2002类风湿性关节炎治疗最新指南(另一版本)-美国风湿病学会

美国风湿病学会发布 类风湿性关节炎治疗最新指南 2002 年版 类风湿性关节炎 是一种病因不明的自身免疫性疾病 以对称性 侵蚀性滑膜炎为特征 有些患者还有关节外 受累的表现 的治疗指南和药物治疗监测始于 年 年 美国风湿病学会 遵循循证医学 结合 治疗的进展 对 版的 治疗指南作了更新 版的 治疗指南包括治疗目标 起始评估 疾 病活动评估 药物及非药物治疗 各级医师在 治疗中所承担的责任以及费用考虑等多方面内容 现摘译如下 的治疗目标 的治疗目标 图 治疗示意图 粗线框代表治疗过程的关键点 反应欠佳指 不能耐受 剂量加大至 周仍疗效不满意 或者有药物禁忌证 缓解病情抗风湿药 非类固醇类抗炎药 治疗的最终目标是防止和控制关节破坏 阻止功能丧失及减少疼痛 图 总结了 治疗的途径 治疗开始时要 向病人进行有关疾病的教育 为控制症状 可适当选用非类固醇类抗炎药 关节注射糖皮质激素 并用 或单用小剂量泼尼松 大多数新近诊断为 的病人应该在明确诊断 个月内开始改善病情的抗风湿药物 治疗 常用的 见表 表表 1 1 RARA 病人疾病活动性和关节损伤的基线评估病人疾病活动性和关节损伤的基线评估 患者 疼痛程度 晨僵时间 疲劳时间 功能受限 体检 炎症活动的关节 压痛和肿胀关节数 关节机械性障碍 关节固定 骨摩擦音 关节不稳定 对线不良和 或 畸形 关节外表现 实验室 ESR CRP RF 全血细胞计数 血肌酐 肝酶 AST ALT 白蛋白 尿常规 关节滑液检查 粪便潜血 其他 用标准部卷进行功能状况或生活质量评估 医师对疾病活动的整体评估 患者对疾病活动的整体评估 影像学 受损关节的影像学检查 只在基线时检查以辅助诊断 如果第一次阴性 可在发病后每 个月复查 次 在基线时和用药前评估合并疾病对肝功能的影响 天冬氨酸转氨酶 丙氨酸转氨酶 如有必要 基线时检测 以除外其他疾病 疾病复发时可复查 以除外化脓性关节炎 基线时检测 以监测疾病进展和治疗效果 表 表 治疗 的 的剂量 费用和开始作用的时间治疗 的 的剂量 费用和开始作用的时间 药 物大致起作用时间 月 一般维持剂量药物费用 年 羟基氯喹 200 mg Bid1056 柳氮磺胺吡啶 1000 mg Bid Tid50 763 甲氨蝶呤 7 5 20 mg 周 P O IM 697 1859 来氟米特 周 甚至更早 20 mg Qd 10 mg Qd 2938 几天 周25 mg H 2 次 周 15436 几天 个月3 10 mg 8 周 IV 13940 30287 3 5 mg 4 周 28040 36694 硫唑嘌呤 50 150 mg Qd579 1737 青霉胺 250 750 mg Qd865 2595 口服金制剂 3 mg bid P O 1622 肌注金制剂 25 50 mg 2 4 周 IM 198 米诺环素 100 mg Bid2592 环孢素 2 5 4 mg kg d 4432 8859 金葡菌蛋白 免疫吸附 每周 1 次 12 周 20433 天 次 天 次 天 次 口服 肌肉注射 静脉注射 H 皮下注射 费用仅用于药物间的比较 药价为 定价 剂量以 体重计 耐受不佳时 给予 推荐的负荷量是 天 第 次就医时 周 开始注射 随后在第 周注射 以后每 周注射 次 如果疗效不满意 可由每 周 次改为每 周 次 首次试验剂量 随后负荷剂量 每周 次 直到累积剂量达 首剂 分 次服用 间隔 小时 以后每 周增加 直到出现疗效或最大剂量 因为 作用主要是改善病情 而并非治愈 所以 的治疗将是一个不断反复的过程 患者应该定期 随诊 评估疾病活动情况以及治疗效果 在使用 治疗期间出现病情反复发作 不可接受的疾病活动 如在接 受最大强度的治疗方案 个月后病情仍进行性发展 或关节进行性的破坏 则须考虑对原治疗方案进行调整 如果病情 活动仅限于一个或少数几个关节 局部注射糖皮质激素可能有效 对于病情严重的患者 须尽早全身使用糖皮质激素 或 可在短期内加大剂量 终末期关节破坏导致的难以忍受的关节疼痛或由于关节解剖结构显著改变而导致的功能受限 可行 外科整形手术治疗 经过足疗程单独或联合使用 治疗后病情仍在进展 提示病情顽固 最终治疗目标是达到病情完全缓 解 完全缓解的定义如下 炎症性关节痛消失 并非机械性关节痛 无晨僵 无疲劳 关节检查中未发现滑膜 炎 影像学资料不提示骨关节进行性破坏 血沉 及 反应蛋白 水平正常 如病情不能完全缓 解 则应控制疾病的活动性尽可能地减轻患者的关节疼痛 维持从事日常活动的能力和改善生活质量 缓解疼痛的治疗中 要避免麻醉性止痛药物的依赖 患者的初始评估 患者的初始评估 患者的初始评估应记录疾病活动的症状 功能状态 疾病活动的客观证据 如由触痛及肿胀关节计数评定的滑膜 炎 及 水平 机械性关节损害 如 运动功能丧失 骨摩擦音 关节不固定 关节对线不良以及关节畸形 关节外疾病的表现以及影像学破坏的表现 表 医师和病人对于疾病活动情况的整体评估采用视觉模拟量表对病 人的疼痛 功能或生活质量进行评估 这些参数在疾病的治疗过程中非常有意义 这些基础资料在很大程度上方便了疾病 进展和治疗效果的评估 基础实验室评估 表 包括全血细胞计数 类风湿因子 和 的测定 以 及双手 双足及其它受累关节的影像学基础资料 治疗方案的选择有赖于对预后进行的评估 以下情况提示预后不佳 发病年龄早 高滴度 增高 肿胀关 节数 个 此外 的关节外表现 如类风湿结节 干燥综合征 表层巩膜炎和巩膜炎 间质性肺疾病 心包受累 系统性血管炎 以及 综合征 都提示预后不良 疾病活动性评估 疾病活动性评估 医师应对每一个随诊的 患者进行病情活动性评估 表 炎性关节疾病的症状包括晨僵时间和疲劳时间的延长 关节检查发现活动性滑膜炎提示病情活动 应考虑更换治疗方案 需定期监测 和 水平 检查关节功能状态 以及进行受累关节的影像学检查 关节功能状态的评定可通过问卷的形式进行 如关节炎影响健康程度问卷 和健康状况评估问卷 表表 3 3 RARA 病情活动的评估病情活动的评估 在每次随诊时 评估疾病活动的主观和客观依据 关节疼痛程度 通过视觉模拟量表检测 晨僵时间 疲劳时间 检查时发现关节炎症活动表现 压痛和肿胀关节计数 功能受限 定期评估疾病活动或病情进展 体检发现疾病进展的证据 关节固定 不稳定 对线不良和 或 畸形 或 升高 受累关节的影像学进展 评价治疗效果的其他参数 医师对疾病活动的整体评估 患者对疾病活动的整体评估 标准问卷评估功能状况或生活质量 制定了 的病情改善及临床缓解的标准 这些标准已应用于临床试验的预后评估 但尚未广泛应用于临床 治疗 临床改善 的 标准 要求肿胀及触痛关节计数改善达 且下列 个参数中有 个改 善达 病人的整体评估 医师的整体评估 病人对疼痛程度评估 功能丧失的程度 急性期反应物的水平 这些标 准被扩展用于 及 标准 临床改善评估 也有应用包括 标准在内的其 他标准进行临床评估 最近 影像学的进展 如 评分 也被用于评估预后 的治疗 的治疗 一 的非药物治疗 非药物治疗是指对患者进行健康教育 使患者积极参与制订治疗方案 指导其如何保护关节 如何保持体能 如何进 行适度的关节运动以及增力训练等 二 的药物治疗 治疗 的药物通常包括 和 或 糖皮质激素 使用剂量及作用时间见表 是治疗 的基本药物 这类药物虽具有止痛和抗炎的特性从而可减轻关节疼痛和肿胀 但不能 改变疾病进程或阻止关节破坏 因此不能单独用于 的治疗 通过抑制剂环氧化物酶的异构体 即 和 或 来抑制前列腺素的产生 有资料 表明选择性的 抑制剂同非选择性的 相比 能显著地降低严重胃肠道不良反应的发生率 但其疗效 并不比非选择性的 高 且费用高于传统 同样使用 治疗 患者发生严重并发症的几率是骨关节炎患者的两倍 导致 相关胃十 二指肠溃疡的危险因素有高龄 岁 溃疡史 合并使用类固醇激素或抗凝药 剂量过大 联合使用 多种 或者有严重的潜在疾病 对具有发生严重胃肠不良反应危险因素的患者 在使用 时可考 虑采取以下方法 使用小剂量泼尼松代替 用去乙酰基的水杨酸药物 用高选择性的 抑制剂 或 使用 与胃黏膜保护药的联合制剂 但并不推荐常规应用 受体拮抗剂防止消化不良或 导致的 胃肠疾患 临床试验表明 使用选择性 组病人的胃肠事件显著降低 但有出现心血管事件的危险性 为降低心 血管事件发生的危险 在使用选择性 抑制剂时 应同时加服抗血小板聚集药物如小剂量阿司匹林 所有的 患者都应考虑接受 治疗 任何确诊为 的患者 如果具有进行性的 关节疼痛 明显的晨僵或疲劳 活动性滑膜炎 和 持续高水平 或影像学表现关节损害 不论使用 是否能充分缓解症状 都应在确诊后 个月之内开始 治疗 对于任何存在持续性滑膜炎以及关 节破坏而未治疗的患者 都应即刻开始 治疗以防止和减缓进一步破坏 常用于 的 包括羟基氯喹 柳氮磺胺吡啶 甲氨蝶呤 来氟米特 和 详见表 较少使用的 有硫唑嘌呤 青 霉胺 金盐 美满霉素以及环孢霉素 基于对药物的安全性 方便性以及费用的考虑 许多风湿病医师首 选 和 但对于病情明显活动或提示预后不良的患者 推荐使用 或联合用药 对于使用 有相对禁 忌以及由于疗效不佳 其剂量已达 周 或不能耐受的 患者 推荐使用生物制剂或其他 可单 独或联合使用 育龄妇女使用 时必须采取有效的避孕措施 计划怀孕期间或哺乳时须调整治疗方案 和 研究证实 和 能有效改善症状 尤其对于早期 病情较轻的患者 不能减缓 影像学方面的破坏 但早期使用可显著影响患者的长期预后 通常耐受良好 不需要定期进行实验室监测 但患者 需要定期进行眼科检查以早期发现可逆的视网膜损害 超过 的剂量将增加视网膜的损害 起效时间通 常是 个月 起效比 更快 有时可在开始治疗 个月后即起效 并可减缓 的影像学进展的速度 通常耐 受性良好 但有较多的副作用 包括恶心 腹部不适 偶见白细胞减少 若治疗 个月仍未见效 应考虑换药 许多风湿病专家选择 作为 的 初始治疗 随机临床试验已明确了 治疗 的 有效性 尤其是对那些病情较重的患者 被用作评价新的 疗效的参照标准 有超过 的患者连续 服用 超过 年 这比其他任何 的使用时间都长 患者停用 治疗更多地是因为副作用而非疗效 不佳 服用叶酸或合并使用四氢叶酸治疗可以降低口腔炎 呕吐 腹泻以及脱发等不良反应 而不会明显降低 的疗 效 肝酶升高是 最常见的不良反应 必须监测肝功能 其他少见的不良反应包括肺毒性 潜在的致畸作用等 使用 的相对禁忌证包括已经存在的肝病 肾损伤 严重的肺部疾患以及酗酒 来氟米特 几项随机对照试验表明 来氟米特可以替代 作为单剂治疗的药物 尤其是对那些不能耐受 或使用 疗效不明显的患者 来氟米特控制病情活动及取得影像学改善的效果等同于相应剂量的 如果 全剂量的 疗效不满意 联合使用来氟米特可增强疗效 使用来氟米特和 以上联合使用 和来氟米特 的患者可出现肝酶升高 由于肠肝循环在来氟米特的代谢中起重要作用 故其半衰期很长 如不以消胆胺树脂作为清洗方 案 该药的清除期将长达两年 来氟米特有潜在的致畸作用 故服用来氟米特而又准备怀孕的妇女必须停药并在试图怀孕 之前进行考来烯胺消胆胺清洗 梗阻性胆道疾病 肝病 病毒性肝炎 严重免疫缺陷 妊娠和正在服用利福平 可增加来 氟米特的血清浓度的患者都应禁用来氟米特 环孢素 环孢素单剂治疗有效 其短期疗效类似于 但环孢素的毒副作用限制了它的使用 尤其是高 血压和剂量依赖性的肾功能损害 许多药物能增加环孢素的血清水平从而增加其肾毒性 因此 环孢素主要限于治疗难治 性 四环素类 最近通过随机 双盲 安慰剂对照试验证实米诺环素能改善 的临床指标 且其中一项试验证实其 能改善 的长期预后 并能减轻 阳性组 患者的影像学进展 米诺环素治疗 的确切作用有待于进 一步研究 其他 嘌呤类似物 金制剂等也能控制 病情 但因使用不便 或因毒副作 用而在临床上较少使用 联合治疗 简单使用一种 常不能满意地控制临床症状并阻止病情进展 因此人们越来越多 地选用 联合治疗 对于如何开始联合治疗仍存在争议 一种意见是对病情持续活动而单剂治疗无效的患者采 用连续的 上台阶 方案 另一种意见是疾病早期即开始联合治疗 在病情取得满意控制后开始减药的 下台阶 方案 早期开放试验显示多种 联合治疗的结果前景喜人 但也有报道药物间协同作用无增加而副作用增加以及由于 联合治疗中单一药物的剂量小于其最佳治疗剂量 故联合治疗作用并不优于单独使用一种 环孢素和 联合应用较单用 有效 但长期随诊发现此方案有高血压和肌酐水平升高的副作用 一项随机对 照临床试验显示 和 三联治疗 其疗效显著高于单用 和 与 联用 且副作用并不增 加 最近一项随机对照试验采用 下台阶 方案 比较单用 和 泼尼松三联方案 其中泼尼松大剂 量短期使用 个月内逐渐减量 结果显示 与单用 的患者相比 接受三联治疗方案的患者因药物毒性和无效而退 出的人数较少 疾病活动评分降低 影像学进展缓慢 生物制剂 抗肿瘤坏死因子 治疗 当前 选择性细胞因子阻滞剂一类的基因工程制剂是 治疗方面的重大进展 研究表明临床疗效最好的抗细胞因子 制剂是 的拮抗剂 目前有两种抗 药物在美国上市 可溶性的 融合蛋白 和人鼠嵌合的抗 单克隆抗体 随机 双盲 安慰剂对照试验已证实 和 治疗 患者能达到 和 改善标准 早期 患者和那些病情活动而使用 治疗无效患者对 有效 使用足量 不能控制的进行性活动性的 患者 和 联合使用有效 目前推荐单独使用 或其与 联合治疗 尽管随机临床试验资料未显示两种 拮抗剂会增加严重感染或恶性肿瘤等不良事件的发生率 但这类制剂的 近期和远期安全性仍应继续观察 和 上市后使用情况显示 因这两种药物治 疗而住院和死亡的病例都源于严重感染 因此 对于存在任何感染易感因素 或有结核病史者都应慎用 拮抗剂 存在严重的慢性感染者应避免使用 而所有患者在合并急性感染期间都应停用 拮抗剂 除缺乏远期的安全性资料外 胃肠外给药 药物费用昂贵也是 拮抗剂的不足之处 并非所有的 患者都 对 拮抗剂有效 而且停药后病情会反复 糖皮质激素 糖皮质激素小剂量口服以及局部注射对于缓解 患者的病情活动非常有效 即使病人接受一种或 多种 治疗 活动性 患者的致残性滑膜炎可在停用糖皮质激素后复发 因此许多患者对糖皮质激素有功能 性依赖并须长期服用 新近的研究证据表明小剂量的糖皮质激素能减缓关节破坏的进度 停用后关节破坏加重 因此糖皮 质激素具有缓解病情的潜能 然而 考虑全身使用小剂量糖皮质激素时必须时刻权衡利弊 长期口服小剂量糖皮质激素的 副作用包括骨质疏松 高血压 体重增加 体液潴留 血糖升高 白内障 皮肤脆性增加以及潜在的过早动脉硬化 为长 期控制疾病 糖皮质激素用量应保持在最小有效剂量 对大多数 患者来说 泼尼松用量应 患者具有糖皮质激素治疗以外的易患骨质疏松的危险因素 服用低至 的糖皮质激素仍