尿路感染完整版本.ppt

尿路感染 尿路感染是临床较常见细菌性感染性疾病之一 全球每年的发病率在15千万左右 在感染性疾病中仅次于呼吸道感染而趋居第二 也是经常困扰女性患者的一个严重的问题 如不认真对待 也可造成不良预后 定义 尿路感染 简称尿感 是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症 可有或无临床症状 这里的尿路包含肾脏 输尿管 膀胱 尿道 尿路感染的分类可有以下几种 根据感染的部位分为上尿路感染 即输尿管膀胱入口以上 一般指肾盂肾炎 和下尿路感染 指膀胱炎和尿道炎 根据感染病原菌不同具体可分为细菌性尿感 真菌性尿感等 以细菌性尿感最为常见 故临床上尿感这个术语通常指细菌性尿感 根据有无临床症状又分有症状尿感和无症状尿感 根据有无尿路功能上或解剖上的异常可分为复杂性尿感和非复杂性尿感 复杂性尿感指伴有尿路梗阻 尿流不畅 结石 尿路先天畸形 膀胱输尿管返流等功能上或解剖上的异常 根据病史又分为初发和再发 后者又可分为复发和重新感染 发病机理 一 致病菌 最常见致病菌是G 杆菌 占80 90 其中以大肠杆菌最为常见 其次是变形杆菌 克雷白杆菌 绿脓杆菌等 绿脓杆菌感染多见于尿路器械检查后 G 球菌感染占尿感的5 10 主要是粪链球菌 葡萄球菌 金葡菌感染多见于败血症引起的血行性尿感 真菌 支原体 衣原体 病毒感染较少见 另外还有特殊感染如结核杆菌感染 二 感染途径 大部分尿感为上行感染引起 即细菌由尿道口上行至膀胱 输尿管 肾盂 血行感染较少 占尿感不足3 指细菌由体内感染灶进入血液到达肾脏和其他尿路引起的感染 淋巴道感染指盆腔炎 阑尾炎 结肠炎时致病菌经由局部淋巴管道的回流至肾脏导致尿感 但这一途径尚不明确 三 机体防御能力 正常情况下人体具有防御能力 一般不会发生感染 表现在机体排尿可带走大量细菌 尿路粘膜可分泌IgG IgA等抗体以及吞噬细胞的作用 这些具有杀菌能力 另外正常情况下尿液呈高渗 低pH 不利细菌生长 男性前列腺液还具有抗菌作用 四 但当各种原因使机体的防御机能受损时则易发生尿感 常见易感因素有尿路梗阻 包括器质性梗阻和功能性梗阻 常见结石 肿瘤 狭窄 畸形 神经性膀胱炎等 膀胱输尿管返流以及肾脏发育不全或畸形 尿路器械的使用如导尿 留置导尿管 膀胱镜检查 逆行肾盂造影等 不但将细菌带入膀胱 而且会损伤膀胱粘膜 导致感染发生 一次导尿尿感发生率为1 留置导尿3天以上 尿感发生率超过90 另外尿道口周围存在炎症也易引起尿感 如果病人长期卧床 应用免疫抑制剂 或患爱滋病等情况下 机体抵抗力差极易发生感染性疾病 五 尿感的发生还与细菌的致病力有很大关系 流行病学 尿路感染是临床最常见的细菌感染之一 流行病学调查发现尿感以女性患者多见 其中育龄期已婚女性最常见 其次为老年患者 再者为未婚女性 老年女性尿感多为无症状尿感 男性尿感者较少 要考虑到有无冶游史 前列腺炎症及肥大以及先天尿路畸形的可能 临床表现 Clinicalmanifestations 一 急性膀胱炎 Acutecystitis 占尿感的60 其临床主要表现尿频 尿急 尿痛膀胱刺激征 一般无全身感染症状 除白细胞尿 还可表现为肉眼血尿 一名年轻女性患者蜜月期间突发鲜红色肉眼血尿伴尿频 排尿末疼痛就诊 心情相当紧张害怕 而通过简单的尿常规检测尿白细胞红细胞满视野即可初步确诊 患者起病急 但经过药物治疗2天后 病情恢复较快 肉眼血尿很快消失 急性膀胱炎的致病菌常见为大肠杆菌 另外女性葡萄球菌感染也多见 一部分膀胱炎患者多饮水后可自愈 二 急性肾盂肾炎 Acutepyelonephritis 起病较急 可有局部症状如膀胱刺激征 另多有腰痛和肾区叩痛 也可有全身症状如发热 头痛 血白细胞常升高 这与前者表现不同 一般无高血压 肾功改变 致病菌也以大肠杆菌多见 其次为变形杆菌 克雷白杆菌等 三 不典型尿感 上述为典型尿感的表现 临床不典型尿感也较多见 这需要排除其他疾病 如全身症状为主 尿路局部症状不明显者 需排除上感 伤寒 败血症等 另一部分尿感可表现腹痛 胃肠功能紊乱为主 需进一步排除阑尾炎 胃肠炎 以血尿 发热 腰痛为主的尿感 尚须排除肾结核 还有一部分尿感表现为无症状细菌尿 常在查体时发现 这部分病人以老年人多见 也需给予治疗 辅助检查 一 尿常规检查 检查方法又快又简单 尿感患者常有白细胞尿 又称脓尿 白细胞 5个 HP 当发现白细胞管型 有助于要考虑肾盂肾炎可能 尿红细胞不等 蛋白阴性 甚至3 但在某些泌尿系疾病如间质性肾炎 急性肾小球肾炎 肿瘤 结核等情况下也可出现白细胞尿 另外妇科炎症时尿中也可查到有白细胞 但不能诊断尿感 二 尿细菌学检查 这是诊断尿感的关键手段 尿标本的收集要求较高 可以用清洁中段尿或膀胱穿刺尿进行细菌培养 但后者临床可行性较低 如果中段尿培养菌落数均 105 ml 且为同一菌种 为有意义细菌尿 可确诊为尿感 可靠性达96 菌落数在104 105 ml 则结果可疑 菌落数 104 ml则可能是污染 另外不离心新鲜中段尿涂片镜检检10个视野 平均 1个细菌为阳性 尿沉渣涂片镜检平均每视野 20个细菌为有意义细菌尿 但上述检测方法临床中易出现假阳性和假阴性 还需要进行区分 出现假阳性多可能与中段尿标本收集不合标准 粪便 白带的污染 尿标本室温放置超过1小时接种 接种和检验技术上的错误有关 而假阴性多因为患者近1周有应用抗生素的病史 尿液在膀胱停留时间不足6小时 或过多饮水造成细菌稀释 或有些尿感排菌为间歇性 另外还要考虑L型细菌存在的可能 什么是L型细菌 L型细菌由Lister发现并命名 指致病菌在抗菌药 抗体 补体 溶菌酶存在下 胞膜破裂 仅存原浆 但仍保持生命力 环境好转后可恢复原形而致病 须特殊培养基培养 三 其他实验室检查 急性肾盂肾炎时患者血白细胞 中性粒可升高 血沉增快 偶有尿浓缩功能障碍 治疗后可恢复 而膀胱炎一般无此改变 另外对男性尿感 女性再发性尿感或急性尿感抗菌7 10天无效者还可进行X线检查 包括 腹部X线平片 静脉肾盂造影 逆行肾盂造影等以排除有无梗阻和结石 诊断和鉴别诊断 正规清洁中段尿 要求尿液在膀胱停留4 6小时以上 细菌定量培养 菌落数 105 ml 清洁离心中段尿沉渣白细胞 10个 HP 或有尿感症状 具备上述 者可确诊尿感 如无 再做细菌计数 仍 105 ml 且两次细菌相同可确诊 膀胱穿刺尿培养 细菌阳性 不论菌数多少 可确诊 菌落数经复查均在104 105 ml者 需结合临床表现或做膀胱穿刺尿培养确诊 上下尿路感染鉴别标准是 尿抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎 阴性多为膀胱炎 肾盂肾炎为肾实质感染 机体可产生抗体将病菌包裹 膀胱灭菌后尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎 阴性为膀胱炎 参考临床症状有发热 38 腰痛 肾区叩痛或尿中白细胞管型者多为肾盂肾炎 治疗后症状消失 但又复发者 单剂抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎 治疗后仍留有肾功能损害表现 能排除其他疾病所致 或X光肾盂造影有异常为肾盂肾炎 鉴别诊断 1 尿道综合征 指的是仅有膀胱刺激症 而无脓尿和细菌尿的患者 多见于中年妇女 抗菌素治疗无效 可能病因有尿道局部损伤 刺激 过敏 尿道动力学功能异常逼尿肌与括约肌共济失调 下尿路非感染性疾病 焦虑性神经官能征等 治疗上一般给予安定或中药治疗 2 肾结核 临床可有膀胱刺激征 晨尿结核杆菌培养阳性 尿沉渣查到抗酸杆菌 静脉肾盂造影发现肾结核X线征 另外有肾外结核灶 抗结核治疗有效 3 慢性肾盂肾炎 尿路感染病史在1年以上 经抗菌治疗效果不佳 或经治疗症状消失后 仍有肾小管功能减退 能排除其他原因所致者 X线造影证实有肾盂变形 肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎 治疗 尿路感染的治疗包括一般治疗和抗感染用药 一般治疗指要卧床休息 多饮水 小苏打碱化尿液 减轻膀胱刺激症状 增强抗菌素疗效 在硷性尿中作用强的药物有磺胺类 氨基糖甙类 红霉素 头孢类等抗菌素 而青霉素 金霉素 土霉素 四环素 呋喃妥因在酸性尿中作用强 所以应用后几种抗生素时不用小苏打 抗菌素一般按照以下原则选药 选用对致病菌敏感的药物 抗菌药在尿和肾内的浓度要高 选用对肾损害小 副作用也小的抗菌素 联合用药的指征 单一用药失败 严重感染 混合感染 耐药菌株出现 确定疗程 临床上治疗尿感常用的抗菌药物有磺胺类 复方新诺明等 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 氨基甙类 庆大霉素 丁胺卡那等 喹诺酮类 吡哌酸 氟嗪酸 环丙沙星等 急性膀胱炎 主张单剂抗菌治疗和3天抗菌疗法 不能治愈者继续巩固治疗 不适用于 妊娠妇女 糖尿病患者 机体免疫力下降者 复杂性尿感 上尿路感染 男性尿感 急性肾盂肾炎 轻中度感染者可口服给药 疗程2周左右 重度感染者可肌注或静脉联合用药 热退继续用药3天再改口服至2周 无症状细菌尿是否需治疗有争议 一般认为以下情况需要治疗 妊娠期间发生的尿感 但选药需慎重 曾出现有症状尿感的 学龄前儿童发生尿感需治疗 老年人发生无症状细菌尿 因不能长久清除菌尿 可以不治疗 尿路有复杂情况者出现无症状细菌尿 因不易根治也可以不用药 对于再发尿感 如果是重新感染 指经治疗症状消失 尿菌转阴 停药后1月菌尿又再现 菌种与上次不同 则治疗与初发尿感相同 如果是复发尿感 指经治疗症状消失 尿菌转阴 停药后1月菌尿又再现 菌种与上次相同 首先明确原因 有梗阻要解除梗阻 如用药不够则加大药物剂量或疗程 对反复发作的慢性肾盂肾炎患者原则上应选用药敏佳 而毒副作用小的抗菌药 口服6周 服药3天后复查尿培养 观察细菌尿是否已被控制 若经6周治疗后仍无效 或虽然初次见效而复发频繁 并经过两次积极的药物治疗 仍不见好转者 宜采用长程抑菌疗法 其目的在于抑制细菌的生长繁殖 并防止症状性尿感急性发作 而不要求消灭细菌尿 具体方法是 每晚在临睡前排完小便后 口服1次单剂量的抗菌药 剂量一般是每天剂量的1 3 1 2 抗菌药物可选用复方新诺明 呋喃咀啶等 治疗1周后 复查尿培养 以后每月复查1次 疗程可用1年或更长一些 有人发现 将抗菌药定期交替使用 可预防耐药性 在疗程终止后 如仍频繁发作 则选用更长时间的抑菌治疗 治疗效果评价 一般认为 如疗程完毕后症状消失 尿菌阴性 并于停药后1周和1月复查尿菌仍阴性 可诊断治愈 如疗程完毕后尿菌定量检查仍阳性或治疗后尿菌阴性 但于停药后1周和1月复查时尿菌又阳性 且为同一菌种则治疗失败 并发症 大部分尿感经过上述治疗后病情恢复较理想 但重症