积极启动视 听 嗅 触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程 观察病情变化是护理工作的一项重要内容 是一项系统工程 它贯穿于护理的全过程 小儿病情观察是儿科护理工作的重要内容 尤其是婴幼儿 缺乏语言表达能力 不能准确表达自己的病症 只有依靠护士的细致观察 才能发现病情变化 一 病情观察的意义及护理人员应具备的条件 通过观察 及时发现病人的病情变化 提供相应的治疗和护理措施 促进病人康复 要求护士 具备广博的知识 严谨的工作作风 高度责任心 训练有素的观察力 五勤 勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤记录 二 病情观察的方法 直接观察法 利用感觉器官观察病人的方法包括视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅诊护士用自己的眼睛看 耳朵听 鼻子嗅 双手触摸来观察患者的意识 行为 生理 病理变化等 这是观察病情最基本的方法 间接观察法 医生 家属交流 交接班阅读病历 检验报告借助仪器 如心电监护仪 血糖检测仪etc A B 三 病情观察的内容 一般情况生命体征意识状态瞳孔尿量心理状态专科症状的观察特殊检察或药物治疗效果及反应 1 一般情况 1 发育 正常体重的判断指标一般为 正常足月儿生后第一个月体重可增长1 1 5Kg 生后三个月约为出生时的2倍 一岁约为3倍 1 6岁 体重 Kg 年龄 岁 X2 87 12岁 年龄X7 5 2 2 饮食与营养 3 面容与表情某些疾病发展到一定程度时 可出现特征性的面容与表情 体克早期面色苍白 病情继续发展则进入休克晚期 面色由苍白转为青灰 如惊厥引起面色改变呕吐发作时引起面色苍白 呕吐停止后面色转为红润 若呕吐后面色苍白不好时 可提示有心血管功能障碍 心肌炎病儿呕吐面色持续苍白 则示有心衰先兆常见的典型面容急性病容 表现为面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 呼吸急促 口唇疮疹 表情痛苦 见于急性热病 慢性病容 表现为面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡病危面容 表现为面肌消瘦 面容枯槁 面色苍白或铅灰 表情淡漠 双目无神 眼眶凹陷 鼻骨嵴耸 见于严重休克 大出血 脱水 急性腹膜炎等严重疾病的病人 二尖瓣面容 表现为双颊紫红 口唇发绀 见于风湿性心脏病病人 贫血面容 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏力 见于各种类型血病人 1 一般情况 4 体位 5 姿势与步态 6 睡眠 7 皮肤与粘膜主要应观察其颜色 温度 弹性及有无出血 水肿 皮疹 皮下结节 囊肿等情况 如皮肤苍白 四肢湿冷提示休克 如贫血病人 其口唇 结膜苍白 肺心病 心力衰竭等缺氧病人 其口唇 面颊 鼻尖等部位发绀 过敏性紫殿病人双下肢及臀部斑丘疹高出皮肤 压之不退色 严重脱水 甲状腺功能减退者 皮肤弹性差 心性水肿 多表现为一肿 肾性水肿 多于晨起眼睑 颜面水肿 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性 溶血性或者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍 提示发生了DIC 全身弥漫性血管内凝血 8 呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出 因而是一种具有保护意义的防御反射 但长期频繁呕吐 不仅会影响进食和营养物质的吸收 而且由胃液丢失 引起水 电解质及酸碱的紊乱 应注意观察呕吐的次数 发生利式及呕吐物的性状 量 色 气味及伴随症状等 9 排泄物 应注意观察其性状 量 色 味 次数 呕吐物的观察 1 时间 清晨 妊娠呕吐 夜晚或凌晨 幽门梗阻 2 方式 中枢性呕吐 不伴随恶心 呕吐呈喷射状 常见脑膜炎等颅内压升高的病人 反射性呕吐 消化道疾病所致 与进食有关 发生时间有规律性 呕吐物中可发现致病菌 且呕吐后可缓解不适感 3 性状 幽门梗阻 宿食 高位小肠梗阻者 伴胆汁 霍乱 副霍乱 米泔 4 量 新生儿胃容量约为30 60ml 如呕吐物超过胃容量 应考虑有无幽门梗阻或常情况 5 颜色 鲜红色 急性大出血时 咖啡色 陈旧性出血或出血相对缓慢 黄绿色 胆汁反流入胃 暗灰色 胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长 6 气味 普通呕吐物 酸味 胃内出血者 碱味 含有大量胆汁 苦味 幽门梗阻 腐臭味 肠梗阻 粪臭味 有机磷农药中毒 大蒜味 7 伴随症状 伴腹痛 腹泻 急性胃肠炎 食物中毒 喷射状呕吐伴剧烈头痛 颅内高压 呕吐伴眩晕及眼球震颤 前庭功能障碍 生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映 是衡量机体身心状况的可靠指标 正常人的生命体征在一定范围内相对稳定 当机体患病时 生命体征会发生不同程度的变化 体温脉搏呼吸血压 2 生命体征 体温 体温 应注意体温升降的方式 发热的程度 发热的类型及发热伴随症状 休克或极度衰弱患儿体温常有下降 体温过高41 以上或过低35 以下 都提示病情严重 1 是否过高或过低 2 四肢是否温暖 3 体温维持情况 热度 低热37 3 38 中等度热38 1 39 超高热41 以上 高热39 1 41 脉搏 应观察频率 节律和强弱 如脉搏少于60次 min或多于140次 min出现间歇脉 脉搏短绌 均说明病情有变化 均需报告医生 心动过缓 婴儿心率每分钟在100次以下 1 6岁每分钟80次以下 6岁以上每分钟在60次以下即可认为窦性心动过缓 少数见于病理情况 心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎 脑缺氧和颅内压增高 伤寒 流感等 心动过速 婴儿 160 min 幼儿 140 min 儿童 120 min 1 生理性运动 哭闹 情绪紧张或激动等致交感神经兴奋而使心率增快 2 病理性各种感染 发热 贫血 缺氧 脱水 休克 各种心脏病及年长儿甲状腺功能亢进等均可使心率增快 3 药物性应用拟交感类药物如 肾上腺素 异丙肾上腺素 莨菪类药物如阿托品 东莨菪碱 山莨菪碱 654 2 及麻黄碱类药等 心率可不同程度增快 心力衰竭 1 呼吸急促 婴儿 60 min 幼儿 50 min 儿童 40 min 心动过速 婴儿 160 min 幼儿 140 min 儿童 120 min 心脏扩大 体检 X线或超声心动图 烦躁 哺喂困难 体重增加 尿少 浮肿 多汗 发绀 咳嗽 阵发性呼吸困难 2项以上 2 以上4项加以下1项 或以上2项加以下2项 即可确诊心力衰竭 肝脏肿大 婴幼儿肋下 3cm 儿童 1cm 进行性肝肿大或伴压痛更有意义 肺水肿 奔马律 3 严重心力衰竭可出现周围循环衰竭 呼吸 注意 呼吸频率 深度 和节律的改变 同时听诊双肺 呼吸音清晰一致 未闻及干湿罗音小儿呼衰的诊断标准PaO2 50mmHg呼吸急促 婴儿 60 min 幼儿 50 min 儿童 40 min 1 1 吸气性呼吸困难 气道阻塞 喉 气管 支气管的狭窄或阻塞喉部疾患 急性喉炎 喉水肿 喉痉挛气管疾病 异物 受压 甲状腺肿大 淋巴结肿大 主动脉瘤压迫表现 吸气时 三凹征 2 呼气性呼吸困难 肺泡弹性减弱和 或 小支气管狭窄阻塞 痉挛或炎症 支气管哮喘 喘息型慢性支气管炎弥漫性泛细支气管炎 特点 呼气费力 呼气时间延长而缓慢 伴干罗音 1 3 混合性呼吸困难 肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少 影响换气功能 呼吸节律的不规律改变应注意 中枢神经系统性疾病 血压 动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接的关系 可反映心脏的后负荷 心肌耗氧量和做功 周围组织和器官的血流灌注情况等 是判断循环功能的有用指标 儿童高血压发病率为1 2 60 为肾性 急性低血压注意休克 血压 新生儿 大约70 50 30 40 毫米汞柱 1岁以内小儿 收缩压 月龄 2 68 毫米汞柱 1岁以上小儿 收缩压 年龄 2 80 毫米汞柱 舒张压 舒张压 收缩压的2 3 小儿血压高于以上标准20mmhg为高血压 低于以上标准20mmhg为低血压 3 意识状态 可根据小儿对各种刺激的反应来判断意识水平 即意识深 浅度 有无障碍 由轻重分为思睡 嗜睡 昏睡 半昏迷和昏迷等 少数主要表现为谵妄 定向力丧失和精神行为异常等意识内容的减少或异常 智力低下者常表现为交流困难 脱离周围环境的异常情绪与行为等 正常神志清楚 对答如流 嗜睡持续处于睡眠状态 能被语言或轻度刺激唤醒 醒后能配合检查 能正确 简单缓慢回答问题 但反应迟钝 刺激去除后很快又入睡 意识模糊意识障碍程度较嗜睡深 对周围环境漠不关心 答话简短迟钝 表情淡漠 对时间 地点 人物的定向力完全或部分障碍 昏睡处于熟睡状态 不易唤醒 经强烈刺激可被唤醒 醒时睁眼但缺乏表情 对反复提问能简单回答 答话含糊或答非所问 且很快入睡 各种反射活动存在昏迷浅昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 瞳孔对光反射 角膜反射 吞咽反射 咳嗽反射存在 生命体征无明显变化 可有大小便失禁或潴留 深昏迷 意识完全丧失 对各种刺激无反应 全身肌肉松弛 四肢瘫软 深浅反射均消失 偶有深反射亢进和病理反射出现 机体仅能维持呼吸 循环 但生命体征不稳定 大小便失禁或潴留 格拉斯哥评分 采用格拉斯哥评分 9分 格拉斯哥昏迷评分 GCS 主要包括三方面的内容 即运动能力 语言能力和睁眼能力 正常人为15分 8分以下为昏迷 3分以下为深度昏迷 如果病人烦躁 紧张不安 往往提示休克早期 而神志模糊或嗜睡 说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现昏迷 分为浅昏迷 刺激无睁眼反应 中度昏迷 无应答反应 与深昏迷 无肢体反应 三种程度还应观察意识障碍伴随症状与生命体征 营养 大小便 水电解质 活动和睡眠 血分析值的变化 4 瞳孔 1 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形 两侧等大等圆 位置居中 边缘整齐 直径为2 5mm 5mm 瞳孔散大 常见于阿托品药物反应 颅内压增高及濒死状态 不等大 常见于脑外伤 脑肿瘤 脑疝等 两侧瞳孔不等大 对光反射减弱或消失以及神志不清 提示脑病变 2 形状3 对光反应正常人瞳孔对光反应灵敏 若瞳孔大小不随光线刺激而变化 称瞳孔对光反应消失 常见于深度昏迷或濒死期病人 5 尿量 尿量正常 30ml h 如果小于25ml h称为尿少 小于5ml h称为尿闭 提示发生了脱水 休克或者急性肾功能衰竭 每日尿量 小儿尿量个体差异较大 新生儿生后48小时正常尿量一般每小时为1 3ml kg 2天内平均尿量为30 60ml d 3 10天为l00 300ml d 2个月250 400ml d l岁为400 500ml d l4岁为800 1400ml d 14岁为1000 1600ml d 若新生儿尿量每小时 1 0ml kg为少尿 每小时 0 5ml kg为无尿 学龄儿童每昼夜排尿量少于400ml 学龄前儿童少于300ml 婴幼儿少于200ml时 即为少尿 每昼夜尿量少于30 50ml为无尿 6 7心理状态及专科症状的观察 心理状态 危重病人的心理反应常见的有焦虑 恐惧与忧郁等 专科症状的观察 中毒的病人意识 瞳孔 皮肤 心率 尿量 如大咯血的病人 咳嗽咳痰情况 咯血量和颜色 血压 咯血的先兆症状 如胸闷 心前区灼热感 心悸 头晕 喉部发痒 口有腥味或痰中带血丝 8 特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查或药物治疗的观察1 特殊检查后的观察 检查后要注意按要求护理 注意全身和局部情况 发现异常及时向医师报告 2 一些治疗方法时病人的观察 3 特殊药物治疗病人的观察 应注意观察其疗效 副作用及毒性反应 急危重症的处理 先 救人 然后再 治病 危重病儿常见的护理措施 1 有误吸的危险与意识障碍 咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关 2 有皮肤完整性受损的危险与长期卧床 营养不良 意识障碍等有关 3 营养失调低于机体需要量与机体分解代谢增强 摄人量减少有关 4 自理缺陷与病人体力及耐力下降 意识障碍等有关 5 有受伤的危险与意识障碍有关 6 尿潴留与膀胱逼尿肌无力 缺乏隐蔽环境有关 7 完全性尿失禁与意识障碍等有关 8 便秘与摄入量减少 不活动等有关 9 排便失禁与意识障碍 直肠括约肌失控 认知受损等有关 10 焦虑与面临疾病威胁有关 危重病儿的支持性护理 严密观察病情变化 做好抢救准备保持呼吸道通畅 定时翻身或轻拍背部加强临床护理 眼睛护理 口腔护理 皮肤护理肢体被动锻炼补充营养和水分维持排泄功能保持各类导管通畅确保病儿安全心理护理态度要和蔼 宽容 诚恳 富有同情心 语言应精练 贴切 易于理解 举止应沉着 稳重 操作应娴熟认真 一丝不苟 给病儿家属充分的信赖感和安全感 操作前解释做好与患儿家属沟通者 治疗性触摸 减少环境因素刺激 最基本的五项急救首要措施 最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症 1 体位 仰卧 侧卧或端坐位 2 开放气道 保持呼吸道畅通 3 有效吸氧 鼻导管或面罩 4 建立静脉通路 应通畅可靠 5 纠正水电酸硷失衡 酌情静脉输液 多选平衡盐液和糖水 呼吸 心跳停止 突然面色死灰 意识丧失大动脉搏动消失 颈动脉呼吸停止瞳孔散大皮肤苍白或发绀心尖搏动及心音消失伤口不出血 惊厥 惊厥的概念通常是指因皮层神经元异常同步性放电引起的躯体骨骼肌不自主收缩 使受累肌群表现为暂时性强直或阵挛性抽动 大多伴有不同程度的意识障碍 惊厥发作可作为多种急性疾病的一个症状出现 如热性惊厥 脑膜炎时伴发的惊厥 随原发病好转而消失 癫痫患者也常有惊厥发作 如癫痫的强直 阵挛性发作 但是具有慢性反复发作的基本特征 急性疾病中的惊厥伴随急性病的出现而出现 好转而消失 是儿科临床一种常见症状 癫痫 是一独立疾病或综合征 包括惊厥性或非惊厥性发作 慢性 反复发作 小儿时期惊厥的特征 发生率高 2岁以下多见 6岁以下是成人10 15倍 易有严重惊厥或惊厥持续状态凡一次惊厥发作30分钟 或反复发作中间意识不能恢复超过30分钟者称惊厥持续状态 statusconvulsion SC SC常导致惊厥性脑损伤 新生儿及幼婴儿 3月 常有微小发作病因复杂 惊厥的诊断 年龄 新生儿期 颅脑损伤 颅内畸形 颅内感染 代谢紊乱 1 6月 颅内感染 低钙 6月 颅内感染 中毒性脑病 惊厥样癫痫发作 颅脑外伤季节 夏秋季节 中毒性菌痢 乙脑 低血糖症等 冬春季节 流脑 肺炎 中毒性脑病 VitD缺乏性低钙惊厥等是否伴发热 无热者大多非感染性 但 3月幼婴 新生儿 以及休克者例外 发热者大多为感染性 但惊厥持续状态可致体温升高 惊厥严重程度 顽固 反复 持续状态提示颅内病变 体检 体温和生命体征 意识状态 脑膜刺激征及锥体束征 其它 原发疾病 瘀点瘀斑 休克 心律紊乱实验室检查 热性惊厥 单纯性FS发作 即典型FS 首次发病在6月 3岁 抽搐时间短 小于10分钟 多数小于5分钟 全身性发作 强直 阵挛 24时内仅1 2次发作 40 患儿有复发 但在5 6岁前停止 复杂性FS 非典型FS 多数专家认定FS转成癫痫的危险因素抽搐时间 15分钟局限性发作24小时内 3次的丛集式发作频繁的复发 5次 尚存有争论 惊厥的急救 控制惊厥发作 安定 苯巴比妥降低颅压 20 甘露醇 甘油等其他 保持呼吸道通畅 给氧等 颅内高压 颅内高压综合征 intracranialhypertension 是指脑实质液体增加引起的脑容积和重量增多所致的一系列临床表现 在病理学上 脑细胞组织间隙中游离液体的积蓄称为脑水肿 而脑细胞内液体的增多则称为脑肿胀 统称为脑水肿 明显而持续的脑水肿引起颅内高压 在某些儿科疾病 尤其是急性感染性疾病比较多见 早期诊断和及时治疗颅内高压 是控制脑水肿 预防脑疝形成 降低病死率和致残率的重要措施之一小儿引起急性颅高压的病因主要是脑水肿 表现 1 头痛 婴幼儿常不能自述头痛 多表现为烦躁不安 尖声哭叫 甚至拍打头部 有时因耳蜗前庭神经受压 引起耳鸣和眩晕 婴儿因前囟未闭和颅骨缝裂开 2 喷射性呕吐3 意识障碍 躁动或狂躁 意识障碍迅速加深进入昏迷状态 4 肌张力改变及惊厥5 呼吸障碍 休克 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少 导致器官和组织微循环灌注不足 致使组织缺氧 细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程 休克 一看 看意识 肤色甲床 颈静脉 呼吸二摸 摸肢体温度 湿度和脉搏三测 测血压和脉压四量 尿量休克的早期诊断至关重要 分类 临床特点 分期 根据临床表现 休克代偿期 休克抑制期 精神紧张 烦躁面色苍白 手足湿冷心动过速脉压减小 尿量减少 神志淡漠 反应迟钝口唇发绀 皮肤花斑血压下降 脉压更小无尿 代谢性酸中毒 DIC 休克纠正休克抑制期 休克代偿MODS 儿科特别注意 感染性休克和过敏性休克 感染性休克 感染性休克亦称中毒性休克 以血管容积扩大 微循环淤滞为特征 原因 通常由革兰阴性杆菌感染所致 如败血症 腹膜炎 坏死性胆管炎等 中毒性菌痢 中毒性肺炎 暴发型流行性脑脊髓膜炎 流行性出血热等 特点 休克并非由于细菌直接侵入血流所致 而是与细菌内毒素及其细胞壁脂多糖类部分释放入血液有关 在儿童 体弱 营养不良 糖尿病 恶性肿瘤和长期应用激素 免疫抑制药物和抗代谢药物的患者中 尤易发生 过敏性休克 致敏原和抗体作用于致敏细胞 后者释放出5 羟色胺 组胺 缓激肽等物质引起周围血管扩张 毛细血管床扩大 渗出 血容量相对不足 再加上常有喉头水肿 支气管痉挛所致的呼吸困难 使胸腔内压力升高 因而回心血量减少 心排血量亦减少 过敏性休克治疗原则 立即停止进入 输入可疑的过敏原 或致敏药物 立即给0 1 肾上腺素 先皮下注射0 3 0 5ml 紧接着作静脉穿刺注入0 1 0 2ml 5 葡萄糖液滴注 维持静脉给药畅通 若休克持续不见好转 属严重病例 应及早静脉注射地塞米松10 20mg通常接受抗原后出现本症的症状越迟者 预后越好 某些高度过敏而发生 闪电样 过敏性休克者 预后常较差 感染性休克治疗原则1 抗生素治疗治疗前应采集血标本进行培养 明确病原微生物 开始只能用广谱抗生素 最典型的两种药物是B 内酰胺类 第三代头孢菌素 和氨基甙类 培养结果出来后再缩小抗菌谱 以免产生耐药 有关置管败血症的重要病菌是MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌 应当选用万古霉素治疗 正确的抗生素治疗能改善感染性休克的预后 感染性休克的治疗较其它类型休克复杂 必需考虑五点 1 灌注压水平 2 足够的心排血量 3 避免心肌缺血 4 正性肌力药的选择 5 血管加压药的恰当应用等 感染性休克治疗原则2 强心治疗是对感染性休克的合理治疗 对多数患者小剂量多巴胺 多巴酚仅轻度提高心室功能 大剂量则导致血管过度收缩