血液科唑类药物暴露后的治疗策略.pptx

血液科唑类药物暴露后的治疗策略 1 仅供医学药学专业人士阅读 内容提要 1 MeerssemanW etal ClinInfectDis 2007 45 2 205 162 Ostrosky ZeichnerL etal CritCareMed 2006 34 3 857 63 血液科患者是侵袭性真菌感染的高发人群 仅供医学药学专业人士阅读 4 PfallerMA CriticalReviewsinMicrobiology 2010 36 1 1 53 2004 2008年期间美国院内侵袭性真菌病病原体的分布4 其它酵母包括6例马拉色菌属 26例肺孢子菌 12例红酵母 21例啤酒酵母和6例毛孢子菌 其它霉菌包括2例支顶孢菌 9例交链孢霉 3例双极孢菌 53例镰刀霉 10例拟青霉菌 13例赛多孢子菌 6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉 仅供医学药学专业人士阅读 念珠菌属和曲霉菌属是血液科患者侵袭性真菌感染的主要病原体 5 ClinInfectDis 2009 48 12 1695 703 仅供医学药学专业人士阅读 一项北美前瞻性抗真菌治疗 PATH 联盟数据库注册数据的分析研究5 血液恶性肿瘤患者念珠菌血症以非白念珠菌为主 PATH联盟数据 造血干细胞移植 HSCT 患者曲霉菌属感染中以烟曲霉为主 美国19个中心22个月 2001 3 2002 12 中4 621位HSCT患者和4 110例SOT患者发生IA的前瞻性调查得出的资料显示 移植患者曲霉菌感染的分类是 HSCT患者病原体主要以56 烟曲霉 18 7 黄曲霉 16 土曲霉 8 黑曲霉为主 共计占98 7 SOT患者病原体分布主要以烟曲霉 黄曲霉 土曲霉三种为主 4 MorganJ etal IncidenceofInvasiveAspergillosisfollowinghematopoieticstemcellandsolidorgantransplantation interimresultsofaprospectivemulticentersurveillanceprogram MedMycol 2005 43 suppl1 S49 S58 Etiologicagents 不同种曲霉所占的比例 AdaptedfromMorganJ etal MedMycol 2005 43 suppl1 S49 S58 内容提要 CAESAR研究 化疗组预防用药当前以三唑类尤其是氟康唑为主 PreventedPatients 827 16 9 ProphylaxisTypePrimaryProphylaxis689 83 3 SecondaryProphylaxis138 16 7 CAESAR研究 预防用药后的突破率 CAESAR chemotherapy 起始治疗 80 以上采取经验治疗的策略 CAESAR研究显示国内抗真菌治疗 经验性治疗策略为主 CAESAR研究化疗组 初始抗真菌药物以三唑类药物为主 起始治疗 治疗方案的改变占总体患者的比例为 CAESAR研究 34 2 IFD方案的调整原因 34 2 2009IDSA指南 侵袭性念珠菌病的预防性抗真菌治疗 ClinicalInfectiousDiseases2009 48 000 000 2008IDSA指南 侵袭性曲菌病的预防性抗真菌治疗 患者对首选抗真菌药不耐受或无法获得首选抗真菌药时选用 ClinicalInfectiousDiseases2009 48 000 000 血液科患者预防性抗真菌治疗比例高 一份关于2个大型儿科AML合作组织 儿童肿瘤机构 COG 和柏林 法兰克福 明斯特组织 BMF 中儿童AML患者的感染管理调研报告 COG中行预防性抗真菌治疗的儿童AML患者占77 BMF中行预防性抗真菌治疗的儿童AML患者占91 3 COG BMF BrJHaematol 2009Oct 147 1 125 8 Epub2009Aug5 血液科患者预防应用唑类比例高 COG BMF COG中行预防性抗真菌感染的儿童AML患者 应用唑类预防占81 5 COG中行预防性抗真菌感染的儿童AML患者 应用唑类预防占71 3 BrJHaematol 2009Oct 147 1 125 8 Epub2009Aug5 一份关于2个大型儿科AML合作组织 儿童肿瘤机构 COG 和柏林 法兰克福 明斯特组织 BMF 中儿童AML患者的感染管理调研报告 预防之后效果如何 IFI预防治疗失败的定义 经唑类预防后突破感染与IFI诊断标准相同 11 802例恶性血液病真菌感染的研究SEIFEM 2004研究 4 PaganoLetal Haematologica2006 91 1068 75 所有患者即使全部经唑类预防后 仍有33 的念珠菌感染 SEIFEM 2004研究 8 58 33 仅供医学药学专业人士阅读 19 8 PaganoLetal Haematologica2006 91 1068 75 11 802例恶性血液病真菌感染的研究SEIFEM 2004研究 其中 57 的念珠菌感染是由非白念珠菌引起的 预防治疗失败之后能否依然选择唑类 IDSA指南 2009 唑类预防使用过的患者 不建议再继续使用唑类 13 ClinInfectDis 2009 48 5 503 35 6 CritCareMed2009 37 1612 8 唑类的使用增加了念珠菌的耐药性 所有念珠菌 白念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 其他念珠菌 菌株比例 菌株数 株 阴性暴露 仅供医学药学专业人士阅读 22 阴性暴露 阴性暴露 阴性暴露 阴性暴露 氟康唑对非白念珠菌耐药率较高 唑类暴露后的耐药率显著增加 法国一项全国多中心 前瞻性 观察研究6 实用抗感染治疗学 唑类拥有相似的作用机制及位点 血药浓度下降靶酶改变靶酶上调旁路途经的发展 唑类药物共同的耐药机制 KanafaniZA ClinInfectDis 2008 46 120 128 氟康唑与伏立康唑的高MIC值均与唑类共同耐药机制密切相关 PanackalAA JClinMicrobiol 2006May 44 5 1740 3 伏立康唑与氟康唑念珠菌MIC值密切相关 Antifungalsusceptibilitysurveyof2 000bloodstreamCandidaisolatesintheUnitedStates Ostrosky ZeichnerLetal AntimicrobAgentsChemother 2003 47 3129 3154 对氟康唑不敏感的念珠菌对伏立康唑的药敏数据 14 PfallerMA JCM2010 8 4 1366 77 全球念珠菌监测体外药敏数据 1997 2007 14 唑类药物交叉耐药比例高 R 耐药SDD 剂量依赖型敏感 R SDD的比例 仅供医学药学专业人士阅读 对曲霉菌唑类交叉耐药同样存在 一份关于一位双边慢性空洞曲霉病患者长期应用伊曲康唑和伏立康唑的病例报道 2004年1月23日药敏报告 IntJAntimicrobAgents 2006Nov 28 5 450 3 小结 应用唑类预防治疗IFI失败后 仍有念珠菌与曲霉菌感染的风险念珠菌与曲霉菌对唑类药物存在交叉耐药应用唑类预防治疗IFI失败后 应考虑无交叉耐药的药物 内容提要 15 ClinMicrobiolInfect 2010 16 9 1343 53 16 科赛斯 说明书 真菌细胞膜磷脂双分子层 麦角甾醇 1 6 葡聚糖 甘露糖蛋白 1 3 葡聚糖 1 3 葡聚糖合成酶 GS 棘白菌素 卡泊芬净抑制葡聚糖合成酶 破坏细胞壁 氮唑类 氟康唑 伏立康唑 伊曲康唑抑制负责麦角固醇合成的CYP 450酶 破坏细胞膜 细胞壁 卡泊芬净安全性好 药物相互作用少15 卡泊芬净直击真菌细胞壁 对人类细胞无影响16 仅供医学药学专业人士阅读 卡泊芬净广谱抗真菌有效覆盖念珠菌属和曲霉菌属16 16 科赛斯 说明书 仅供医学药学专业人士阅读 使用欧洲抗菌药敏试验委员会 DUCAST 检测卡泊芬净对念珠菌属的杀菌效果时 其折点尚未确定 对于曲霉菌属和其它丝状真菌 CLSI或EUCAST方法中尚未确定标准化药敏试验技术或解释折点 IDSA2009卡泊芬净对念珠菌属的敏感性高13 a棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐药不常见 13 ClinInfectDis 2009 48 5 503 35 I 中间敏感 R 耐药 S 敏感 S DD 剂量依赖敏感 近平滑念珠菌感染者 推荐使用氟康唑 B 对于起始接受棘白菌素 如卡泊芬净 治疗 病情得到临床改善 随访培养阴性的患者 可以继续使用棘白菌素 如卡泊芬净 B 仅供医学药学专业人士阅读 科赛斯对唑类耐药真菌依然敏感 一项研究涉及50例光滑念珠菌株对卡泊芬净的敏感性测试 结果 氟康唑耐药菌株对卡泊芬净十分敏感 且卡泊芬净组MIC值明显低于伊曲康唑 酮康唑 伏立康唑3组 JAntimicrobChemother 2006Aug 58 2 458 61 小结 科赛斯广谱抗真菌 全面覆盖念珠菌和曲霉菌 科赛斯对念珠菌敏感性高 科赛斯