感染性休克护理查房.ppt

第一季度感染性休克护理查房 脊髓损伤康复科 查房内容 护理措施与评价 一般资料 病史汇报 主诉 右侧肢体乏力 言语不能2月余 现病史 患者2017 11 04约7时许无明显诱因下出现右侧肢体乏力 言语不能 伴有头晕 头痛 饮水呛咳 恶心呕吐 当天至外院治疗诊断为 左侧丘脑基底节区脑出血 行双侧侧脑室引流术 术后予降颅压抗感染等治疗 患者反复出现高热 伴有呼吸困难 于11月9日行气管切开呼吸机辅助呼吸 患者于2018 01 11抗感染治疗有所好转予拔出气管套管 1月18日患者自行拔出胃管 因误吸再次出现高热 予抗感染治疗 1月24日开始无发热 为近一步的康复治疗转来我科 既往史 高血压病2年 未规律服降压药 无药物过敏 入院情况 患者精神差 偶有咳嗽咳痰 留置有胃管 鼻饲饮食 二便能示意 右肩关节脱位一横指 右手肿胀 右膝关节僵硬 活动受限 右侧肢体肌张力高 右上肢肌力0级 右下肢肌力3级 ADL完全依赖 骶尾部有一2 2cm 压疮已愈合 初步诊断 脑出血恢复期 肺部感染 型呼衰 支气管扩张 高血压病 右侧肩手综合征 电解质紊乱 左肾结石 压疮 病史汇报 病情演变患者于2月1日中午出现发热 T38 5 BP100 60mmHg 血气结果为 型呼衰 血象明显增高 考虑为肺部感染加重 遵医嘱予下病重通知 行右颈内静脉置管术 记24h出入量 21 30分出现血压下降 BP76 53mmHg HR98次 分 R20次 分 T38 6 CVP1cmHg 血糖7 6mmol L 14h尿量250ml 痰多 不易咳出 考虑为重症肺炎 感染性休克 于抗感染 加强补液 升压等治疗 至23 00病情好转BP95 55mmHg CVP5cmHg 请ICU会诊 患者循环不稳定 有转ICU指证 患者家属不同意转ICU治疗 2月2日患者T37 8 HR90次 分 CVP4cmHg BP122 74mmHg 患者神情 精神差 偶有咳嗽 咳痰 病情仍危重 患者家属签字出院 实验室检查 入院时1月30日 白细胞计数 5 6 10 9 L 中性比 56 5 C反应蛋白 20 4mg L 钾3 30mmol L 血气结果 PaO255mmHg PaCO255mmHg PH7 42mmol L BE9 5mmol LHCO 35 7mmol L 乳酸1 4mmol L2月1日 白细胞计数 14 5 10 9 L 中性比 79 0 C反应蛋白 76 5mg L 血气结果 PaO264mmHg PaCO248mmHg PH7 42mmol L BE9 4mmol LHCO 31 3mmol L 乳酸1 0mmol L2月2日 白细胞计数 15 6 10 9 L 中性比 72 4 C反应蛋白 79 9mg L 血气结果 PaO258 0mmHg PaCO249mmHg PH7 39mmol L BE4 0mmol LHCO 29 7mmol L 乳酸2 2mmol L 治疗措施 入院时1月30日 完善相关检查 监测血压 降血脂营养神经改善脑代谢改善认知等治疗 康复治疗 良肢位摆放 床边运动治疗 针灸 心肺康复 2月1日 1 级护理 下病重通知 持续心电监护 血氧饱和度血压监测 吸氧 监测cvp 记24h出入量 2 抗休克 快速补液 同时运用升压多巴胺 去甲肾上腺素若升压药反应差可考虑用小剂量氢化可的松 3 保持呼吸道通畅4 治疗上给予舒普深 莫西沙星抗炎药物 泮托拉唑钠粉针保护胃黏膜药物 氨溴索注射液化痰治疗 补液实验 快速补液试验 即在30min内输入500 1000ml晶体液或300 500ml胶体液 同时根据患者反应性 血压升高和尿量增加 和耐受性 血管内容量负荷过多 来决定是否再次给予快速补液试验若血压升高 CVP不变 提示血容量不足若血压不变而CVP升高 则提示心功能不全 护理诊断 有出血的危险 气体交换受损 清理呼吸道无效 体温过高 组织灌注不足 首优问题 水电解质紊乱 护理诊断 知识缺乏 睡眠形态改变 舒适的改变 语言沟通障碍 营养失调 中优问题 有皮肤受损的危险 针对此患者护理诊断排序 一 组织灌注不足 护理目标 病人能维持充足的体液容量护理措施 补充血容量是抗休克的关键 1 建立静脉通路 迅速建立1 2条静脉输液通道 迅速补充血容量 维持体液平衡 经中心静脉置管处快速补液 同时监测CVP变化 2 合理补液 先晶后胶 根据病人心肺功能及血压 中心静脉压监测结果等调整补液速度 准确记录输入液体的种类 数量 时间及速度 详细记录24h出入量 为后续治疗提供依据 3 观察病情 动态观察意识状态 生命体征 皮肤黏膜颜色温度 周围静脉及毛细血管充盈情况 尿量及尿相对密度等 实验室检查及血流动力学监测结果的变化 5 患者末梢循环差 血压低 注意保暖 6 注意使用血管活性药的注意事项联合用 小剂量 低浓度 慢速度 防外渗 勤观察 首优护理措施 二 气体交换受损 护理目标 病人微循环改善 呼吸道通畅 呼吸平稳 血气分析结果维持在正常范围护理措施 1 环境与休息 头胸部抬高 以利于呼吸 2 病情观察 观察呼吸状况 判断呼吸困难类型 监测血氧饱和度和动脉血气变化 3 心理护理4 保持呼吸道通畅 及时清理口鼻分泌物 建立人工气道 机械通气 行机械吸痰5 给予吸氧 改善缺氧状况 提高动脉血氧浓度 三 有感染的危险 与疾病本身有关 目标 控制感染源继续蔓延 积极处理原发感染灶护理目标 病人体温逐渐降至正常范围 护理措施 1 降低体温 可选用物理降温或药物降温法 物理降温法可选用局部冰袋降温等 2 抗感染 先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物 再根据药敏实验结果 调整为敏感的窄谱抗生素 3 加强病情观察 观察生命体征 测体温Q4h次 并注意呼吸脉搏和血压的变化 观察有无伴随症状的出现 观察腹部症状和体征的变化 观察治疗效果 准确记录24小时出入量 做好交接班 4 补充营养和水分 禁饮食 可通过肠外营养给予全营养混合液 TNA 或单瓶输注氨基酸或脂肪乳 白蛋白 5 促进患者舒适 充分休息 做好口腔护理和皮肤护理 根本措施 四 水电解质平衡紊乱 护理目标 生化指标正常措施 1 严密监测心率 律 变化 持续心电监护2 遵医嘱监测血电解质及血气变化3 按医嘱补充氯化钾 维持酸碱平衡4 纠正酸碱失衡感染性休克的病人 常有不同程度的酸中毒 应予纠正 轻度酸中毒 在补充血容量后即可缓解 严重酸中毒者 需经静脉输入5 碳酸氢钠200ml 再根据血气分析结果补充用量 五 疼痛 护理目标 患者腹痛逐渐好转护理措施 1 禁饮食和胃肠减压 减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛 2 疼痛明显时遵医嘱给与止痛药 按三阶梯治疗给药 3 做各项操作时动作应轻柔 4 患者意识清醒时对患者进行心理护理 教会减轻疼痛的方法 护理目标 患者未发生相关危险护理措施 1 采取安全防范措施 加床旁护栏 防坠床 输液肢体予以保护 以防针头脱出 用约束带将四肢约束于床旁 对于各种引流管做好妥善固定 引流通畅 观察记录 无菌操作 正确拔管 2 Q2h翻身 避免局部组织长期受压 3 加用气垫床 4 大便后及时清洗臀部 避免长期受刺激 保持臀部清洁干燥 5 加强营养支持 进行肠内外营养 6 翻身避免拖 拉 拽 减少摩擦力和剪切力 六 有受伤和皮肤完整性受损的危险 查房重点 复习感染性休克相关知识 术前相关护理诊断及护理措施 该患者术前病情观察的重点 知识回顾 1 休克 休克的分类2 感染性休克3 感染性休克的常见病因 临床表现及其并发症 知识回顾 知识回顾 定义 休克是指因各种原因 如大出血 创伤 烧伤 感染 过敏 心泵衰竭等 引起的急性血液循环障碍 微循环动脉血灌流量急剧减少 从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程 休克分类 感染性休克 定义 是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍 血流动力学异常 组织灌注不足 细胞缺需缺氧 代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征 临床表现感染的表现 组织灌注不足的表现 我是主要病因哦 休克早期 休克期 休克晚期 实验室检查 影像学检查 血流动力学监测 常见原因 感染性休克 并发症 1 肺部并发症 急性呼吸窘迫综合症 进行性呼吸困难 低氧血症2 肾功能 少尿 无尿 电解质紊乱3 肝功能 黄疸或是肝功能不全 肝性脑病4 胃肠道 粘膜糜烂 溃疡出血消化吸收障碍5 心功能 心肌收缩力下降 心输出量下降 低血压6 凝血系统 血小板进行性下降 凝血时间凝血酶原时间 部分凝