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肿瘤有效性评估解析 1 1 基本知识 2 RECIST1 1标准 3 irRECIST标准 4 Cheson标准 目 录 CONTENTS 5 总结 2 章节 1 基本知识 3 国内外著名的肿瘤研究组织NCI 美国国立癌症研究所 NCCN 美国国家癌症综合网络 ECOG 美国东部肿瘤协作组 ASCO 美国临床肿瘤协会 CSCO 中国抗癌协会临床肿瘤学协作中心 RTOG 放射治疗肿瘤协作组 EAU 欧洲泌尿协会 AUA 美国泌尿协会 ODAC 美国FDA肿瘤药物顾问委员会 基本知识 4 1980 1981 WHOcriteria 1990 2000 2010 1994 RECICL 2000 EASLcriteria 2004 RECICLrevised 2008 AASLD JNCIcriteria 2009 modifiedRECIST 2009 RECIST revised 2000 RECIST 2007 Choicritera GIST 2009 RECIST1 1 实体瘤疗效评估标准的演变 实体瘤指南 肝癌指南 基本知识 5 章节 2 RECIST1 1标准 6 RECIST1 1标准 RECIST ResponseEvaluationCriteriaInSolidTumorsRECIST1 1 2009 国际癌症研究机构的循证医学合作更新基于大量的数据 6 500患者 18 000病灶 参考学术机构和行业建议被广泛接受作为肿瘤缓解的评价标准 尤其在肿瘤研究 主要终点是基于肿瘤的评估 ORR TTP等 7 病灶测量 CT MRI扫描 最常规使用的评估方法 可重复性 一致性 可行性MRI扫描用于脑 脊髓评估推荐使用造影剂胸片 仅用于界限清晰且周围为充气肺组织的病灶骨扫描 经骨扫描发现 并经过CT扫描 MRI或X线确认的骨骼病变 在基线和后续的访视中应记录为非靶病灶 并用相同的手段进行随访评价 在随访中任何时候进行的骨扫描检查 当发现基线时不存在的浓聚点 应经X线或CT证实为新病灶 超声 不能用于评价病灶的手段 可重复性差 操作者差异明显体检 仅当病灶位于体表时适用 不用于评价靶病灶 临床查体发现的病灶 如果可以通过CT或MRI检查评估 可作为靶病灶 临床查体可用于评估非靶病灶 并确定新病灶的存在肿瘤标记物 不能单独用来评价疗效 但是 评价CR要求治疗前高于正常值上限的肿瘤标记物降至正常值范围内内镜 未被证实用于客观疗效评价细胞学 组织学 罕见情况 RECIST1 1标准 用直尺或测量器进行测定 用国际单位进行记录所有的基线评价应尽可能接近治疗开始日期 不要超过4周在对于每一个选定的病灶 在基线和随访中的评价都采用同一种检查手段 不允许不同成像模式的交换 在整个研究过程中 建议由同一位医师进行肿瘤的测量基线及后续访视应使用相同的评估 测量方法 评估方法 8 病灶 可测量病灶 不可测量病灶 可测量病灶未被选入靶病灶 靶灶 非靶灶 病灶分类 RECIST1 1标准 基线时的所有肿瘤负荷都需要记录 一旦选为靶病灶 一直将是靶病灶 9 可测量病灶 RECIST1 1标准 至少在一个维度是可准确测量 并且 非淋巴结病灶 CT扫描下 病灶直径需 10mm 假设CT层厚为5mm 或者层厚的2倍 如果CT扫描层厚 5mm 胸片扫描下 病灶最直径需要 20mm临床卡尺检查 如果可准确记录 病灶直径需 10mm恶性淋巴结 CT扫描下 淋巴结的最短径 ShortAxisDiameter SAD 15mm 假设CT层厚不超过5mm 10 不可测量病灶 包括小病灶 非淋巴结病灶直径 10mm或10mm 淋巴结短轴 15mm 其他情况 软脑膜病灶腹水 胸水或心包积液炎性乳腺疾病皮肤和肺部淋巴管炎体检发现的腹部包块或器官肿大 未经过可重复的影像学检Note 淋巴结短轴 10mm认为是正常组织 不需要记录 RECIST1 1标准 11 特殊情况 RECIST1 1标准 骨病灶骨扫描 PET扫描或平片 不足以进行测量CT MRI发现的溶骨性病灶且含有可辨认的软组织成分 如果可测量 可测量成骨性病灶 不可测量囊性病灶单纯囊性病灶 被认为非恶性囊性转移 可测量 但不推荐选为靶病灶接受过局部治疗的病灶接受过放疗或局部治疗的肿瘤病灶 不可测量发生新的疾病进展 可测量 12 靶病灶 靶病灶 TL 基线时指定的可测量病灶 径线总和每个患者最多记录5个TL 单个器官不超过2个基于大小 器官代表性和可重复测量性边界清晰 可重复 代表整个肿瘤负荷 尽量分布在多个具有代表性部位 基线值 非LN靶病灶最长径 LD 之和 LN病灶最短径 SAD 之和随访 在每次治疗后随访中应测量同样的病灶 按同样的方法记录应继续记录变小的目标病灶的测量 如果目标病灶变的太小而不能测量 如认为病灶已消失则记录为0mm 反之应记录为默认值5mm 每次随访的缓解情况取决于每次LD总和与以下两者相比 基线所记录的最小LD总和 RECIST1 1标准 13 非靶病灶 除靶病灶以外所有病灶所有不可测量病灶未选为靶病灶的可测量病灶所有小于可测量病灶定义的肿瘤病灶 长径 10mm 所有被怀疑与肿瘤相关的病灶 囊性不能确诊的病灶 所有鉴别诊断不能完全排除是否存在残余活性肿瘤的治疗后病灶 基线时需要完整记录无需测量 按以下随访评估 不存在 完全缓解 CR 明确的进展 疾病进展存在 非完全缓解 non CR 非疾病进展 non PD RECIST1 1标准 14 淋巴结的检测规则 测量短轴 15mm 为靶病灶10 短轴 15 非靶病灶 10mm 正常将淋巴结的短轴长度加于非淋巴结病灶的最长径之和即为基线的肿瘤靶病灶负荷 RECIST1 1标准 15 病灶的选择和测量 为避免偏见 靶病灶和非靶病灶都必须在基线时确定 如一个肿块在之后的随访中 分裂成两个较小的肿块 则需要将两个小肿块直径相加 其中的小肿块不能算作是新病灶 如果先前的靶病灶分裂成2个或更多的不同病变 则应分别测量每个病灶 并计算直径总和 测量靶病灶尽量选择最大层面 最长直径 RECIST1 1标准 16 融合病变 以非淋巴结病灶为例 融合病灶 靶病灶按融合后SOD计算并判断是否PD将其整体作为靶病灶测量 001 002 001 RECIST1 1标准 17 分裂病变 以非淋巴结病灶为例 若先前的靶病灶分裂成2个或更多的不同病变 系统允许分开测量 再把值相加 并不代表新病灶 故不应视作新病灶 001 1 001 2 RECIST1 1标准 18 数据缺失 不完整 1 基线无此数据如果病灶在下次随访时出现 应算作新病灶评估 PD基线有此部位 在随访时缺失 无此数据基线此部位无病灶随访评估基于其他部位的扫描基线此部位有一个或多个靶病灶随访将无法评估 ND RECIST1 1标准 19 某个解剖部位在基线未发现任何肿瘤转移灶 但在之后的检查点未包含 若此检查部位在方案和影像手册中不是硬性规定要求扫描的部位 则可根据已获得的检查部位进行评估 或根据阅片者医学知识和经验 判断此解剖部位是否具有较大的复发或转移可能性 而判断此节点是否可以评估 若在随访某时间点第一次显示PD 该时间点即为PD的时间 同时应保持后续随访时间点也显示PD 数据缺失 不完整 2 RECIST1 1标准 20 靶病灶评估准则 定量评估 RECIST1 1标准 淋巴结的疗效判断 淋巴结短轴 10mm 认为是正常 如果之前有淋巴结属于靶病灶 此时 CR的直径不一定是0既往由于残存淋巴结 10mm 而被认为是PR的患者 按照新规则 可以判断为CR 21 非靶病灶评估准则 定性评估 RECIST1 1标准 非靶病灶进展 例如 胸腔积液从 痕量 到 较多 淋巴管炎从局部到扩散 或是在方案中描述为 足以要求改变治疗 22 任何基线不存在的病灶不考虑病灶大小 以及是否与基础病灶位于相同或不同器官 只要是基线未发现的与肿瘤相关的病灶 新病灶新病灶的诊断不应当由扫描技术的差异所致新病灶并不纳入NTL的随访疗效评价基线阴性 随访时阳性发现意味PDCR评估后复发的病灶属于新病灶 PD新病灶的日期应记录为最初怀疑的日期与NTL和TL一起进行总体随访疗效评价怀疑新病灶应该重复扫描以明确 如果确认 记录初次发现时的扫描日期为进展时间一定是确凿无疑的 扫即不受到检测技术 成像方法的影响 如有疑问 复查如果新病灶位于基线检查解剖位置以外 发现时即作为PDFDG PET的应用 FDG PET扫描中阳性病灶的定义是 病灶部位的摄取值大于周围正常组织的两倍基线阴性 现阳性 则PD基线未作 现阳性 则做CT MRI检查证实为新出现病灶 则PD基线未作 现阳性 CT MRI未显示是新出现 则随访 新病灶 RECIST1 1标准 23 每个随访时间点总体疗效 靶病灶 非靶病灶 RECIST1 1标准 24 每个随访时间点总体疗效 仅有非目标病灶 新病灶 在基线扫描中未包括的解剖学位置若在之后随访研究中检出的病灶 不论大小均应当记录并进行观察 未知 一个或多个目标病灶未被评估时或未记录到的PD NE 不可评价 RECIST1 1标准 25 RECIST1 1版 举例 完全缓解 原发肿瘤淋巴结转移灶 所有靶病灶和非靶病灶都消失 淋巴结病灶而且没有新发病灶 治疗 淋巴结短径 10mm RECIST1 1标准 26 疗效确认 当缓解率 responserate 为主要终点时 需要确认当仅为次要终点时 以OS或PFS为主要终点的RCT研究中 不需要确认对照组可以帮助解读但是有可能数值上比较高 RECIST1 1标准 27 CR 必须有2次CR 时间间隔的要求 两次评估时间间隔 4周 PR 必须有2次PR或1次CR 时间间隔的要求 两次评估时间间隔 4周 SD 从基线评估开始至少6周后有1次SD 最佳总体疗效的确认 时间间隔的要求 RECIST1 1标准 28 严格遵循随访日程以避免偏倚 与死亡日期不同 进展日期只会知道在一段时间内举例 患者并不是在第18周进展而是在24周内进展如果一组的评估比另一组频繁 就会带来偏倚频繁评估的一组可能会更早严格遵循随访日程非常重要必须执行所有方案规定的缓解评估即使患者达到CR或者PR RECIST1 1标准 29 举例 由于不按日程评估造成的偏倚 以下假设基于一个患者是在第6月和第9月之间出现进展假设A 在第9月检测出进展 日程安排的随访 假设B 第7月非日程安排的评估中发现进展 RECIST1 1标准 30 总结 RECIST总体疗效应该包括靶病灶 非靶病灶和新病灶的情况患者应该按照RECIST标准评估直到进展 之后随访生存尽可能严格遵循随访日程非常必要 RECIST1 1标准 31 章节 3 irRECIST标准 32 对于癌症的免疫治疗 RECIST1 1有其不足在免疫治疗临床试验中使用RECIST1 1 会导致在药物疗效未完全显现之前 过早的做出疾病进展 PD 的判定在免疫治疗期间 由于免疫细胞浸润和其它机制 可能会出现假性疾病进展 表现是现有肿瘤的体积明显增大 或者是出现了新的肿瘤灶疫苗 单克隆抗体 检查点抑制剂 细胞因子 irRECIST的意义 irRECIST标准 33 irRECIST标准 假性进展 34 假性进展 irRECIST标准 在患者使用PD 1类抗体出现肿瘤增大的时候 2 3个月之后影像检查 考虑利用其他指标判断假性进展 比如患者的疼痛感 食欲 疲劳感 体重和患者自身的感觉等 假性进展发生的概率并不高 一般认为小于10 35 irRECIST标准 新发可测量病灶且最多选5处 每个器官最多选择2处新病灶 总测量肿瘤负荷 RECIST1 1与irRECIST之间的主要差异 36 irRECIST标准 irRECIST肿瘤整体评估指南 非靶病灶并不影响irPR和irSD的评估 仅在非靶病灶出现体积较大且明确的恶化时才评估为irPD 即使此时TMTB未出现进展 在每个时间点每个器官选择 2个病灶 总共选择 5个病灶 仅在新发不可测量病灶出现体积较大且明确的进展时 才将该时间点的总体评估结果计为irPD 持续存在的新发不可测量病灶会影响irCR的评估 如果将淋巴结纳入为靶病灶 即使达到了完全缓解的标准 直径总和也可能不是100 缩小 因为正常的淋巴结的定义是短径 10mm 任何病变的淋巴结 靶病灶或非靶病灶 都必须在短径缩小至 10mm时才能达到完全缓解的标准 PD指的是非靶病灶出现体积较大且明确的进展 37 章节 4 Cheson标准 38 ChesonBD HorningSJ CoiffierB etal ReportofanInternationalWorkshoptostandardizeresponsecriteriafornon Hodgkin slymphomas JClinOncol17 1244 1253 1999 Cheson标准 Cheson标准 1999版 39 ChesonBD HorningSJ CoiffierB etal ReportofanInternationalWorkshoptostandardizeresponsecriteriafornon Hodgkin slymphomas JClinOncol17 1244 1253 1999 Cheson标准 Cheson标准 1999版 40 PET已经成为淋巴瘤分期 治疗后再分期以及评价疗效的有效手段 对于典型的FDG高亲和性 可能治愈的淋巴瘤 如弥漫大B细胞淋巴瘤 DLBCL 霍奇金淋巴瘤 患者 强烈推荐在治疗前给予PET检查以更准确的评价病变范围 对于不可治愈的 典型的FDG高亲和性的惰性与侵袭性组织学类型 如滤泡性淋巴瘤和套细胞淋巴瘤 以及大多数FDG亲和性不定的淋巴瘤 临床试验的主要终点通常包括PFS 无事件生存期和总生存期 除非缓解率是试验的主要终点之一 否则不推荐在治疗前进行PET检查 目前还没有资料证明根据PET信息作出的治疗调整能够提高疗效 在确凿证据发表前 应仅限于在临床试验中评估PET 对于DLBCL和霍奇金淋巴瘤 由于需达完全缓解以期治愈 因此PET作为治疗后的评价是必须的 对于其他不可治愈的类型 只有当治疗前PET阳性或缓解率是临床研究的主要终点时 才推荐进行PET检查 治疗后PET扫描的时间淋巴瘤患者单独化疗后的炎症反应可持续2周 放疗或放化疗后则可持续2 3个月或更长 为最大限度的降低这些可能因素对结果分析的影响 PET扫描应在治疗结束至少3周后进行 6 8周更佳 Cheson标准 2007版 骨髓评价骨髓检查常用于再分期时的疗效评价 鉴于缺乏统一标准 故对于确定骨髓是否侵犯可能存在困难 常用的确定疗效的方法依赖于骨髓活检的形态学评估以及在能够获得足够标本情况下的切片活检 而辅助手段如免疫组化 流式细胞学与多聚酶链反应方法在很大程度上被忽略或未充分利用 这些辅助方法不能直接对比 在检测有临床意义的隐匿病灶时 均缺乏敏感性和特异性 因此 目前推荐这些辅助方法的使用及结果分析主要依赖于经验 Cheson标准 41 Cheson标准 2007版 ChesonBD etal JClinOncol2007 25 579 586 Cheson标准 42 Cheson标准 2007版 ChesonBD etal JClinOncol2007 25 579 586 Cheson标准 43 CRCR定义需符合下列标准 表2 在治疗前出现的所有可测量临床病灶和疾病相关症状完全消失 典型的FDG高亲和性的淋巴瘤 治疗前未行PET扫描或PET扫描阳性者 治疗后任何大小残留病灶的PET为阴性 FDG亲和性不定 未知的淋巴瘤 治疗前未行PET扫描 或PET扫描阴性者 治疗后CT显示所有淋巴结或结节样病灶须已缩至正常大小 对于治疗前 1 5cm的结节 其最大横径 1 5cm 治疗前最长轴在1 1至1 5cm 且最短轴大于1 0cm的结节 治疗后其最短轴须 1 0cm 治疗前体检或CT发现脾和 或肝肿大者 治疗后应体检不能触及 影像学检查显示正常大小 且淋巴瘤相关结节消失 然而 判断脾脏侵犯并非始终可靠 因为正常大小的脾脏仍可能包含淋巴瘤 而增大的脾脏可能是解剖学 血容量 应用造血生长因子或淋巴瘤之外的其他原因造成的 如果治疗前骨髓侵犯 重复骨髓活检时必须已消除 确诊的活检标本必须够大 单侧空心针活检组织 20mm 如果标本的形态学结果不确定 其免疫组化检查应呈阴性 对于免疫组化结果阴性 但流式细胞学显示少量克隆性淋巴细胞的标本 在有资料证实其预后有明显不同之前 可视为CR Cheson标准 2007版 Cheson标准 44 CRu上述CR定义和以下PR定义排除了CRu这一范畴 Cheson标准 2007版 Cheson标准 45 PRPR定义需符合下列标准 6个最大淋巴结或结节状肿块的最大垂直径乘积之和 SPD 至少缩小50 这些淋巴结或肿块应根据如下标准选择 至少有2个可以准确测量的垂直径线 尽可能选择不同的淋巴结区域 只要病变侵犯纵隔和腹膜后淋巴结 即应将这些区域包括在内 其他淋巴结 肝或脾应无增大 肝脾淋巴结的SPD 或单个淋巴结的最大横径须缩小 50 除肝脾淋巴结外 其他器官通常可评价且未见可测量病灶 如果治疗前骨髓标本阳性 则确定PR时不涉及骨髓评价 但是对于阳性标本应明确细胞类型 例如大细胞淋巴瘤或小B细胞淋巴瘤 符合上述CR标准但骨髓形态学显示持续侵犯的患者 应视为PR 如果治疗前有骨髓侵犯且临床达到CR 但治疗后未行骨髓评价 应视为PR 无新病灶 典型的FDG高亲和性的淋巴瘤 治疗前未行PET扫描或PET扫描阳性者 治疗后至少有一个先前侵犯部位的PET阳性 FDG亲和性不定 未知的淋巴瘤 治疗前未行PET扫描或PET扫描阴性者 应通过CT来评价 对于滤泡性淋巴瘤或套细胞淋巴瘤患者 只有在CT显示一个或最多两个残留病灶缩小超过50 的情况下需进行PET扫描 超过两个残余病灶者PET不太可能为阴性 应视为PR Cheson标准 2007版 Cheson标准 46 疾病稳定疾病稳定 SD 定义为 患者未达CR或PR 但不符合疾病进展标准 见疾病复发 CR后 疾病进展 PR SD后 典型的FDG高亲和性的淋巴瘤 先前病灶治疗后PET为阳性 且治疗后CT或PET未见新病灶 FDG亲和性不定 未知的淋巴瘤 如果治疗前未行PET扫描 或治疗前PET阴性 治疗后CT扫描须显示先前病灶大小无改变 Cheson标准 2007版 Cheson标准 47 疾病复发 CR后 疾病进展 PR SD后 异常淋巴结是指长径超过1 5cm的任何淋巴结 若长径为1 1 1 5cm 只有在短径超过1 0cm时视为异常 淋巴结 1 0cm 1 0cm不作为代表疾病复发或进展的异常表现 在治疗中或治疗结束时出现任何径线超过1 5cm的新病灶 即使其他病灶缩小 对于FDG摄取增高的先前未受累部位 只有在其他特性能够证实的情况下考虑为复发或进展 先前未侵犯肺部的淋巴瘤 CT发现的新发肺结节多为良性 因此 治疗决策不应单凭PET检查而必须有组织学证据 任何先前侵犯淋巴结的SPD 单个受累结节或其他病灶 如肝或脾结节 的大小增加至少50 对于短径小于1 0cm的单个淋巴结 确定进展须短径增加 50 且大小达到1 5cm 1 5cm或长径超过1 5cm 任何先前受累的短径超过1 0cm的单个淋巴结 其最长径增加至少50 典型的FDG高亲和性淋巴瘤或治疗前PET阳性病灶在治疗后PET为阳性 除非病灶太小以致于目前的PET系统未能测及 CT显示长径 1 5cm 可测量的结外病变的评价方法与淋巴结病变相同 推荐认为脾脏受累属于淋巴结病变 对于只能够评价的病灶 如胸水及骨病灶 其结果仅记录为有或无 除非影像学或体格检查为阳性 但组织学为阴性 在临床试验中 当绝大多数患者无法进行PET检查 或PET检查不必要或不适宜时 如MALT淋巴瘤患者的试验 可以仅通过CT扫描采用以上标准进行