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AECOPD护理查房 2013年01月15日 定义 患者在短期内咳嗽 气短或喘息加重 痰量增多呈脓性或黏液脓性 可伴发热等症状明显加重的表现此外可出现全身不适 失眠 嗜睡 疲乏 抑郁和精神紊乱等症状 当患者出现运动耐力下降 发热和 或 胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆至少具有以下3项中的2项即可诊断 气促加重 痰量增加 痰变脓 病因 呼吸系统感染感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的最主要诱因 气道痉挛空气污染 气候改变等导致 排痰障碍 合并心功能不全 气胸 胸腔积液 误吸反 不适当吸氧 镇静剂和利尿剂 呼吸肌疲劳等病 COPD急性加重的影响 疾病负担沉重 活动受限 AECOPD目标治疗 短期目标治愈 改善症状尽快恢复细菌负荷减少 清除 支气管炎症反应减轻 长期目标延长急性发作的间隔时间减缓COPD进展提高生活质量减慢肺功能下降的速度降低社会的经济负担 AECOPD治疗 药物氧气雾化机械通气辅助治疗 药物治疗 支气管扩张剂糖皮质激素抗生素抗凝药物强心剂利尿剂 支气管扩张剂 适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度加用抗胆碱能药物 异丙托溴胺或噻托溴胺 吸入治疗给予数天较大剂量的雾化治疗 如沙丁胺醇2500ug 异丙托溴胺500ug 或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250 500ug 35302520151050 012345678 支气管舒张作用更强 作用时间更持久 FEV1改善率 沙丁胺醇 异丙托溴铵沙丁胺醇异丙托溴铵 对FEV1的改善 显著优于单用 2受体激动剂 联合支气管扩张剂 三大优势 时间 小时 起效更迅速 糖皮质激素使用 全身糖皮质激素 口服或者静脉支气管扩张剂 糖皮质激素建议 强的松龙30 40mg d 7 10天延长给药时间不增加疗效 却会增加副作用雾化糖皮质激素疗效与全身用药相近 快速改善肺功能 改善低氧血症治疗非酸中毒AECOPD 可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量 并减轻全身糖皮质激素的副作用 抗生素的使用 治疗标准气促加重咳嗽痰量增多脓性痰 治疗原则减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状 改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗 从而减缓疾病进展 降低死亡率 常用抗生素药物 抗凝药物使用 AECOPD患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用抗凝剂对卧床 红细胞增多症 红细胞压积 55 或脱水的患者 无论有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素 强心剂使用 AECOPD合并有左心衰时可适当应用强心剂 但需十分小心AECOPD合并右心衰竭不是应用强心剂的指征 肺血管收缩导致肺血管阻力增加 右心室前负荷降低 导致心输出量下降 强心剂增加心律失常的危险 应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量 COPD合并右心衰不主张常规应用强心剂 利尿剂使用 AECOPD合并右心衰竭时用缓慢或中速利尿剂 减少血容量及减轻肺水肿 改善肺泡通气及动脉血氧张力应用利尿剂时 不应过快及过猛 以避免血液浓缩 痰粘稠而不易咳出应用利尿剂可产生低钾血症 促进肾对碳酸氢盐的再吸收 产生代碱 抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭目前有些学者已不主张在AECOPD合并右心衰竭时应用利尿剂 氧气治疗 控制性氧疗氧疗的目标 PaO2 8 0kPa 60mmHg 和SaO2 90 注意 避免CO2储留的发生给氧方式 鼻导管 面罩 机械通气 雾化吸入治疗 更适合AECOPD患者无须技术配合 只要具有主动呼吸及一定潮气量比静脉 口服起效快 疗效好无需特殊配合 潮式呼吸即可 各种年龄和病情皆可应用吸入肺部的药量高 药物存留时间长 口腔沉积少可以混合用药 雾化吸入优点 药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用最小所用药物剂量小 机械通气治疗 机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗 而是生命支撑的一种方式 籍此维持生命让病因治疗有时间发挥作用 使呼吸衰竭得到逆转机械通气需动脉血气监测初始第一小时 此后6 8小时作一次以后每24小时监测一次 无创间歇通气 NIV noninvasivventilation 使用 如合并急性呼吸衰竭 无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒 提高pH 降低PaCO2 呼吸频率 减轻气促 降低气管插管率 住院天数及死亡率撤机时使用NIV可缩短撤机时间 缩短住ICU时间 降低医院内肺炎的发生率 改善60天死亡率拔管失败的患者使用无创通气可防止再插管 但不能降低死亡率 NIV的适应证和相对禁忌证 适应证中 重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动中 重度酸中毒 pH 7 35 高碳酸血症 PaCO2 45mmHg 呼吸 25次 min禁忌证呼吸暂停心血管不稳 低血压 心律失常 心肌梗死 精神状态改变 不能合作易误吸者分泌物黏稠或量大最近的面部或胃食管手术颅面部外伤固定的鼻咽部异常烧伤过度肥胖 有创通气指征 不能耐受NIV或NIV治疗失败 或不适合NIV 严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动呼吸频率 35次 min威胁生命的低氧血症严重酸中毒 pH60mmHg 呼吸暂停嗜睡 精神状态受损心血管并发症 低血压 休克 其他并发症 代谢异常 败血症 肺炎 肺栓塞 气压伤 大量胸腔积液 辅助治疗 注意补充营养注意液体和电解质的平衡注意积极的痰引流识别和治疗伴随疾病 冠心病 糖尿病 高血压 及合并症 休克 DIC 上消化道出血 胃肠功能不全等 患者信息 患者 胡桂英 女 90岁 因 反复咳嗽气喘30余年 再发并加重一天 于2013年01月07日由120送入我院急诊 入院诊断 AECOPD伴肺部感染 入院时查体 T38 0 BP115 78mmHg HR140次 分 Spo294 神志清 精神萎 急性病容 左眼失明 右眼瞳孔不规则 对光反射迟钝 唇部发绀 双下肺可闻及湿罗音 随机血糖为6 7mmol L 多出皮肤破损 右外踝1 5 2 5cm2左足跟陈旧性痂面2 5 1 0cm2左足外踝2 0 1 5cm2双足趾间破溃黑痂左髋部6 0 6 0cm2骶尾部5 0 6 0cm2右髋部5 0 5 0cm2双足下垂 护理诊断 低效型呼吸型态 与气道受阻 缺氧有关气体交换功能受损 与肺功能下降有关清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物增多有关营养失调 低于机体需要量 与患者代谢增加及食欲下降有关体液过多 与心输出量下降 内分泌失调有关有感染的危险 与营养不良 患有多种慢性疾病有关知识缺乏 与缺乏相关的疾病健康知识有关潜在并发症心力衰竭电解质紊乱等 护理措施 低效型呼吸型态护理措施 保持室内空气流遵医嘱给氧指导其正确使用支气管舒张剂 观察疗效 气体交换功能受损护理措施 取舒适的卧位 利于呼吸 避免穿过紧的衣服 以免影响呼吸运动监测血气分析 了解缺氧程度必要时使用呼吸机辅助呼 清理呼吸道低效护理措施 指导正确的咳嗽 咳痰方法 咳嗽前予拍背在心脏耐受的范围内适当增加饮水量 遵医嘱指导病人正确使用化痰药物与抗生素嘱其适当改变体 营养失调护理措施 提供安静 舒适的进食环境 鼓励进食提供正确的饮食指导监测体重 了解体重变化 体液过多护理措施 控制液体入量 掌握输液速度遵医嘱使用利尿药物 观察药物效果与不良反应限制饮食中钠盐的摄指导病人适当活动 提高下肢 避免盘腿坐 以免影响静脉回流 感染护理措施 监测病人体温的变化 监测感染的体征 接触病人前洗手做好基础护理