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FeNO在慢性咳嗽诊疗中的应用 1 提纲 咳嗽常见 病因复杂 部分慢咳与过敏性炎症相关FeNO评价气道炎症简单易行 安全无创FeNO有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断FeNO有助于慢性咳嗽的诊断性治疗 2 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80 以上 1 邓伟吾 国外医学呼吸系统分册 2005 25 1 70 2 2 PratterMR etal AnnInternalMed 1993 119 977 83 3 SchroederK etal BrMedJ 2002 324 7333 329 31 3 咳嗽的病理生理基础 任慈芳中国实用儿科杂志2004 19 12 717 719 4 慢性咳嗽各种症状和病因重叠使诊断困难 C E G A B 5 慢性咳嗽病因复杂 鉴别诊断困难 EurRespirJ2004 24 481 492 6 Chest 2013Mar 143 3 613 20 慢性咳嗽病因分布 7 痰中嗜酸粒细胞 CVA EB患者痰嗜酸粒细胞水平高于其他慢性咳嗽及正常人群 BirringSSetal AmJReapirCritCareMed 2004 169 15 19 0 3 4 2 0 3 0 0 4 0 8 1 2 1 6 2 0 2 4 2 8 3 2 3 6 4 0 CVA EB 非哮喘性慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽 慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高分布 4 4 正常 0 3 p 0 001 8 提纲 咳嗽常见 病因复杂 部分慢咳与过敏性炎症相关FeNO评价气道炎症简单易行 安全无创FeNO有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断FeNO有助于慢性咳嗽的诊断性治疗 9 气道炎症是多种呼吸道疾病的核心 哮喘 COPD 慢性咳嗽 10 气道炎症类型 A 嗜中性粒细胞型B 嗜酸粒细胞型C 混合细胞型D 寡细胞型 A B 炎症鉴别手段 诱导痰 FeNO 气管镜活检 呼出冷凝液等 SimpsonetalRespirology2006 11 54 61 C D 11 FeNO和嗜酸粒细胞性气道炎症高相关 气道内嗜酸性细胞炎症是FeNO增高的主要原因 BerryMAetal ClinExpAllergy 2005 35 9 1175 1179 12 FeNO升高 症状 肺功能异常 气道高反应阳性 气道炎症标志物出现顺序 13 提纲 咳嗽常见 病因复杂 部分慢咳与过敏性炎症相关FeNO评价气道炎症简单易行 安全无创FeNO有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断FeNO有助于慢性咳嗽的诊断性治疗 14 FeNO和慢性咳嗽疾病的相关性 CVA患者有着相对最高的FeNO水平 而EB患者的FeNO水平则高于其他病因慢性咳嗽患者 15 FeNO在慢性咳嗽诊断中的应用 C 正常对照组 NA 非哮喘的慢性咳嗽 A 哮喘性慢性咳嗽 WA 哮喘对照组 以FeNO 30为界 诊断哮喘性慢咳的敏感性和特异性为75 和87 38例慢性咳嗽患者 8例支气管哮喘患者的FeNO明显高于30例非哮喘患者及对照组 对于慢性咳嗽患者FeNO水平低 诊断哮喘的可能性很低 ChatkinJM etal AmJRespirCritCareMed 1999Jun 159 6 1810 3 16 FeNO ppb 117例慢咳患者 其中哮喘 14例 及EB 14例 FeNO中位水平均显著高于其他病因患者 82例 哮喘及EB患者痰EOS与FeNO均相关 分别r 0 576 r 0 493 均P 0 05 当FeNO的值 31 7ppb的时候 其诊断为非EB的阴性预测值为95 Mi JungOh etal CHEST2008 134 990 995 BA Others 0 604020 43 5 51 4 19 2 NAEBCauses FeNO在慢性咳嗽诊断中的应用 17 FeNO ppb BA Others 0 4020 1008060 CVAEBCauses 93 5 46 7 16 4 21 2 EB与哮喘的鉴别诊断 71例慢性咳嗽 诊断为哮喘30例 CVA18例 EB8例 其他病因15例哮喘和CVA的FeNO水平明显高于EB及其他慢性咳嗽患者 SatoS etal RespirMed 2008Oct 102 10 1452 9 FeNO在慢性咳嗽诊断中的应用 可作为鉴别哮喘 CVA与EB的炎症标志物 尤其是从EB和其它病因中诊断出哮喘性慢咳 BA CVA 18 纳入慢性咳嗽患者116例 其中Eos炎症相关性慢咳患者38例 哮喘33例 EB5例 非Eos炎症相关性慢咳患者78例 GERC ACEI致慢咳等 Eos炎症相关性慢咳患者FeNO水平显著高于非Eos炎症相关性慢咳患者 45 1ppbvs24 8ppb P 0 01 诊断Eos炎症相关性慢咳患者的FeNO临界值为33ppb 敏感性及特异性分别为60 5 84 6 Pacheco etal Respirology 2011 16 6 994 9 FeNO在慢性咳嗽诊断中的应用 19 244慢性咳嗽患者和59例健康对照组入选研究139例 57 激素敏感患者 CRC 105 43 不敏感 NCRC FeNO对慢性咳嗽的诊断价值 FeNO诊断慢性咳嗽的价值 20 CRC组FeNO水平显著高于NCRC组 CRC组FeNO水平与诱导痰EOS成正相关 FeNO对慢性咳嗽的诊断价值 FeNO诊断慢性咳嗽的价值 21 31 5ppb作为判断激素有效性的敏感度特异度分别54 0 和91 4 阳 阴性预测值分别为89 3 60 0 同时具备FeNO 31 5ppb和诱导痰EOS 2 5 NCRC可能性大 FeNO对慢性咳嗽的诊断价值 FeNO诊断慢性咳嗽的价值 22 52例慢性咳嗽患者 分为 组CVA EB UACS GERC 与UACS和GERC相比 CVA EB的支气管NO水平偏高 肺泡NO和鼻NO的水平 四组之间无显著差异 FeNO对慢性咳嗽诊断有一定意义 FeNO诊断慢性咳嗽的价值 23 FeNO诊断慢性咳嗽的价值 1 ChatkinJM etal AmJRespirCritCareMed 1999Jun 159 6 1810 3 2 Mi JungOh etal CHEST2008 134 990 995 3 SatoS etal RespirMed 2008Oct 102 10 1452 94 Pacheco etal Respirology 2011Aug 16 6 994 9 24 慢性咳嗽的病因学诊断流程 中华结核和呼吸杂志2016年5月第39卷第5期ChinJTubercRespirDis May2016 Vol 39 No 5323 354 25 慢性咳嗽FeNO水平提示 FeNO中高水平咳嗽变异性哮喘 CVA 嗜酸细胞性支气管炎 EB FeNO低水平上气道咳嗽综合征 胃食管反流性咳嗽 26 成人慢性咳嗽诊断流程 FeNO判断 激素敏感性咳嗽 27 提纲 咳嗽常见 病因复杂 部分慢咳与过敏性炎症相关FeNO评价气道炎症简单易行 安全无创FeNO有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断FeNO有助于慢性咳嗽的诊断性治疗 28 FeNO显示嗜酸性细胞哮喘对激素反应更佳 Berryetal Thorax 2007 62 12 1043 1049 Noneosinophilicasthma n 11 Week MeanFeNO ppb 0 0 8 8 Placebo P 0 14 Eosinophilicasthma n 12 0 0 8 8 P 0 72 MeanmethacholinePC20 mg mL Placebo Mometasone400 g d 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 0 Week 8 8 P 0 003 Placebo P 0 01 0 0 8 8 Placebo Mometasone400 g d Mometasone400 g d Mometasone400 g d 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 0 5 1 1 5 2 2 5 0 0 5 1 1 5 2 2 5 29 FeNO较比其它指标能更快反应ICS的有效性 FeNO显示在预测激素的反应性一致的优于肺量测定 舒张试验 峰流速变化以及气道激发试验 CourtesyofProf J deJongste NLDweiketal AmJRespirCritCareMed 2011 184 5 602 615 30 FeNO预测慢性咳嗽对ICS的反应性 Hahn P Y etal MayoClinProc 2007 82 11 p 1350 5 对ICS反应的最佳值在38ppb 阳性结果提示激素敏感性咳嗽的可能性大 阴性结果则提示非激素敏感性咳嗽的可能性大 31 FeNO判断慢咳患者对ICS治疗的反应性 Hsu J Y etal JChinMedAssoc 2013 76 1 p 15 9 FeNO 30ppb 32 FeNO中 高水平的慢性咳嗽患者 症状缓解更为明显 中 高FeNO水平的慢性咳嗽患者在经过激素治疗后 有症状患者人数和FeNO水平下降 明显优于低FeNO水平患者症状的缓解 FeNO具有很高的阴性排除率 TaylorJBreathRes2012 低FeNO值的患者 对激素治疗的反应性较低 34 对ICS治疗反应性不太可能 对ICS治疗反应性很有可能 2011美国胸科学会 ATS FeNO临床实践指南 Increasingdefinedas 40 increasefrompreviousstableFeNOlevel Chroniccoughand orwheezeand orshortnessofbreathfor 6weeks Forexample rhinosinusitis bronchiectasis primaryciliarydyskinesia anxiety hyperventilation cardiacdisease GERD orvocalcorddysfunction Dweiketal AmJRespirCritCareMed 2011 184 5 602 615 3 SmithAD CowanJO FilsellS etal Diagnosingasthma Comparisonsbetweenexhalednitricoxidemeasurementsandconventionaltests AmjRespirCritCareMed2004 169 473 84 SmithAD CowanJO BrassettKP etal Exhalednitricoxide Apredicto

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